耳鼻喉科

頭暈和眩暈是臨床科室醫(yī)生常見的癥狀，也是患者看病的主要原因，尤其中老年人群較多。雖然有些老年人頭暈或眩暈癥狀經(jīng)治療得到緩解，但是仍有相當(dāng)數(shù)量的老年人頭暈或眩暈卻持續(xù)存在、醫(yī)治無效，給老年人的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，其中醫(yī)生缺乏正確診斷是重要的原因之一。臨床醫(yī)生對常見的頭暈或眩暈患者的病因不了解和對診斷方法的不熟悉是未能正確診治的根本原因。頭暈的病人常表現(xiàn)為走路搖晃不穩(wěn)、醉酒感、漂浮感、頭腦不清醒感；眩暈的病人常表現(xiàn)為身體傾斜感、惡心、嘔吐、天旋地轉(zhuǎn)感。頭暈、眩暈的病因也很多，最常見的有腦血管?。ㄗ祫用}供血不足）、感染性疾病、頸椎病、良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥），美尼爾綜合征、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、顱內(nèi)占位等。良性陣發(fā)性位置性眩暈俗稱耳石癥，這種病對大家來說都很陌生，但它卻占到眩暈病人的三分之一。表現(xiàn)為眩暈的耳石癥已為省級三甲醫(yī)院的耳科及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生所掌握，為了進一步提高廣大醫(yī)生對該病的認(rèn)識，以及讓廣大基層醫(yī)生掌握耳石癥的治療，減少患者的痛苦，成了我們今天討論的話題。良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV）是因特定頭位改變而誘發(fā)的短暫眩暈與眼震，偶或伴有漂浮或翻轉(zhuǎn)感，為常見的前庭器官病變。也稱耳石癥，發(fā)病率較高，其實耳石是位于內(nèi)耳前庭后上部的橢圓囊和球囊上，它是感受直線加速度結(jié)構(gòu)，稱為囊斑。它表面有一層耳石膜，稱為耳石。由于各種原因致耳石脫落；或變性的耳石聚集于后半規(guī)管近壺腹處，當(dāng)頭位移動時，半規(guī)管改變方向，管石開始受到重力的作用，向離開壺腹的方向移動而牽引內(nèi)淋巴。為了克服嵴頂?shù)膹椥砸约鞍胍?guī)管內(nèi)內(nèi)淋巴的慣性，需經(jīng)數(shù)秒鐘后，內(nèi)淋巴及嵴頂才產(chǎn)生移位，此即為產(chǎn)生眩暈及眼震的潛伏期。內(nèi)淋巴移位后出現(xiàn)平衡失調(diào)，引起前庭眼反射，導(dǎo)致眩暈、眼震，眼震的快相朝向位置在下的耳。當(dāng)管石移動至半規(guī)管近水平的位置時，對內(nèi)淋巴的牽引力減少或停止，彈性使嵴頂回至中間位，故眩暈及眼震停止。頭位回復(fù)至直立位置時，管石的重力作用與懸頭位方向相反，故眼震的方向與懸頭位相反。良性陣發(fā)性位置性眩暈功能異常的半規(guī)管多見于后半規(guī)管，但外半規(guī)管和前半規(guī)管亦可受累。所以耳石癥其實是病變在患者的半規(guī)管內(nèi)，半規(guī)管內(nèi)出現(xiàn)了脫落的耳石，才導(dǎo)致的平衡失調(diào)，出現(xiàn)眩暈。 一周前，我科來了一位眩暈的患者，60多歲的張女士夜間醒來翻身時突感天旋地轉(zhuǎn)，一陣眩暈，伴惡心嘔吐，急到我院經(jīng)急診收入腦內(nèi)科治療，靜滴藥物3天后，病情稍好轉(zhuǎn)，可是在起床、躺下、翻身等這些與頭部位置有關(guān)的動作時，經(jīng)常會出現(xiàn)一陣天旋地轉(zhuǎn)，時間較短，2-3分鐘后緩解，內(nèi)科醫(yī)生遂矚張女士到耳鼻喉科檢查。