胸外科五病區(qū)（微創(chuàng)外科）

肺部類(lèi)癌是一種具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的惡性腫瘤，約占肺部原發(fā)腫瘤的0.5%~1%，男女發(fā)病沒(méi)有明顯差別，多于40歲左右出現(xiàn)癥狀。局限期患者預(yù)后遠(yuǎn)好于有轉(zhuǎn)移者。類(lèi)癌可發(fā)生于氣管或支氣管，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有咳嗽、痰中帶血、喘鳴及其他氣道阻塞癥狀。25%~60%的患者可無(wú)癥狀，常由胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)。類(lèi)癌綜合征表現(xiàn)為皮膚潮紅、腹瀉、腹痛、哮喘和心瓣膜病變等征象。纖支鏡活檢或穿刺有時(shí)可獲得病理診斷，但非典型類(lèi)癌與小細(xì)胞肺癌鑒別困難，因此很多患者是在手術(shù)后才獲得確診。類(lèi)癌轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺、骨骼、肝臟等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大。手術(shù)切除是治愈類(lèi)癌的唯一手段。纖支鏡摘除腫瘤復(fù)發(fā)率高。局部電灼或激光治療可作為姑息治療手段。放療雖對(duì)80%的患者有效，但難以根治。化療對(duì)有轉(zhuǎn)移的類(lèi)癌可采用，療效有效。本例患者女性，30歲，病史1年余，主訴咳嗽、咳痰、發(fā)熱，間斷抗感染治療效差，受涼、感冒后易復(fù)發(fā)，在當(dāng)?shù)貜?fù)查CT見(jiàn)左肺實(shí)變、支擴(kuò)形成，縱隔左偏，右肺疝入左側(cè)。入院后氣管鏡檢查結(jié)果如下：CT支氣管重建結(jié)果如下：由于氣管鏡下見(jiàn)病灶血供豐富，無(wú)法活檢，經(jīng)完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，行手術(shù)治療，手術(shù)方式為左全肺切除，手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)大出血、副損傷，術(shù)后患者恢復(fù)順利。術(shù)中解剖標(biāo)本如下：術(shù)后病理結(jié)果如下：：

提起結(jié)核病，很多人想起來(lái)的首先是肺結(jié)核，林黛玉、華小栓得的都是肺結(jié)核。但還有一種結(jié)核病，叫結(jié)核性胸膜炎，可能多少人聽(tīng)起來(lái)有些迷糊。下面給大家簡(jiǎn)單介紹一下。結(jié)核病是有結(jié)核桿菌感染引起的疾病，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，全身上下，除了毛發(fā)和指甲，都能得結(jié)核病，由一個(gè)部位得結(jié)核，到多個(gè)部位得結(jié)核，這不叫轉(zhuǎn)移，叫播散。結(jié)核性胸膜炎是一種常見(jiàn)的肺外結(jié)核，僅次于淋巴結(jié)結(jié)核。結(jié)核桿菌感染胸膜引發(fā)炎癥，具體過(guò)程分為兩種，一種是結(jié)核桿菌通過(guò)淋巴液、血液或者胸膜下肺部結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜。另一類(lèi)靠近胸膜的干酪樣結(jié)核灶、縱隔支氣管淋巴結(jié)核、椎旁結(jié)核性膿腫破潰進(jìn)入胸腔，造成大量結(jié)核菌在胸腔內(nèi)生長(zhǎng)，產(chǎn)生稠厚的膿性液，這種情況叫結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎常見(jiàn)于兒童和青少年，分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎癥狀很少或沒(méi)有癥狀，常自愈。臨床中更多見(jiàn)并且需要治療的是滲出性胸膜炎。病變?cè)缙谛啬こ溲?、水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主。炎性反應(yīng)不劇烈時(shí)，不出現(xiàn)漿液性滲出，此時(shí)即干性胸膜炎。當(dāng)炎性反應(yīng)劇烈時(shí)，從毛細(xì)血管滲出的血漿聚集于胸腔，即形成胸腔積液，打了纖維素蛋白沉著于胸膜，胸腔積液吸收過(guò)程中可形成包裹性積液和廣泛的胸膜增厚。臨床上，在起病時(shí)通常有午后低熱、盜汗、乏力、食欲差、倦怠、女性月經(jīng)紊亂等結(jié)核中毒癥狀。干性胸膜炎主要癥狀為劇烈針刺樣胸痛，滲出性胸膜炎起始時(shí)也有胸痛，但隨著胸液將壁層和臟層胸膜分開(kāi)，胸痛減輕，大量積液時(shí)可有胸悶、氣喘癥狀。CT檢查示發(fā)現(xiàn)胸腔積液最敏感的方法，可發(fā)現(xiàn)極少量的胸腔積液，并能夠鑒別胸膜增厚和包裹性積液。典型的結(jié)核性胸膜炎根據(jù)臨床癥狀、胸液檢查不難確診。胸腔積液ADA檢查對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷很有意義，一般認(rèn)為ADA>45U/L可診斷結(jié)核性胸膜炎。但需要與癌性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、風(fēng)濕性疾病引起的胸腔積液相鑒別。任何結(jié)核的治療首先是正規(guī)抗結(jié)核治療，結(jié)核性胸膜炎亦不例外。其次是穿刺引流。穿刺引流不僅可以排出積液緩解癥狀，更能夠?qū)Ψe液進(jìn)行檢查便于診斷，并且及時(shí)排出積液有助于減少胸膜增厚和包裹性積液形成，使肺功能免遭損害。糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)、減少胸膜粘連，但其作用一直受爭(zhēng)議。通過(guò)正規(guī)的治療，結(jié)核性胸膜炎尤其是滲出性結(jié)核性胸膜炎都能得到較好的預(yù)后，病情得到控制、胸腔積液完全吸收；如發(fā)現(xiàn)、治療不及時(shí)，形成胸腔積液、包裹性胸腔積液時(shí)，會(huì)造成胸壁活動(dòng)受限、胸壁塌陷、胸廓畸形、肺受壓膨脹不全、脊柱側(cè)彎，甚至外穿形成胸壁結(jié)核，那么手術(shù)將是難以避免的。手術(shù)的重點(diǎn)是剝除增厚的胸膜纖維板，從而解除其對(duì)胸壁的束縛和對(duì)肺的壓迫，解救肺功能，如病程過(guò)長(zhǎng)，剝除胸膜纖維板后肺膨脹不全，則需進(jìn)一步切除肋骨使胸廓塌陷以消滅殘腔。

