胸外科

建議根據(jù)病人的實(shí)際情況來決定。也就是根據(jù)腫瘤類型、病理分期、身體狀況、治療方案、以及經(jīng)濟(jì)狀況來決定。通俗點(diǎn)解釋：便宜點(diǎn)的套餐，也就是所說的小panel。往往它檢測的基因突變靶點(diǎn)比較少，包含幾個(gè)或者幾十個(gè)的肺癌驅(qū)動基因檢測。主要是針對常見的那幾種基因突變來進(jìn)行檢測。比較貴的套餐，就是所說的大panel。往往包含幾百個(gè)基因檢測。檢查的范圍更廣更全。一般包括所有必檢基因、擴(kuò)展基因以及其他一些基因位點(diǎn)。尤其可以檢測TMB（腫瘤突變負(fù)荷）、TNB（腫瘤新抗原負(fù)荷）、MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性）及免疫正負(fù)向相關(guān)基因?？梢越o免疫用藥提供依據(jù)。還可以指導(dǎo)罕見腫瘤的用藥。缺點(diǎn)就是價(jià)格比較貴，可能要2-3W。大panel比較貴，但是更全面，好處更多！所以貴有貴的道理。那么在選擇套餐的時(shí)候，一定要看檢查套餐里面，能檢測的靶點(diǎn)基因突變有多少？包含哪些驅(qū)動基因？一定要包含常見的肺癌基因突變。因?yàn)檫@些常見肺癌基因突變中，如果某個(gè)基因突變檢查結(jié)果是陽性，就意味著有對應(yīng)的靶向藥。意思就是吃這種靶向藥有效，可以達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。在NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）和CSCO（中國臨床腫瘤協(xié)會），最新的肺癌治療指南里面，都建議至少要做9種常見的肺癌驅(qū)動基因檢測。分別是EGFR，ALK，ROS1，RET，BRAF?V600E，MET?14號外顯子跳躍缺失突變，NTRK融合檢測，HER2擴(kuò)增/突變，KRAS基因突變。同時(shí)推薦做PD-L1表達(dá)檢測。另外還有MET擴(kuò)增或過度表達(dá)（CSCO推薦，NCCN寫入指南）小貼士：EGFR（表皮生長因子受體），ALK（間變性淋巴瘤激酶），ROS1，PD-L1（細(xì)胞程序性死亡配體1）等等。這些比較專業(yè)，沒有必要太多的深入了解。知道是肺癌驅(qū)動基因類型就行了。在基因檢查報(bào)告里面，非專業(yè)人士主要是看結(jié)論?？从袥]有敏感的藥物。基因檢測主要目的是選擇敏感藥物NCNN非小細(xì)胞肺癌指南，和CSCO的略有不同做PD-L1表達(dá)和TMB（腫瘤突變負(fù)荷）檢查，可以指導(dǎo)免疫藥物的治療1.如果只是想看下，能不能吃靶向藥治療?？梢灾蛔霭蝎@批靶向藥的基因突變檢測。通常市面上十幾個(gè)基因的小panel，就含有針對肺癌獲批靶向藥的所有基因突變檢測。2.如果不僅考慮靶向治療，還要考慮后續(xù)有可能使用免疫治療。就建議做幾百個(gè)基因的產(chǎn)品（大panel）。包含有TMB，MSI，PD-L1。如果經(jīng)濟(jì)狀況不太好，也可以只做小panel（包含有針對獲批靶向藥的十幾個(gè)基因檢測），再加上一個(gè)PD-L1檢測。3.如果經(jīng)濟(jì)狀況完全不成問題，又是中晚期非小細(xì)胞肺癌患者，建議做大panel，甚至全基因檢查。所以需要針對具體病情，選擇針對性的套餐。圖片來自燈塔腫瘤醫(yī)生比如:首次發(fā)現(xiàn)的非小細(xì)胞肺癌患者，尤其是肺腺癌患者，可以首選8個(gè)基因檢測，費(fèi)用估計(jì)3000左右。包含常見的肺癌驅(qū)動基因。覆蓋大部分國內(nèi)的肺癌患者。如果經(jīng)濟(jì)確實(shí)困難，特別又是不抽煙的女性肺腺癌患者，也可以選EGFR檢測。這個(gè)是國內(nèi)最常見的肺癌突變基因。費(fèi)用估計(jì)1000多。再加上病理免疫組化檢查里面的ALK融合突變結(jié)果（這個(gè)沒有額外的收費(fèi)）。這個(gè)方案性價(jià)比最高。因?yàn)橹袊蜗侔┗颊咧?，超過60%的會攜帶EGFR和ALK突變中的一個(gè)。如果這2個(gè)沒有，再說檢查別的基因。比如：晚期的非小細(xì)胞肺癌，尤其已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的。需要根據(jù)基因檢測結(jié)果來選擇相應(yīng)的靶向藥治療。