我們給張女士行Dix-Hallpike變位性眼震試驗，此為內(nèi)耳后半規(guī)管耳石癥的重要常規(guī)檢查方法：我們囑張女士坐于檢查床上，頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45°，我位于患者側(cè)方，雙手持頭，迅速移動張女士至仰臥側(cè)懸頭位，頭應(yīng)保持與矢狀面成45°，張女士幾秒后立即出現(xiàn)眩暈，天旋地轉(zhuǎn)，雙眼出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性向下的眼震，持續(xù)約30s后眼震停止，讓其頭部和上身恢復(fù)至端坐位，然后，囑張女士進行向?qū)?cè)的側(cè)懸頭位檢查，未發(fā)現(xiàn)眩暈與眼震。我們遂給張女士診斷為右耳后半規(guī)管耳石癥。左耳后半規(guī)管耳石癥者則左側(cè)懸頭位出現(xiàn)眩暈眼震，右側(cè)懸頭位不出現(xiàn)眩暈眼震。我們遂給張女士行耳石復(fù)位術(shù)也叫Epley耳石手法復(fù)位：我們讓張女士縱行坐在床上，我在其背后扶頭，按下列步驟進行治療。第1步張女士端坐在診斷床上，頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，背后放置一個枕頭以便仰臥時墊肩。第2步保持第一步姿勢讓張女士快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下幾秒后張女士立即出現(xiàn)眩暈眼震，約30秒到一分鐘后，眩暈眼震消失進入第三步。第3步將張女士的頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45°，使耳石移近總腳，保持頭位30秒--1分鐘以上至眩暈眼震消失為止。第4步將張女士的頭與軀干同時向健側(cè)轉(zhuǎn)135°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。第5步將張女士頭轉(zhuǎn)向正前方，讓張女士慢慢坐起，呈頭直位。至此，Epley耳石復(fù)位已經(jīng)全部完成。張女士眩暈隨后消失，停止靜滴藥物，治愈出院。 頭暈和眩暈為很多老年人的首診主訴，其具有多種病因，涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳科、神經(jīng)外科等，故對于以頭暈和眩暈為主訴的患者，應(yīng)詳細(xì)了解癥狀的性質(zhì)、程度、時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀以及有可能引起眩暈的相關(guān)情況，才能得以對癥處理。良性陣法性位置性眩暈發(fā)病后一般藥物療效并不理想，而通過物理的方法，即通過一定的手法復(fù)位讓絕大多數(shù)患者的耳石歸位，眩暈消失。張女士就是通過我們的檢查患了耳石癥，并采取了正確的方法，才使疾病得到了立竿見影的效果。所以對于一位眩暈的患者，尤其是神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科的醫(yī)生一定要仔細(xì)檢查，排除本科疾病后一定要到耳鼻喉科會診，最大限度的治愈老年患者的疾病，讓他們健康的生活。

鼻竇炎簡介： 慢性鼻竇炎、鼻息肉是一種常見病，有些患者認(rèn)為只要開刀就能夠徹底根治，萬事大吉，其實不然。慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療是由一套完整的綜合治療過程組成的，包括藥物治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療包括鼻內(nèi)鏡手術(shù)和術(shù)后護理、治療。俗話說得好，三分治療，七分護理，鼻內(nèi)鏡手術(shù)只是整個治療的一部分，術(shù)后認(rèn)真的鼻腔護理和用藥對及時清除鼻腔分泌物、減輕黏膜水腫和傷口愈合起到重要的作用，術(shù)后護理和用藥與手術(shù)同等重要，能促進患者早日康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。