腎內科

健康人有兩顆腎臟，每個腎臟中有100萬個腎單位。腎單位的作用是產(chǎn)生尿液，代謝廢物溶解在尿液中排出體外。當任何原因導致腎單位不斷丟失時，腎功能就逐漸下降。 慢性腎病不斷進展的原因可歸結為兩種，一種可以總結為導致慢性腎病的原因還沒有去除，還在持續(xù)作用于腎臟；另一種是腎臟本身的工作單位在自發(fā)的丟失。 當有損害因素作用于腎臟時，會導致腎單位不斷丟失。舉幾個經(jīng)常遇到的例子： （1）高血壓：動脈血流入腎臟，腎臟才能發(fā)揮濾過和排泄代謝廢物的作用。血壓太低時，流入腎臟的血液不夠多，稱為腎臟灌注不足，腎臟濾過和排泄代謝廢物的作用就不能充分發(fā)揮，會導致代謝廢物在體內堆積；而血壓太高時，腎臟灌注壓力太高，稱為腎臟高灌注，導致腎單位損傷，久之腎單位會不斷丟失。高血壓可以引起腎臟病，腎臟病也可以引起高血壓，高血壓和腎臟病兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。因此，慢性腎病患者控制血壓十分重要。 （2）高血糖：腎臟病合并糖尿病，不論這個腎臟病是糖尿病引起來的還是其他原因引起的，如果控制不良和血糖升高，會增加腎臟的濾過負擔，久之導致腎單位逐漸丟失。所以控制血糖在合適范圍十分重要。 （3）蛋白尿：蛋白尿本身即是腎臟損傷的標志，也是導致腎臟損傷的物質。要盡量采取辦法，使尿蛋白盡量降低。但是，受當前醫(yī)療技術的限制，慢性腎病患者尿蛋白很難消退，那種尋求治愈慢性腎病的努力是徒勞無功的。慢性腎病患者也不應相信一些不科學的宣傳。 （4）藥物：大多數(shù)藥物是經(jīng)腎臟排泄的，因此，只要吃藥或者輸液，就會加重腎臟負擔。經(jīng)常有人宣稱他們正在服用保腎的保健藥物，這實際上是不可取的。有的保健藥甚至可直接損傷腎臟，導致急性腎衰竭，或在數(shù)年后才出現(xiàn)腎衰竭表現(xiàn)。例如前些年使用很多的含有馬兜鈴酸成份的龍膽瀉肝丸，服用后并不馬上出現(xiàn)腎功能下降，很多患者是在停藥數(shù)年甚至10幾年后才逐漸出現(xiàn)腎衰竭。另一個引起慢性腎病的藥物是止痛藥，因疼痛癥狀而長期使用止痛藥可出現(xiàn)慢性腎病。所以，腎病患者要盡量減少使用的藥物的種類和數(shù)量，只使用必要的藥物。 （5）感染：當發(fā)生任何感染時，包括上呼吸道感染、肺炎，雖然這些感染并沒有發(fā)生在腎臟，但這些感染會導致系統(tǒng)性的炎癥狀況，炎癥因子可作用于腎臟加重本來已經(jīng)損傷的腎臟，導致腎單位丟失；也可能因為感染時用的藥物導致腎臟損傷；或者感染導致免疫機制紊亂，加重原有的自身免疫性疾病而損傷腎臟。 （6）劇烈運動：劇烈運動產(chǎn)生大量代謝廢物，加重腎臟負擔。所以，慢性腎病患者要避免劇烈運動。這并不是說慢性腎病患者不需要運動，而是要適度。 正常情況下，并不是全部腎單位都已經(jīng)充分發(fā)揮了其排泄代謝廢物的作用，只要保證代謝廢物能充分排泄就行了。健康青年的腎臟大小跟其拳頭大小相當，隨著年齡增長，受多種因素影響，腎單位會不斷減少，腎臟體積也會逐漸變小。 慢性腎病患者腎單位減少和腎臟萎縮速度比普通人快。這一方面是因為導致腎臟病的因素沒有控制住，還在損傷腎臟；另一方面，即使慢性腎病患者已經(jīng)充分控制了上面提到的導致腎臟腎單位丟失的因素，其腎單位丟失的速度也要比普通人快。這是因為慢性腎病患者的腎單位變少了，每一個腎單位都得努力工作才能保證代謝廢物的充分排泄，久之腎單位就“累壞了”；隨著腎單位的不斷丟失，總有一天即使全部腎單位都滿負荷工作也不能充分排出代謝廢物，血里面的代謝廢物就超出了正常范圍，稱為氮質血癥；如果腎單位進一步丟失，氮質血癥就變得越來越嚴重，最后到達尿毒癥，不得不開始透析治療。 