腎病科

陰虛主要是指人體陰液不足，一般以肝腎之陰虧虛為主，因人體陰液不足，不能制約陽氣，從而出現(xiàn)虛火上炎的癥狀，如身體消瘦、五心煩熱、面紅目赤、口燥咽干、盜汗、骨蒸潮熱、失眠等。邢大慶主任第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人山西省中醫(yī)院腎病專家山西中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)傳承教育導(dǎo)師?出診信息：山西省中醫(yī)院腎二科周五全天

更年期女性出現(xiàn)渾然汗出，身體肌肉疼痛，乏力等癥狀與更年期卵巢功能衰退，雌激素水平下降有關(guān)。?早在兩千多年前古人已經(jīng)認識到這一問題，《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》曰：（女子）七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。也就是說女子七七四十九歲左右，生殖之腎精已竭盡，月經(jīng)停止，失去了生育的能力，身體的機能也進入減退的階段。所以在絕經(jīng)前后，女性要注意身體的調(diào)養(yǎng)，才順利過渡正常的生理變化。癥狀明顯的話，可以給與中藥調(diào)理，我在臨床中針對更年期綜合征總結(jié)出3個證型，根據(jù)不同證型分別給與疏肝解郁、滋陰斂汗；補腎疏肝、益氣溫陽；滋補肝腎、養(yǎng)血填精，往往都有很好的療效。

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組一、前言腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增高、大量血漿蛋白自尿中丟失而導(dǎo)致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和水腫為其主要臨床特點，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性3種類型，而原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrofic syndrome，PNS)約占小兒時期Ns總數(shù)的90％…，是兒童常見的腎小球疾病。國外報道兒童NS年發(fā)病率約2—4／10萬，患病率為16／10萬舊…，我國部分省、市醫(yī)院住院患兒統(tǒng)計資料顯示，PNS約占兒科住院泌尿系疾病患兒的21％一31％。自20世紀50年代以來口服糖皮質(zhì)激素(glueocorticosteroid，Gc)一直是PNS公認的一線治療方法。由于85％甚至更多兒童PNS的腎臟病理改變?yōu)槲⑿〔∽儯虼藢c治療敏感，80％一90％的PNS患兒初始激素治療可獲完全緩解，但有76％～93％的患兒復(fù)發(fā)，其中45％一50％為頻復(fù)發(fā)(FD)或激素依賴(SD)。由于長期或反復(fù)使用GC會導(dǎo)致肥胖、生長抑制、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等副作用，臨床常加用或改用免疫抑制劑。然而免疫抑制劑義會帶來更多、更嚴重的副作用。故探索合理和有效的治療方法甚為重要。近十余年來國內(nèi)外就GC和免疫抑制劑進行了大量的臨床應(yīng)用觀察，并進行了循證醫(yī)學(xué)分析。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組為此對有關(guān)PNS診治的文獻進行了收集和分析整理，在2000年11月珠海會議制定的《小兒腎小球疾病臨床分類診斷發(fā)治療》”的基礎(chǔ)上，制定了本循證指南試行稿，以期為我國兒科臨床醫(yī)生提供符合我國國情的、可操作性的中國兒童PNS規(guī)范化診斷和治療的參考。指南并不排除經(jīng)驗治療，且認為治療應(yīng)注意個體化。四、診斷標準1．大量蛋白尿：l周內(nèi)3次尿蛋白定性(+++)～(++++)，或隨機或晨尿尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.O；24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg。2．低蛋白血癥：血漿白蛋白低于25g／L。3．高脂血癥：血漿膽固醇高于5.7 mmol/L。4．不同程度的水腫。以上4項中以1和2為診斷的必要條件。(二)臨床分型1．依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下兩型：(1)單純型NS(simple type NS)：只有上述表現(xiàn)者。