下面就對慢性鼻竇炎、鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的護理和用藥做個全面介紹。 慢性鼻竇炎、鼻息肉做鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者半臥位，頭部抬高約30度。可以進食常溫的米粥、奶、等半流食，術(shù)后24～48小時抽出鼻腔填塞物，填塞物取出后開始用生理鹽水沖洗后予糖皮質(zhì)激素噴鼻劑噴鼻，如果血痂和黏涕較多，還可以在兩次沖洗鼻腔之間用生理性鹽水噴鼻以軟化血痂，濕潤黏膜。 鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)后出院后的護理： 鼻內(nèi)鏡手術(shù)只是慢性鼻竇炎治療的開始，一般手術(shù)后4~5天出院。出院后3~6個月的復(fù)診、換藥、服藥等綜合治療是手術(shù)的延續(xù)，這個時間是基于術(shù)腔創(chuàng)面的愈合所需的時間，鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔創(chuàng)面愈合過程分為三個階段：（1）術(shù)后1~2周，為水腫滲出階段，創(chuàng)面黏膜反應(yīng)性水腫，術(shù)腔內(nèi)有血液、纖維素滲出，分泌物潴留，在創(chuàng)面凝固成干痂。這時需要應(yīng)用生理鹽水沖洗鼻腔，保持術(shù)腔清潔。（2）術(shù)后3~10周，為上皮化開始階段，術(shù)腔黏膜開始再生、上皮化，同時術(shù)腔有水腫、囊泡形成，生理性恢復(fù)與病理性改變相互競爭，這個階段是術(shù)后護理的重要階段，患者需按時復(fù)診，醫(yī)生清理術(shù)腔中的囊泡和黏涕等，防止術(shù)腔粘連，患者繼續(xù)應(yīng)用生理鹽水沖洗鼻腔，以及生理性鹽水噴鼻。（3）術(shù)后10~24周，為上皮化完成階段，術(shù)腔黏膜在3個月完全愈合，到6個月最終完成上皮化。因此，復(fù)診的時間安排是出院后第7--10天復(fù)查一次，第3~6個月每月一次，當(dāng)然如果出現(xiàn)鼻部不適或膿性分泌物較多時則需及時就診。 慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療是一個完整的系統(tǒng)工作，單獨依靠鼻內(nèi)鏡手術(shù)而不注重術(shù)后護理和用藥，不能獲得滿意的療效。術(shù)后護理和用藥對減少黏膜水腫，及時清除分泌物，促進黏膜上皮化，以及對患者早日康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)等都起到至關(guān)重要的作用。 術(shù)后用藥參考： 很多患者不清楚怎么術(shù)后用藥，我把術(shù)后用藥的情況寫下來供患者參考： 1）術(shù)后應(yīng)用抗生素：羅紅霉素150mg，每日兩次口服，或頭孢呋辛（對頭孢不過敏者用）0.25，每日兩次口服。口服7到10天左右，桉檸蒎軟膠囊0.3，每日三次口服?？诜粋€月至三個月。 2）氧氟沙星滴眼液 4—5滴點患鼻，每日三次；可的松眼藥水4--5滴點患鼻，每日三次。糖皮質(zhì)激素（曲安奈德鼻噴霧劑或布地奈德鼻噴霧劑或者用輔舒良鼻噴霧劑均可）噴鼻，至少一個月或三個月。 3）術(shù)后沖洗鼻腔：生理鹽水500ml+地塞米松10mg+慶大霉素16萬單位沖洗鼻腔，每天早晚各一次，沖洗一個月至三個月。 4）術(shù)后患者每10天左右復(fù)查一次，至一個月，然后第二個月每半月復(fù)查一次，從第三個月至第六個月，每月復(fù)查一次至治愈。