所以，要延緩腎病進展速度，根本是要減慢腎單位丟失的速度。要減慢腎單位丟失速度，就要治療前面提到的導致腎單位丟失的因素。患者慢性腎病患者還要配合飲食治療，目的是降低因為不合理飲食帶來的腎臟負擔，原則是在保證營養(yǎng)全面且夠用的基礎上盡量減少食物攝入量。關于如何通過飲食控制來延緩腎病進展，患者需要與醫(yī)師交流。

一、過敏性紫癜都會造成腎臟損害嗎？ 1. 過敏性紫癜為什么會損害腎臟，患者有多大幾率出現(xiàn)腎炎？ 答：過敏性紫癜是一種小血管炎，主要有四個器官受累，分別是皮膚、關節(jié)、胃腸道和腎臟。大概有一半左右的過敏性紫癜或多或少會有腎臟受累。累及腎臟的過敏性紫癲屬于病情較為嚴重者，需要腎臟科醫(yī)生診斷和治療。特別需要注意的是：一旦確診為過敏性紫癜，一定要檢查是否有腎臟受累。 2. 出現(xiàn)過敏性紫癜后多久會出現(xiàn)紫癜性腎炎？ 答：通常是同時出現(xiàn)和發(fā)現(xiàn)的，也可以晚于皮膚紫癜后數(shù)天，甚至數(shù)年。因此，一旦確診為過敏性紫癜，不但急性發(fā)作時要檢查是否有腎臟受累，以后皮膚紫癜消失后最好每隔1-2年復查一次尿液檢查。以確定是否出現(xiàn)紫癜性腎炎。 3. 治療過敏性紫癜的藥物會損害腎臟嗎？ 答：通常不會。 4. 出現(xiàn)腎臟損害會有哪些癥狀？血壓會升到多少，有肉眼血尿嗎？ 答：主要癥狀蛋白尿、血尿（隱血）、高血壓，嚴重者可出現(xiàn)肉眼血尿（尿血）、血肌酐升高，甚至少尿、急性腎衰。 5. 紫癜性腎炎會造成腎臟永久性損害嗎，會導致尿毒癥嗎，會危及生命嗎？ 答：大多數(shù)兒童紫癜性腎炎往往可以痊愈，然而大多數(shù)成年人紫癜性腎炎往往會造成腎臟永久性損害，約20%左右的患者將來可能出現(xiàn)尿毒癥。由于透析技術的進步，一般不會危及生命，但如果治療中出現(xiàn)嚴重的副作用，則可能危及生命。 6. 紫癜性腎炎能否完全治愈？ 答： 大多數(shù)兒童紫癜性腎炎往往可以痊愈，但大多數(shù)成年人紫癜性腎炎會發(fā)展為慢性腎小球腎炎，目前的藥物能夠控制大部分患者的病情進展，但不能痊愈。 二、紫癜性腎炎需根據(jù)疾病分期制定治療方案 1. 評估紫癜性腎炎嚴重程度必須做腎穿刺嗎？不適于做腎穿刺的患者能否僅通過化驗檢查制定治療方案？ 答：中等以上嚴重的紫癜性腎炎需要腎臟穿刺。通常的標準是：尿蛋白大于1g，或者出現(xiàn)高血壓、血肌酐升高、肉眼血尿等。 不適于做腎穿刺的患者也可以僅根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇治療方案。 2. 紫癜腎患者單純出現(xiàn)鏡下血尿（孤立性血尿），為什么僅需針對過敏性紫癜治療？不吃藥是否腎炎會進一步發(fā)展？ 答：單純出現(xiàn)鏡下血尿（孤立性血尿）通常腎炎輕微，無需特殊的藥物治療。當然腎炎有可能會進一步發(fā)展，所以需要定期復查，以便及時發(fā)現(xiàn)后再治療。 3. 哪些患者應使用降壓藥治療，藥物有什么作用，血壓正常的患者吃藥后是否會出現(xiàn)低血壓？ 答：無論是否有高血壓，紫癜性腎炎患者我們一般都會給病人使用“沙坦”或者“普利”類的藥物，其目的有兩個。第一，降低尿蛋白，保護腎臟功能；第二對有高血壓的病人，降低血壓。