(2)腎炎型NS(nephritic type NS)：除以上表現(xiàn)外。尚具有以下4項之1或多項者：(2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC≥10個／高倍鏡視野(HPF)，并證實為腎小球源性血尿者；②反復(fù)或持續(xù)高血壓(學(xué)齡兒童130／90 mm Hg，學(xué)齡前兒童≥120／80 Film Hg；1 mill Hg=0．133 kPa)，并除外使用Gc等原因所致；③腎功能不全。并排除由于血容量不足等所致；④持續(xù)低補體血癥。2．按糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)反應(yīng)可分以下3型：(1)激素敏感型NS(Steroid．sensitive NS，SSNS)：以潑尼松足量[2 mg／(kg·d)或60 mg／(m2·d)]治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者。(2)激素耐藥型Ns(Steroid．resistant Ns，sRNS)：以潑尼松足量治療>4周尿蛋白仍陽性者。(3)激素依賴型NS(Steroid·dependent Ns，SDNS)：指對激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者。(三)Ns復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)1．復(fù)發(fā)(Relaps)：連續(xù)3d，晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為(+++)或(++++)．或24 h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.0。2．頻復(fù)發(fā)(Frequently relaps，F(xiàn)it)：指腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次。(四)NS的轉(zhuǎn)歸判定1．臨床治愈：完全緩解，停止治療>3年無復(fù)發(fā)。2．完全緩解(CR)：血生化及尿檢查完全正常。3．部分緩解(PR)：尿蛋白陽性<(+++)。4．未緩解：尿蛋白≥(+++)。五、SSNS的治療(一)初發(fā)Ns的治療1．激素治療：可分以下兩個階段[A/I]：(1)誘導(dǎo)緩解階段：足量潑尼松(潑尼松龍)60mg／(m2·d)或2mg／(kg·d)(按身高的標準體重計算)，最大劑量80mg／d，先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程6周。(2)鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5 mg/kg或40 mg／m2(最大劑量60 mg／d)，共6周，然后逐漸減量。應(yīng)用激素時注意以下幾方面：(1)初發(fā)NS的激素治療須足量和足夠療程，足量和足夠的療程是初治的關(guān)鍵，可降低發(fā)病后l一2年復(fù)發(fā)率[A／I]。激素的療程超過2個月，每增加1個月療程，在停藥的12～24個月內(nèi)，復(fù)發(fā)的危險度降低ll％，可減少復(fù)發(fā)發(fā)生率7．5％，此效應(yīng)維持至7個月，同時不增加激素副作用。而延長激素治療至1年并不能進一步降低復(fù)發(fā)率，因此不建議激素的療程過長，國外研究建議不超過7個月[B／IIa]，我國2000年11月珠海會議制定的《小兒腎小球疾病臨床分類、診斷及治療》主張9—12個月。(2)激素用量有性別和年齡的差異。初始的大劑量潑尼松對>4歲的男孩更有效，男孩最大劑量可用至80 mg／d[B／I]。(3)對<4歲的初發(fā)患兒，每日潑尼松60mg/m2 應(yīng)用4周，然后改為隔日60mg／m2 再用4周，以后每4周減10mg／m2至停藥，此種長隔日療法比每日 60 mg／m2 6周，然后改為隔日 40mg／m2 6周的方法能減少患兒的復(fù)發(fā)率[B／I]。(4)誘導(dǎo)緩解時采用甲潑尼龍沖擊治療3次后與口服潑尼松治療與口服潑尼松治療相比，經(jīng)1年隨訪觀察，緩解率并無區(qū)別，因此不建議初治時采用甲潑尼龍沖擊治療[B／I]。2．