骨科

股骨頸骨折是以髖部疼痛，腹股溝中點(diǎn)附近有壓痛和縱軸叩擊痛為主要表現(xiàn)的股骨頭下至股骨頸基底部骨折。股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷，但也見于中年人和兒童。老年病人以女性較多。損傷原因主要是在絆倒時(shí)，扭轉(zhuǎn)傷肢，暴力傳導(dǎo)至股骨頸，引起斷裂。老年人的骨骼多骨質(zhì)疏松，所以只需很小的扭轉(zhuǎn)暴力，就能引起骨折，須特別注意。發(fā)病原因造成老年人發(fā)生骨折有兩個(gè)基本因素，內(nèi)因骨強(qiáng)度下降，多由于骨質(zhì)疏松，股骨頸部張力骨小梁變細(xì)，數(shù)量減小甚至消失，最后壓力骨小梁數(shù)目也減少，加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱；另外，老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到的應(yīng)力較大（體重2~6倍），局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，如床上跌下，或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。股骨頸骨折臨床分型1.Rockwood（1984）將股骨頸骨折分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型，毛賓堯（1992）根據(jù)骨折的解剖部位增加一種頭頸型，共分為四型：（1）頭下型 骨折線完全位于股骨頭下，整個(gè)股骨頸均在骨折遠(yuǎn)端，股骨頭可在髖臼和關(guān)節(jié)囊內(nèi)自由轉(zhuǎn)動(dòng)。這類骨折在老年患者中最為多見，股骨頭血供損傷嚴(yán)重，即使圓韌帶動(dòng)脈存在，也只能供給圓韌帶凹附近小范圍骨質(zhì)血運(yùn)；而圓韌帶動(dòng)脈隨年齡增長(zhǎng)而逐漸退化，甚至閉塞。因此，這類骨折愈合困難，股骨頭發(fā)生缺血壞死發(fā)生率高，預(yù)后差。（2）頭頸型 即股骨頸斜行骨折。由于股骨頸骨折多系扭轉(zhuǎn)暴力所致，故真正的頭下型和頸中型均屬少見，而多數(shù)頭下型骨折均帶有一塊大小不等的股骨頸骨折塊，使骨折線呈斜行。此型骨折難以復(fù)位，復(fù)位后穩(wěn)定性亦差，對(duì)股骨頭血供的破壞僅次于頭下型。（3）經(jīng)頸（頸中）型 全部骨折面均通過股骨頸，實(shí)際上此型較少見，特別老年患者中更少見，甚至有學(xué)者認(rèn)為不存在此型。X線顯示的經(jīng)頸骨折往往是一種假象，重復(fù)重復(fù)攝片時(shí)常被證實(shí)為頭頸型。（4）基底型 骨折線位于股骨頸基底。骨折端血運(yùn)良好，復(fù)位后易保持穩(wěn)定，骨折容易愈合，預(yù)后良好，故有部分學(xué)者將其列入轉(zhuǎn)子部骨折。前三型骨折的骨折線位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，稱囊內(nèi)骨折；基底型骨折線位于囊外，稱囊外骨折。2.按骨折線的方向分型：（1）外展型：在跌倒時(shí)下肢常處于外展位。兩折斷之間呈外展關(guān)系，壓力骨小梁折斷向內(nèi)成角，頸干角加大，骨端嵌插，位置穩(wěn)定，骨折線的Pauwell角<30°或Linton<30°。這種骨折端的剪力小，骨折比較穩(wěn)定，同時(shí)由于髖周肌肉張力和收縮力，促使骨折端靠攏并施一定壓力，有利于骨折愈合。（2）內(nèi)收型：在跌倒時(shí)下肢常處在內(nèi)收位，股骨頭呈內(nèi)收，骨折端向上錯(cuò)位，骨折線的Pauwell角>50°，或骨折線的Linton角>50°，此種骨折端極少嵌插，骨折線之間剪力大，骨折不穩(wěn)定，多有移位，遠(yuǎn)端因肌肉牽拉而上升，又因下肢重量而外旋，關(guān)節(jié)囊血運(yùn)破壞較大，因而愈合率比前者低，股骨頭壞死率高。這種分類由于股骨頭的移位和旋轉(zhuǎn)，往往使骨折線走形難以判斷。3.按骨折移位程度程度分為四型（Garden分型法）：（1）I型為不完全骨折。（2）Ⅱ型為完全骨折但無移位。（3）Ⅲ型為骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移。（4）Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。I型、Ⅱ型者因?yàn)楣钦蹟喽藷o移位或移位程度較輕，骨折損傷程度較小，屬于穩(wěn)定型骨折；Ⅲ型、Ⅳ型者因骨折斷端移位較多，骨折損傷較大，屬于不穩(wěn)定骨折。臨床表現(xiàn)：1.癥狀：老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。2.體征：（1）畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。（2）疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時(shí)，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方常有壓痛。（3）腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。（4）功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車。對(duì)這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折。患肢短縮，在移位骨折，遠(yuǎn)端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。