多汗癥對(duì)患者的生活質(zhì)量有著顯著的負(fù)面影響并損害社會(huì)和工作能力，其外科治療方式主要是胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是一種破壞部分交感神經(jīng)干來(lái)達(dá)到治療目的，其適用于治療多汗癥，包括手汗癥或腋窩多汗癥，頭面部多汗，顏面潮紅以及社交恐懼癥。交感神經(jīng)鏈生理學(xué)： 交感神經(jīng)鏈?zhǔn)且皇鋵?duì)神經(jīng)，分為頸、胸、腰三部分，是自主神經(jīng)，支配肢體的自主機(jī)能，如呼吸、出汗及血壓調(diào)節(jié)。離端交感神經(jīng)后最常受累部位于上胸部，而該部分交感神經(jīng)鏈在底1-5胸椎之間。 第1交感神經(jīng)節(jié)（T1）主要支配顏面和手部出汗、散熱，部分T1與頸下神經(jīng)合并成為星狀神經(jīng)節(jié)，主要支配瞳孔反射及眼瞼，如果損傷該部位神經(jīng)節(jié)，可出現(xiàn)霍納征（瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無(wú)汗）。 第2交感神經(jīng)節(jié)（T2）支配顏面部、頭皮、肩部、乳房以上胸部和雙手的汗腺，以及面部潮紅。 T3支配部分顏面部、雙手、腋窩、肩部、乳房以上胸部出汗。 T4分布于雙手及腋窩。需注意的是交感神經(jīng)對(duì)顏面、雙手及腋窩的多重支配。手掌多汗癥的治療： 手掌和足底過(guò)多出汗必然極大的影響個(gè)人生活質(zhì)量和工作。經(jīng)典的交感神經(jīng)切斷術(shù)主要涉及受損破壞T2和（或）T3神經(jīng)節(jié)，電灼和（或）鉗夾這些部位可以達(dá)到很高的滿(mǎn)意率，其并發(fā)癥主要包括：多汗癥復(fù)發(fā)，味覺(jué)出汗綜合征和代償性出汗，偶見(jiàn)霍納征（Horner）、神經(jīng)痛或氣胸。 所有交感神經(jīng)切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥中，代償性出汗是導(dǎo)致患者不滿(mǎn)意的最常見(jiàn)原因。關(guān)于交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的合適部位已經(jīng)有很多爭(zhēng)議，最初推薦T2或T2-3作為交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手掌多汗癥的合適部位。但是越來(lái)越多的正覺(jué)表面低位的交感神經(jīng)兩切斷術(shù)治療手掌多汗較少導(dǎo)致代償性出汗，可以使患者更滿(mǎn)意?，F(xiàn)在更多學(xué)者推薦T3或T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)用于治療手掌多汗癥，T4不但較少導(dǎo)致無(wú)汗而且較少出現(xiàn)代償性出汗。 對(duì)于選擇T4水平交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)其生理學(xué)原理主要是與自主神經(jīng)的負(fù)反饋機(jī)制有關(guān)。在神經(jīng)反射中，首先下丘腦被刺激激發(fā)，通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)傳送信號(hào)到汗腺，汗腺分泌汗液后發(fā)出負(fù)反饋信號(hào)通過(guò)交感干被傳送至下丘腦，中斷下丘腦發(fā)出信號(hào)。如果T2水平被切斷，負(fù)反饋信號(hào)無(wú)法到達(dá)下丘腦，會(huì)導(dǎo)致未中斷下丘腦到達(dá)汗腺的正信號(hào)占據(jù)優(yōu)勢(shì)，從而導(dǎo)致發(fā)生更為嚴(yán)重的代償性出汗。如果切斷T4，來(lái)自T2和T3的負(fù)信號(hào)會(huì)被保留，在下丘腦中產(chǎn)生負(fù)信號(hào)，從而導(dǎo)致較低強(qiáng)度的正信號(hào)到達(dá)汗腺，導(dǎo)致較輕程度的代償性出汗。顱面部多汗 交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療顱面部多汗有效性的證據(jù)較少，相比于手掌和腋窩多汗癥，患者術(shù)后有著較高的不滿(mǎn)意率。治療顱面部的交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)主要是選擇T2水平，T2和T1神經(jīng)節(jié)相距較近且存在關(guān)聯(lián)，容易引起代償性出汗及霍納征等并發(fā)癥。對(duì)于顱面部多汗，鉗夾代替切斷交感神經(jīng)鏈因?yàn)槠淇赡嫘钥赡苁歉玫慕鉀Q方案。 腋窩性多汗多推薦T4和T5水平的交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，但有相當(dāng)部分的失敗率，另外可選擇去除腋窩汗腺，但創(chuàng)傷相對(duì)較大，通?？墒紫葒L試交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。 最后，還是強(qiáng)烈推薦T3或T4交感神經(jīng)切除術(shù)治療手掌多汗癥，頭面部多汗可選擇T2交感神經(jīng)鏈鉗夾，腋窩多汗可嘗試T4或T5交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。