激素加環(huán)孢素治療：不推薦所有初發(fā)患兒采用激素加環(huán)孢索(CsA)的治療方案[潑尼松治療12周(每日60mg/m2 6周，隔日40 mg／m2 6周)，在尿蛋白轉(zhuǎn)陰后3 d加CsA 150mg／(m2-d)治療8周]，僅對部分年齡<7歲、發(fā)病時血清總蛋白<44 g／L的患兒可考慮采用3個月潑尼松加2個月CsA的療法[B／IIa]。(二)非頻復(fù)發(fā)NS的治療1．積極尋找復(fù)發(fā)誘因，積極控制感染，少數(shù)患兒控制感染后可自發(fā)緩解[c／I]。2．激素治療：(1)重新誘導(dǎo)緩解：潑尼松(潑尼松龍)每日60 mg／m2或2 mg／(kg·d)(按身高的標準體系計算)，最大劑量80mg／d，分次或晨頓服，直至尿蛋白連續(xù)轉(zhuǎn)陰3 d后改40 mg／m2或1．5 mg,／(kg·d)隔日晨頓服4周，然后用4周以上的時間逐漸減量¨列[B／I]。(2)在感染時增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上呼吸道感染時改隔日口服激素治療為同劑量每口日服，可降低復(fù)發(fā)率[B／I]。(三)FRNS／SDNS的治療1．激素的使用：(1)拖尾療法：同上誘導(dǎo)緩解后潑尼松每4周減量0．25mg／kg，給予能維持緩解的最小有效激素量(0．5—0．25mg／kg)，隔日口服，連用9一18個月[c／IIa]。(2)在感染時增加激素維持量：患兒在隔日口服潑尼松0.5 mg／kg時出現(xiàn)上呼吸道感染時改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，連用7 d，可降低2年后的復(fù)發(fā)率[B／I]。(3)改善腎上腺皮質(zhì)功能：因腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒復(fù)發(fā)率顯著增高，對這部分患兒可用氫化可的松7.5—15mg/d 口服或促腎上腺皮質(zhì)激素(ActH)靜滴來預(yù)防復(fù)發(fā)障[c/IIa．]。對SONS患兒可予ACTH 0.4U／(kg·d)(總量不超過25 U)靜滴3-5 d，然后激素減量，再用1次ACTH以防復(fù)發(fā)。每次激素減量均按上述處理，直至停激素[c/IIa]。(4)更換激素種類：去氟可特(Deflazacort)與相等劑量的潑尼松比較，能維持約66％的SDNS患兒緩解，而副作用無明顯增加[B／IIa]。2．免疫抑制劑治療：(1)環(huán)磷酰胺(CTX)劑量：2—3 mg／(kg·d)分次口服8周，或8—12 mg／(kg·d)靜脈沖擊療法，每2周連用2 d，總劑量≤200mg／kg，或每月1次靜注，500 mg／(m2-次)，共6次。①口服治療8周，與單獨應(yīng)用激素治療比較，可明顯減少6一12個月時的復(fù)發(fā)率，但無證據(jù)表明進一步延長療程至12周能再減少12—24個月時的腎病復(fù)發(fā)[A／I]。②幾服大劑量CTX 3 mg／(kg·d)聯(lián)合潑尼松治療的效果較小劑量2 ms／(kg·d)聯(lián)合潑尼松的效果好[B／Ⅱa]。③靜脈每月1次沖擊治療，與口服治療相比，兩者有效率無差異，而WBC減少、脫發(fā)、感染等不良反應(yīng)較口服法輕[A／I]。④治療時患兒的年齡大于5.5歲效果較好，緩解率為34％，而<5.5歲患兒的緩解率為9％Ⅲ1[c／II a]。(置)FRNS治療效果好于SDNS，F(xiàn)RNS 2年和5年的緩解率分別為72％和36％，SDNS 2年和5年的緩解率分別為40％和24％[A／I]。(2)環(huán)孢素A(CsA)劑量：3—7 mg／(kg·d)或100—150 mg／(m2·d)，調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80～120 ng／ml，療程1～2年。①CsA治療6個月時的療效和CTX或苯丁酸氮芥(CHL)無差異，但后二者在2年時維持的緩解率明顯高于CsA[A／I]。②CsA用藥時能維持持續(xù)緩解，停藥后即刻或90d內(nèi)90％患兒復(fù)發(fā)，30％的患兒重復(fù)使用時無效[B／Ⅱa]。③每日較小劑量單次服用CsA治療，可增加藥物的峰濃度，對谷濃度無影響，能達到同樣的治療效果，同時可減少不良反應(yīng)，并能增加患兒的依從性[C/IIa]。④聯(lián)合應(yīng)用CsA和小劑量酮康唑(50mg/d)，可提高CsA的血藥濃度，減少CsA用量，不僅能達到同樣的療效，還可減輕腎損害的發(fā)生率，降低治療費用[B／I]。⑤CsA治療時間>36個月、CsA治療時患兒年齡<5歲及大量蛋白尿的持續(xù)時間(>30 d)是CsA腎毒性(CsAN)發(fā)生的獨立危險因素，發(fā)生CsAN的患兒復(fù)發(fā)率明顯高于無CsAN的患兒[c／IIa]。