（5）患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：①大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線(Nelaton線)之上②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。檢查：最后確診需要髖正側(cè)位X線檢查，尤其對(duì)線狀骨折或嵌插骨折尤其重要。應(yīng)提起注意的是有些無移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片上可以看不見骨折線，當(dāng)時(shí)可行CT、MRI檢查，或者等2~3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚的顯示出來。因此，凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的，雖X線片上暫時(shí)未見骨折線，仍應(yīng)按嵌插骨折處理，3周后再拍片復(fù)查。另一種易漏診的情況是多發(fā)損傷，此時(shí)常發(fā)生于青年人，由于股骨干骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折，因此對(duì)于這種病人一定要注意髖部檢查。治療原則：本病臨床治療中存在骨折不愈合（15%左右）和股骨頭缺血性壞死（20%~30%）兩個(gè)主要問題。對(duì)于其治療主要是提倡早期無創(chuàng)復(fù)位。遵循早期無創(chuàng)傷的解剖復(fù)位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復(fù)和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復(fù)，避免股骨頭壞死的發(fā)生。在選擇治療方法以前，首先要了解傷者的全身情況，特別是老年人要注意全面檢查，心、肺、肝、腎等主要臟器功能，結(jié)合骨折全面考慮。股骨頸骨折愈合較慢，平均需5～6個(gè)月，而且骨折不愈合率較高，平均為15%左右。影響骨折愈合的因素和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)度有關(guān)。臨床常用的治療方式1.保守治療：適用于外展型和中間型骨折，一般多采用患肢牽引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需3～4個(gè)月愈合，較少發(fā)生不愈合或股骨頭壞死，但骨折在早期有錯(cuò)位的可能，一般約需4～6個(gè)月愈合，骨折愈合后仍應(yīng)繼續(xù)觀察直至術(shù)后五年，便于早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。2.內(nèi)固定：內(nèi)固定適應(yīng)證最廣，在C形臂下，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定，如無X光機(jī)設(shè)備，亦可采用開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定的形式很多，目前主要采用空心釘內(nèi)固定。 3.內(nèi)固定同時(shí)植骨：對(duì)于愈合較困難或陳舊性骨折，為了促進(jìn)其愈合，于內(nèi)固定同時(shí)植骨，植骨方法有兩種：①游離植骨：如取腓骨或脛骨條由大轉(zhuǎn)子下插入股骨頭，或用松質(zhì)骨填充骨缺損等。②帶蒂植骨：較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，已開展帶血管蒂植骨術(shù)。如旋髂深動(dòng)脈骨瓣的骨移植術(shù)。4.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥：1.60歲以上的股頭頸頭下型骨折，GardenⅢ型、Ⅳ型骨折。2.股骨頸頭下型粉碎性骨折。3.年齡>60歲的陳舊性股骨頸骨折未愈合者，或病人因并存癥多，一般情況差，不能耐受第2次手術(shù)者。4.不能配合治療的股骨頸骨折病人，如偏癱，帕金森氏病或精神病人。5.成人特發(fā)性或創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死范圍大，而髖臼損傷不重，用其它手術(shù)又不能修復(fù)。6.不應(yīng)行刮除植骨術(shù)的股骨頸良性腫瘤。7.股骨頸原發(fā)性或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤或致病理性骨折，為減輕病人痛苦，可以手術(shù)置換。8.股骨頭壞死股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼受損，臨床癥狀明顯，保守治療無效者。

椎間孔鏡或者椎板開窗術(shù)后復(fù)查核磁共振，為什么報(bào)告上還有“突出”“硬膜受壓”？ 椎間孔鏡術(shù)后復(fù)查核磁共振，為什么報(bào)告上還有“突出”“硬膜受壓”？ 腰椎間盤突出癥髓核摘除手術(shù)后需要定期到醫(yī)師復(fù)查隨訪，除了需要隨訪您的癥狀，腰腿是否還有疼痛、麻木等等，檢查您的腰腿部感覺活動(dòng)情況，更重要的是要做影像學(xué)檢查。由于核磁共振檢查是目前脊柱神經(jīng)軟組織最為清晰的影像學(xué)檢查，所以術(shù)后復(fù)查核磁共振往往是術(shù)后復(fù)查的首選。上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科顧 昕 術(shù)后復(fù)查核磁共振后，在拿到核磁片子的同時(shí)會(huì)收到放射科醫(yī)生給您出的報(bào)告，您會(huì)非常驚訝的發(fā)現(xiàn)報(bào)告中依然會(huì)有“腰椎間盤突出”“硬膜囊受壓”等等刺眼的字眼，這是怎么回事?難道手術(shù)失敗了嗎？ 這其中絕大多數(shù)是偽影成分，由于腰椎間盤突出摘除后的軟組織以及過于敏感的核磁共振表現(xiàn)共同導(dǎo)致的。 