疝和腹壁外科

想要搞清楚造口疝是什么，我們得先說(shuō)說(shuō)造口。因?yàn)楦鞣N原因需要將腸管提出來(lái)，用手術(shù)的方法使腸腔與腹壁相通以保證腸道的正常排泄，這樣的手術(shù)技術(shù)就叫作腸造口術(shù)，或者用更通俗易懂的解釋?zhuān)褪亲屇c子改道。臨床上最常見(jiàn)的需要做腸造口的疾病，一個(gè)是不幸罹患直腸癌，腫瘤距離肛門(mén)過(guò)近無(wú)法保肛的，需要做結(jié)腸造口，這種造口通常位于左下腹；還有一種是膀胱癌無(wú)法經(jīng)膀胱鏡電切，需要將膀胱全部切除，把輸尿管接到部分回腸上，使用回腸代替膀胱，再做腹壁造口，這種造口通常在右下腹。而我們臨床上最多見(jiàn)需要解決造口疝問(wèn)題的，也是這兩類(lèi)永久性造口的病人。腸造口術(shù)的做法是將造口周?chē)贡诩∪?腱膜層與腸管漿肌層縫合，組織愈合后會(huì)形成一圈環(huán)形的線性瘢痕。造口周?chē)系鸟：劢M織所承受的力主要是腹腔壓力和腹壁向外的擴(kuò)張力，肌肉筋膜為腹壁張力的主要維持力量，異常的組織嵌入將會(huì)影響肌肉筋膜的連續(xù)性，因此切口早期愈合不良，腹膜化組織長(zhǎng)入切口使肌肉筋膜薄弱或連續(xù)性中斷，進(jìn)而形成造口旁疝[1,2]。各類(lèi)文獻(xiàn)報(bào)道的造口疝發(fā)生率差異極大，以我們剛剛說(shuō)過(guò)的兩種最常見(jiàn)的造口疝舉例，末端結(jié)腸造口術(shù)后造口旁疝發(fā)生率為4%～48.1%，回腸末端造口術(shù)后造口旁疝發(fā)生率為1.8～28.3%。造口疝多在造口術(shù)后的前幾年發(fā)生，但是發(fā)生造口疝的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)延續(xù)到造術(shù)后20年[3,4]，造口疝發(fā)生率如此之高，以至于有學(xué)者認(rèn)為，隨著時(shí)間的推移，腸造口術(shù)后患者罹患造口疝是不可避免的。

記得我從98年進(jìn)入醫(yī)院開(kāi)始臨床實(shí)習(xí)的二十年里，腹股溝疝的手術(shù)后都是要在醫(yī)院住上一周左右才出院，那時(shí)候患者術(shù)后一天多才能下地、兩天左右排氣了才能吃飯、傷口一周才拆線，而現(xiàn)在，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、材料學(xué)的進(jìn)展、快速康復(fù)理念的推廣，腹股溝疝手術(shù)也在近幾年發(fā)展到術(shù)后兩三天、甚至當(dāng)天就出院，也就是成為了日間手術(shù)。日間手術(shù)明顯縮短了患者的住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，同時(shí)還能降低住院期間交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且患者回到家里，在熟悉舒適的環(huán)境中、在家人的陪伴下養(yǎng)病能更好地緩解焦慮情緒，減小對(duì)正常生活的影響，加速康復(fù)。我們醫(yī)院開(kāi)展的腹股溝疝日間手術(shù)的方式主要包括：兒童全麻腹腔鏡下腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)；成人全麻腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，傷口感染率低，修補(bǔ)面積大、復(fù)發(fā)率低，能發(fā)現(xiàn)同側(cè)及對(duì)側(cè)的隱性疝并可同期治療，目前已成為成人腹股溝疝的首選治療方案；成人局麻開(kāi)放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，主要適應(yīng)癥是：高齡、有心肺及其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥等不能耐受全麻手術(shù)的患者；中下腹部及盆腔復(fù)雜手術(shù)史預(yù)計(jì)腹盆腔粘連嚴(yán)重的患者。因?yàn)榭s短了住院時(shí)間，患者的術(shù)前檢查都需要提前在門(mén)診完成，檢查內(nèi)容包括，1：基本化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、凝血分析、生化全項(xiàng)、感染篩查、心電圖、胸片等，這些項(xiàng)目最好應(yīng)在術(shù)前2周內(nèi)完成，距離手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)一個(gè)月；2：專(zhuān)科檢查，即近期的腹股溝彩超或CT。3：特殊檢查——對(duì)于擬行腹腔鏡手術(shù)的高齡或有心、肺合并癥的患者，需進(jìn)一步選擇性檢查超聲心動(dòng)圖、下肢血管彩超、肺功能等，用以評(píng)估患者心、肺功能儲(chǔ)備。?