應(yīng)對連續(xù)長時間使用CsA的患兒進行有規(guī)律監(jiān)測，包括對使用2年以上的患兒進行腎活檢明確有無腎毒性的組織學(xué)證據(jù)，如果患兒血肌酐水平較基礎(chǔ)值增高30％，即應(yīng)減少CsA的用量[A／I]。(3)霉酚酸酯(MMF)劑量：20—30mg／(kg·d)或800—1200 mg／m2，分兩次口服(最大劑量1 g，每天2次)，療程12—24個月。①長療程MMF治療可減少激素用量、降低復(fù)發(fā)率，未見有明顯的胃腸道反應(yīng)和血液系統(tǒng)副作用[B／I]。②對CsA抵抗、依賴或CsA治療后頻復(fù)發(fā)患兒，MMF能有效減少潑尼松的用量和CsA的用量[B／I]，可替代CsA作為激素的替代劑Ⅲ1[c／IIa]。③MMF停藥后，68.4％患兒出現(xiàn)頻復(fù)發(fā)或重新激素依賴，需其他藥物治療口。(4)他克莫司(FK506)劑量：0.10～0.15 mg/(kg·d)，維持血藥濃度5一10ug/L，療程12—24個月。①FK506的生物學(xué)效應(yīng)是CsA的10～100倍，不良反應(yīng)較CsA?、趯乐豐DNS治療的效果與CsA效果相似[c／II a]。(5)利妥昔布(rituximab，RTX)劑量：375 mg／(m2·次)，每周1次，用l一4次。對上述治療無反應(yīng)、副作用嚴重的SDNS患兒，RTX能有效地誘導(dǎo)完全緩解，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，能完全清除CDl9細胞6個月或更長，與其他免疫抑制劑合用有更好的療效[B／I]。(6)長春新堿(VCR)劑量：1 mg／m2，每周1次，連用4周，然后1．5 mg／m2，每月1次，連用4個月。能誘導(dǎo)80％SDNS緩解，對部分使用CTX后仍FR的患兒可減少復(fù)發(fā)次數(shù)m1[C／IIa]。(7)其他免疫抑制劑①苯丁酸氮芥(CHL)：CHL可明顯減少6個月、12個月時的復(fù)發(fā)，且與CTX的療效相似，但其致死率、感染率、誘發(fā)腫瘤、驚厥發(fā)生率均高于CTX。其性腺抑制劑量與治療有效劑量十分相近，故目前已很少推薦用于臨床[A／I]。②硫唑嘌呤：與單純激素治療和安慰劑治療相比，硫唑嘌呤治療在6個月時的復(fù)發(fā)率無差別，現(xiàn)已不建議臨床應(yīng)用[A／I]。③咪唑立賓：與安慰劑相比，咪唑立賓治療的復(fù)發(fā)率無差別。現(xiàn)已不建議臨床應(yīng)用[B／I]。3．免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑：一般作為激素輔助治療，適用于常伴感染的FRNS和SDNS。劑量：2．5 mg／kg，隔日服用12—24個月。(1)與單純激素治療相比，加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS復(fù)發(fā)風(fēng)險[A／I]。(2)左旋咪唑治療6個月以上，其降低復(fù)發(fā)效果相當(dāng)于CTX 8—12周的效果，可降低6個月、12個月、24個月復(fù)發(fā)風(fēng)險[B／I]。(3)左旋咪唑在治療期問和治療后均可降低復(fù)發(fā)率，減少激素的用量，在某些患兒可誘導(dǎo)長期的緩解[c／11a]。 綜上所述，經(jīng)過近半個世紀的探索，F(xiàn)RNS和SDNS的治療已取得長足進步。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)分析，CTX、CsA和左旋咪唑等有比較充分的證據(jù)能延長緩解期和減少復(fù)發(fā)，可作為首選的非激素治療藥。長達5年的隨訪顯示，CTX治療的患兒復(fù)發(fā)率較CsA更低，無復(fù)發(fā)時間更長，但使用時需注意患兒的年齡，尤其對青春期應(yīng)予高度的重視。從循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)看MMF、FKS06、RTX等在治療方面也顯示出明顯的效果，但國內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究證據(jù)。因此，對SDNS和FRDS患兒用藥時，應(yīng)考慮免疫抑制劑的不良反應(yīng)、治療的時間和費用、結(jié)合患兒的個體差異和對藥物的耐受情況，由醫(yī)生和患兒(或家屬)共同選擇，同時要避免過度和不恰當(dāng)?shù)氖褂茫员苊馑幬锏臑E用和不良反應(yīng)。