主要由以下的原因： 1.首先?腰椎間盤突出手術(shù)不是切除椎間盤，而只是摘除突出的髓核組織。我們都知道腰椎間盤突出是由于纖維環(huán)的變形、膨出以致破裂后，內(nèi)在髓核組織的脫出。我們?cè)诳诅R手術(shù)中摘除突出的髓核后，針對(duì)破裂膨出的纖維環(huán)，我們只是做部分的咬除和射頻消融。因此，在術(shù)后核磁共振的影像表現(xiàn)上，我們往往看到的是纖維環(huán)的陰影，像突出的椎間盤殘留的空殼一樣，但是此時(shí)神經(jīng)結(jié)構(gòu)是完全正常，不受壓迫的。這些纖維環(huán)的陰影可以隨著時(shí)間逐漸回縮，因人而異，可能在3月、6月或者1年左右完全恢復(fù)正常形態(tài)。 2.其次 很多椎間盤突出拖延到做孔鏡手術(shù)的時(shí)候已經(jīng)有了明顯黏連疤痕或鈣化表現(xiàn)，針對(duì)神經(jīng)表面的疤痕黏連結(jié)構(gòu)，微創(chuàng)孔鏡下面我們會(huì)盡力做到神經(jīng)的完全減壓，但在有些神經(jīng)已經(jīng)完全松弛沒有任何壓迫的時(shí)候，就沒有冒著神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)去硬扯那些黏連的疤痕結(jié)構(gòu)。 椎間盤突出如果有很牢固的鈣化結(jié)構(gòu)的話，它往往是椎間盤的很好的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同時(shí)已經(jīng)骨化的部分也不會(huì)壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)。因此也沒有必要在微創(chuàng)孔鏡手術(shù)中完全去除。 因此在術(shù)后的核磁共振復(fù)查的影像上還會(huì)有一些疤痕和鈣化的表現(xiàn)，這些也是形成偽影的原因。 3.然后?腰椎間盤突出手術(shù)后短期內(nèi)會(huì)有局部的少量滲血滲液，如果在術(shù)后幾天內(nèi)復(fù)查核磁共振的話局部就會(huì)出現(xiàn)一些液體水腫的信號(hào)，某些滲血吸收后會(huì)留下一些纖維結(jié)構(gòu)，由于核磁共振對(duì)于軟組織成像非常敏感，因此這些暫時(shí)的水腫、局部的一些滲出都可能表現(xiàn)為“椎間盤突出”的偽影。 ? 所以腰椎間盤突出孔鏡手術(shù)后并不是就變成了完全正常的椎間盤，而是有著較多“異常”的摘除術(shù)后的椎間盤。因此反映在核磁共振上面也就會(huì)出現(xiàn)較多的偽影。 影像科讀片醫(yī)生的職責(zé)是忠實(shí)的把所有在影像片子上看到的都如實(shí)的寫下來，他們并不是手術(shù)醫(yī)師，并不知道偽影的情況，因此在這些核磁的報(bào)告上還是會(huì)寫上“突出”“硬膜囊受壓”等等的文字。 因此對(duì)于術(shù)后復(fù)查的核磁共振，片子要比報(bào)告重要的多，需要依靠手術(shù)醫(yī)生把術(shù)前和術(shù)后的核磁片子進(jìn)行仔細(xì)的對(duì)比對(duì)照，才能全面的判斷您手術(shù)的術(shù)后準(zhǔn)確表現(xiàn)。

肩關(guān)節(jié)是人體中活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，也是脫位發(fā)生率最高的關(guān)節(jié)。有資料顯示，20歲以下的人群如果出現(xiàn)首次肩關(guān)節(jié)脫位，會(huì)有90%的可能出現(xiàn)再次脫位，越是年輕活躍的患者，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位的幾率越高。?? 肩關(guān)節(jié)脫位后會(huì)造成關(guān)節(jié)囊撕裂（Bankart損傷）、軟骨損傷，甚至關(guān)節(jié)盂的邊緣出現(xiàn)骨折（骨性Bankart損傷）、肱骨頭的骨質(zhì)出現(xiàn)壓縮（Hill-Sachs損傷）。肩關(guān)節(jié)脫位后會(huì)引起患者劇烈疼痛、肩關(guān)節(jié)失能，應(yīng)及時(shí)手法整復(fù)，整復(fù)前應(yīng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的X光及三維CT檢查，明確脫位的類型，并了解有無合并的關(guān)節(jié)盂及肱骨頭的骨折，復(fù)位后復(fù)查X光了解脫位復(fù)位的情況。?用三角巾將患肢懸吊3～4周，限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，使關(guān)節(jié)囊充分愈合。如果關(guān)節(jié)囊愈合不良，甚至關(guān)節(jié)盂邊緣骨折塊吸收，則會(huì)引起肩關(guān)節(jié)囊松弛、肩盂骨性缺損，從而造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，輕微外力即有可能導(dǎo)致脫位的復(fù)發(fā)。反復(fù)的脫位會(huì)造成肩關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損害，加速肩關(guān)節(jié)的退變。 對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，目前主張積極手術(shù)治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少肩關(guān)節(jié)失能?、軟骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)肩關(guān)節(jié)損傷涉及的結(jié)構(gòu)及肩盂骨性缺損的大小，手術(shù)方式包括Bankart修復(fù)、骨性Bankart修復(fù)、Latarjet、Bristow等術(shù)式。