手術(shù)后全麻患者需要平臥觀察4-6h，局麻患者觀察1-2h，病情平穩(wěn)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估合格者可出院；評(píng)估異常者或術(shù)中有特殊情況者，繼續(xù)留院觀察，評(píng)估結(jié)果轉(zhuǎn)為正常者可出院。具體的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括：1.生命體征（心率、血壓、血氧、體溫）平穩(wěn)；2.沒(méi)有需要進(jìn)一步處理的術(shù)后并發(fā)癥（如惡心、嘔吐、嚴(yán)重頭暈等麻醉反應(yīng)）；3.飲水后無(wú)不適；4.能順利排尿或?qū)蚝髱Ч艹鲈海?.意識(shí)清楚，能自己下地行走，能自理。最后還要強(qiáng)調(diào)：為了安全，患者離院一定要有成人護(hù)送與照料。?出院后的恢復(fù)期也是非常重要的，需要注意以下幾點(diǎn)：首先是術(shù)后不要獨(dú)居，身邊要有家人陪伴，尤其是術(shù)后前三天，居住地距離醫(yī)院不可太遠(yuǎn)，一旦術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥家屬可及時(shí)送醫(yī)；其次是適當(dāng)休息，適當(dāng)活動(dòng)：過(guò)早、過(guò)多活動(dòng)引起創(chuàng)面滲血、滲液增多、增加補(bǔ)片移位的風(fēng)險(xiǎn)，而完全不動(dòng)不利于腸道功能的恢復(fù)、排氣時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)腹脹、便秘甚至腸梗阻，為了平衡兩者間的矛盾，我們建議患者術(shù)后穿緊身彈力內(nèi)褲（注意不是一般的游泳褲）或?qū)ｉT(mén)的內(nèi)褲式疝氣固定帶（注意不是一般的疝氣帶）兩周；再者，要正常飲食，吃一些好消化吸收、有營(yíng)養(yǎng)的食物和新鮮的蔬菜水果，有利于傷口愈合還能保持大便通暢，如果傷口疼痛可以適當(dāng)口服止痛藥物，改善疼痛帶來(lái)的焦慮；最后要避免腹腔壓力增高，不僅是術(shù)后前幾天，以后也要長(zhǎng)期注意，這樣能減少術(shù)后補(bǔ)片移位的風(fēng)險(xiǎn)，降低疝的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，具體怎么做呢？一方面是避免用力排便、劇烈咳嗽、頻繁打噴嚏或其他引起腹腔壓力增高的情況，另一方面在出現(xiàn)這些情況時(shí)用雙手按壓住腹股溝區(qū)保護(hù)局部腹壁。最后提醒大家要按時(shí)復(fù)診，出現(xiàn)情況及時(shí)跟醫(yī)生溝通：正常情況第一次復(fù)診是在術(shù)后一周時(shí)，如果一周內(nèi)有問(wèn)題可以先通過(guò)我們醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診和醫(yī)生咨詢(xún)、溝通，大多數(shù)情況是不需要來(lái)醫(yī)院處理的，如果醫(yī)生判斷需要來(lái)面診的則會(huì)建議您提前來(lái)門(mén)診或急診就診，緊急情況您也可以直接來(lái)我院急診就診，急診醫(yī)生會(huì)聯(lián)系我科醫(yī)生進(jìn)行處理；術(shù)后一周的專(zhuān)科或?qū)＜议T(mén)診復(fù)診時(shí)，醫(yī)生會(huì)檢查患者傷口愈合情況、術(shù)區(qū)有無(wú)積液、陰囊有無(wú)異常，并對(duì)患者生活及康復(fù)注意事項(xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)，并安排下一次的檢查或治療；術(shù)后一個(gè)月復(fù)診時(shí)醫(yī)生會(huì)了解患者的恢復(fù)情況，是否能夠正常生活、工作，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行輕體力的勞動(dòng)及運(yùn)動(dòng)，同時(shí)復(fù)查彩超檢查術(shù)區(qū)有無(wú)積液及其他異常回聲；術(shù)后3個(gè)月門(mén)診復(fù)診時(shí)醫(yī)生會(huì)了解患者是否還有與手術(shù)相關(guān)的不適癥狀，進(jìn)行勞動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后有無(wú)異常情況以及以后的注意事項(xiàng)，同時(shí)復(fù)查彩超檢查術(shù)區(qū)積液吸收情況及有無(wú)疝復(fù)發(fā)；術(shù)后半年及一年復(fù)查彩超檢查有無(wú)疝復(fù)發(fā)。