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候往往已經(jīng)無法手術(shù)，就主要靠化療、靶向藥、免疫藥來控制腫瘤的進(jìn)展。這種情況，建議最好做范圍大的基因檢測（大panel），看能不能盡量找到匹配的靶向藥。如果驅(qū)動基因檢測（有對應(yīng)靶向藥的）結(jié)果是陰性，就沒有靶向藥可以吃，可能就會建議做免疫治療。這個(gè)時(shí)候，大Panel檢查中的PD-L1、TMB、TNB、MSI檢查結(jié)果就會派上用場。而且通過大而全的基因檢測，還可以用來判斷選擇什么樣的化療藥物；同時(shí)推測腫瘤的進(jìn)展方向。那種大套餐里面，不僅含有常見的腫瘤驅(qū)動基因檢測，還包含了跟癌癥發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為相關(guān)的基因變異檢查。這些基因檢測雖然不能直接用于靶向治療，但是可能跟免疫治療、或者是跟未來的一些靶向藥治療具有相關(guān)性。因?yàn)槌Ｒ姷哪菐追N基因突變，目前基本上已經(jīng)研究出對應(yīng)的靶向藥。但是另外上百個(gè)驅(qū)動基因檢測，可能會發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)基因突變陽性，但是目前沒有合適的靶向藥（有可能正在進(jìn)行臨床研究試驗(yàn)）。但是可能在未來的某個(gè)時(shí)間段，針對這種基因突變，就有合適的靶向藥研究出來了。到那個(gè)時(shí)候，就可以用上了。有的時(shí)候，做大panel檢查發(fā)現(xiàn)某種少見的驅(qū)動基因突變是陽性，指南上沒有合適的靶向藥。但是已經(jīng)有藥廠在進(jìn)行臨床研究試驗(yàn)，也可以去嘗試進(jìn)組用藥；也可能針對這種驅(qū)動基因突變，國外已經(jīng)有相應(yīng)的藥物上市，但是沒有進(jìn)入國內(nèi)市場。有條件的病人就可以嘗試在國外購藥。所以大panel檢查可能會提供更多的治療機(jī)會。特別是全基因檢測比中小套餐多了不少處于臨床研究中并且有意義的基因。這樣就可以了解到和自己基因突變相關(guān)的最新臨床試驗(yàn)和最新藥物。如果患者經(jīng)濟(jì)完全沒有問題，可以做全面的基因檢測（甚至可以把DNA和RNA一起測了）。所以有經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的患者，可以考慮一次性做全基因檢查。避免反復(fù)檢查，浪費(fèi)寶貴的活檢組織。避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)！又比如：如果是早期肺癌。已經(jīng)接受了根治性手術(shù)。術(shù)后需要藥物進(jìn)行輔助治療，比如吃靶向藥。目的是降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。如果經(jīng)濟(jì)狀況不是太好，可以選擇小套餐（小panel），只要這個(gè)檢查能包含有常見的肺癌驅(qū)動基因檢查，也就基本上能夠滿足臨床上的需求。又比如：已經(jīng)用了某種靶向藥治療，治療一段時(shí)間后出現(xiàn)耐藥。說明可能出現(xiàn)了某些耐藥的基因突變。就需要重新取組織做活檢，看是否存在相應(yīng)的耐藥基因突變（比如T790M突變）。然后針對這個(gè)基因突變，看是否可以換用另外一種靶向藥進(jìn)行治療。所以在二次基因檢測的時(shí)候，就一定要包含耐藥突變基因的檢測。如果靶向藥出現(xiàn)耐藥情況，醫(yī)生可能會建議重新取得腫瘤組織（比如做二次肺穿刺），重新做一次基因檢測，明確耐藥機(jī)制，選用合適的藥物。另外經(jīng)濟(jì)狀況也是一個(gè)不可忽視的因素。如果家庭經(jīng)濟(jì)狀況不太好，就一定要把好鋼用在刀刃上。因?yàn)楹罄m(xù)用藥治療，不管是靶向藥還是免疫藥，都要花不少錢。要看家庭能否承擔(dān)這筆費(fèi)用。因?yàn)槿绻霰容^貴（檢查范圍廣的大panel）基因檢測，有可能檢查出來的驅(qū)動基因突變是沒有臨床意義。幾百個(gè)基因突變里面，有意義的可能就幾十個(gè)。很多基因突變檢測出來了，卻不知道它的臨床意義（不知道這個(gè)基因突變帶來的影響，也沒有對應(yīng)的靶向藥治療）。所以需要精挑細(xì)選基因檢測套餐。當(dāng)然，如果家庭經(jīng)濟(jì)狀況很好，不差錢，也可以直接做全基因檢測。好鋼用在刀刃上！如果不差錢，另當(dāng)別論。最后說一下：不是所有的肺癌患者適合做基因方面的檢測。最新的NCCN指南建議對所有轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行驅(qū)動基因方面的檢查。包括鱗狀細(xì)胞肺癌患者。但是小細(xì)胞肺癌患者，通常不建議做基因檢查。