即便沒有高血壓患者，往往也會要求服用這類藥物，除非服藥后血壓太低（持續(xù)低于100/60mmHg）。 4. 哪些患者應使用激素治療，何時需要激素合并免疫抑制劑治療？多久可以控制病情發(fā)展？ 答：嚴重的紫癜性腎炎、在急性期需要使用激素治療。通常至少需要半年才能控制病情發(fā)展。 5. 患者是否容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、骨質疏松的癥狀？ 答：服用激素后可能會出現(xiàn)骨質疏松，因此需要補充鈣質。一般不會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。 6. 什么是沖擊治療，哪些患者需要做沖擊治療？ 答：沖擊治療是指大劑量靜脈激素沖擊治療。針對的是最嚴重的那部分紫癜性腎炎的患者。比如出現(xiàn)肉眼血尿、少尿、急性腎功能不全，腎臟穿刺見大量新鮮的新月體。 7. 沖擊治療有哪些副作用，如何緩解？ 答：主要副作用是感染。 8. 哪些患者需要做血漿置換？是否一旦發(fā)現(xiàn)疾病指標穩(wěn)定，即可中斷療程？ 答：一般不做血漿置換。 9. 患者應當多久復診一次，復診做哪些檢查？ 答：應當1-6個月復診一次。嚴重者、或者改變治療方案這1-2個月復診一次，病情穩(wěn)定這4-6個月復診一次。病情長期穩(wěn)定這6-12個月復診一次。復診的檢查我們醫(yī)院會開給你，下次直接帶來即可。 10. 用藥多長時間可以看到治療效果？ 答：一般6個月左右。

糖尿病腎病的診斷與分期糖尿病腎病的診斷標準(1)有確切的糖尿病史。(2)尿白蛋白排泄率(UAER)：3個月內連續(xù)尿檢查三次UAER介于20～200g/min(28.8～288mg/24h)，且可排除其他引起UAER增加原因者，可診斷為早期糖尿病腎病。河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科華瓊(3)持續(xù)性蛋白尿：尿蛋白>0.5g/24h連續(xù)2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可診斷為臨床期糖尿病腎病。 臨床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高，或出現(xiàn)水腫、高血壓、腎功能損害，或伴有糖尿病視網(wǎng)膜病，都應考慮到糖尿病腎病。同時應注意排除泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。糖尿病腎病的分期I期：腎小球濾過率增高，腎體積增大，尿無白蛋白，無病理組織學損害。腎血流量、腎小球毛細血管灌注及內壓均增高，其初期改變?yōu)榭赡嫘裕蚱冢赫０椎鞍啄蚱凇Ｄ虬椎鞍着判孤?UAER)正常，GBM增厚，系膜基質增加，GFR多高于正常。Ⅲ期：早期糖尿病腎病。尿白蛋白排泄率(UAER)持續(xù)在20～200g/min或30～300mg/24h。GBM增厚，系膜基質增加明顯，出現(xiàn)腎小球結節(jié)型和彌漫型病變及小動脈玻璃樣變，腎小球荒廢開始出現(xiàn)。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。UAER持續(xù)200g/min或尿蛋白>0.5g/24h，血壓增高，水腫出現(xiàn)。腎小球荒廢明顯，GFR開始下降。V期：終末期腎功能衰竭（尿毒癥）。GFR<10ml/min。腎小球廣泛荒廢，血肌酐、尿素氮增高，伴嚴重高血壓、低蛋白血癥和水腫等。