射頻消融：原理：像用微波爐加熱食物一樣，一根細(xì)針直達(dá)結(jié)節(jié)，高頻電流瞬間產(chǎn)生60-100℃高溫，“燒熟”腫瘤細(xì)胞。適合人群：心肺功能差的高齡患者：（比如爬兩層樓就喘）拒絕手術(shù)的“保肺黨”：（不想切肺葉）多發(fā)性結(jié)節(jié)：（手術(shù)切不完）優(yōu)勢：-創(chuàng)傷?。横樠鄞蟮膫?，術(shù)后第二天就能下床吃火鍋保肺神器：只滅結(jié)節(jié)，不傷正常肺組織，術(shù)后不氣短可重復(fù)：萬一復(fù)發(fā)，還能再“補(bǔ)刀”局限性：病理診斷難：穿刺只能取部分組織，可能漏診（像咬一口餃子，沒吃到肉餡）淋巴結(jié)盲區(qū)：無法清掃淋巴結(jié)，可能殘留轉(zhuǎn)移灶3外科手術(shù)：一刀斬?cái)嗟摹敖K極武器”外科手術(shù)原理：微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，精準(zhǔn)切除結(jié)節(jié)及周圍部分肺組織。適合人群：高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)（尤其實(shí)性成分＞5mm）位置靠近大血管或氣管的“危險(xiǎn)分子”優(yōu)勢：診斷金標(biāo)準(zhǔn)：完整切除結(jié)節(jié)，病理結(jié)果100%準(zhǔn)確根治性強(qiáng)：淋巴結(jié)一并清掃，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)局限：損傷較大：需全麻，可能切掉1/5肺葉恢復(fù)慢：住院3-5天，傷口疼痛更明顯在有效率方面，兩種方法都有著不錯(cuò)的表現(xiàn)。對于較小的磨玻璃肺結(jié)節(jié)，射頻消融治療的成功率較高，有研究顯示，對直徑均不超過2cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行射頻消融，術(shù)后復(fù)查顯示病灶均完全消失，有效率達(dá)100％。而外科切除對于符合手術(shù)指征的結(jié)節(jié)，也能實(shí)現(xiàn)較高的治愈率。不過，射頻消融治療可能存在消融不完全的情況，對于較大或位置特殊的結(jié)節(jié)，無法完全消除腫瘤細(xì)胞，存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；而外科切除雖然能更徹底地清除病灶，但手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，對患者身體條件要求較高。從生存期來看，一些研究表明，對于早期肺癌的治療，射頻消融的無復(fù)發(fā)生存或總生存與手術(shù)相當(dāng)。比如有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受射頻消融治療的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌患者，中位隨訪時(shí)間42個(gè)月，5年總生存率和腫瘤特異性生存率分別為96.4%和100%。但需要注意的是，這些臨床研究的隨訪時(shí)間相對較短，病例數(shù)較少，尚缺乏大樣本、前瞻性臨床研究的數(shù)據(jù)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的射頻消融治療和外科切除各有優(yōu)劣?；颊咴诿鎸χ委熯x擇時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，醫(yī)生會根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、位置、形態(tài)、性質(zhì)，以及患者的身體狀況、個(gè)人意愿等多方面因素，綜合評估后制定出最適合的治療。