患有鼻炎-鼻竇炎的患者們，你們可能被鼻部疾病所困擾，有的患者可能對鼻炎-鼻竇炎不太了解，現(xiàn)在我對鼻炎-鼻竇炎病情及治療做一簡單介紹，希望患者看到后對自己的病情有所認(rèn)識。 急性鼻炎又稱“感冒”，是由病毒感染引起的鼻腔粘膜的急性炎癥性疾病，俗稱“上風(fēng)”，有傳染性，四季均可發(fā)病，冬季更多見。病毒感染是首要病因，初期表現(xiàn)為鼻內(nèi)干燥、灼熱或癢感及噴嚏，繼而出現(xiàn)鼻塞，水樣鼻涕，嗅覺減退及閉塞樣鼻音，繼發(fā)細(xì)菌感染后出現(xiàn)流膿涕，可伴有頭疼及發(fā)熱。慢性鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下層的慢性炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)以鼻腔粘膜腫脹、分泌物增多、無明確致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)作為特征。慢性鼻炎是一常見病，多為急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或者為鼻腔用藥不當(dāng)所致。多表現(xiàn)為閉塞、頭疼、頭暈，閉塞性鼻音及嗅覺減退。檢查多發(fā)現(xiàn)鼻腔粘膜充血，下鼻甲腫脹。鼻竇拍片正常。 鼻竇炎是鼻竇粘膜的化膿性炎癥，主要表現(xiàn)為鼻塞、膿涕（惡臭）、頭痛或局部疼痛。鼻竇拍片表現(xiàn)為雙側(cè)鼻竇內(nèi)有慢性粘膜肥厚，或者有膿性液平面。鼻竇炎必然同時合并有鼻炎，兩者的發(fā)病機制及病理生理過程相同，且相輔相成。近年來已將鼻竇炎病名改為鼻-鼻竇炎。鼻竇分為四對竇腔：上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇，其中上頜竇炎最常見，可限于一竇，也可多竇發(fā)病，甚至全組鼻竇發(fā)病，上頜竇炎多為下午前額部頭痛，前組篩竇炎與上頜竇炎相似，后組篩竇炎與蝶竇炎相似，額竇炎多為晨起頭疼，午后緩解，蝶竇炎多為眼球深部或枕部疼痛晨輕午后重。 急性鼻炎抗感冒治療后多好轉(zhuǎn)治愈，慢性鼻炎多下鼻甲粘膜的激光、部分切除、下鼻甲的外折治療后多好轉(zhuǎn)。鼻竇炎較復(fù)雜，鼻竇炎的竇口小，鼻道狹窄而曲折，易于阻塞，引起鼻竇通氣引流障礙。近年的觀點認(rèn)為，竇口及鄰近鼻道的引流和通氣障礙是鼻竇炎發(fā)生的最重要的機制。功能性鼻內(nèi)鏡外科及建立在上述理論的基礎(chǔ)上，通過手術(shù)以使竇口及鄰近鼻道保持永久通暢的引流和通氣，即可達到治愈鼻竇炎的目的。 1886年Miclicz報道了經(jīng)鼻行上頜竇穿刺術(shù)，這被認(rèn)為是經(jīng)鼻鼻竇手術(shù)的開始，1915年Halle報道了經(jīng)鼻行篩竇切除術(shù)，1901年，Hirshman首先采用改良的膀胱鏡檢查鼻和鼻竇，1925年美國紐約鼻科醫(yī)生Maltz提出了“鼻竇鏡檢查”一詞。1967年Messerklinger在文獻中提到了鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的概念。1985年，Kennedy將功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（Functional endoscopic sinus surgery,FESS)的概念引人美國。我國的鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)立于20世紀(jì)80年代，進10年來，隨著對鼻內(nèi)鏡的手術(shù)的發(fā)展及對鼻竇炎在認(rèn)識，形成了我國鼻內(nèi)鏡外科學(xué)的系統(tǒng)理論。研究表明慢性鼻竇炎的發(fā)生于竇口鼻道復(fù)合體的病變所導(dǎo)致的鼻竇引流口阻塞有關(guān)；清除病變，開放阻塞的竇口、恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通氣引流功能后，病變的粘膜多可恢復(fù)正常，遭到破壞的粘液纖毛清除功能和腺體功能可得到恢復(fù)，從而實現(xiàn)治愈慢性鼻竇炎的目的。這從根本上改變了以往所認(rèn)為的鼻竇粘膜的病變狀態(tài)是不可逆的觀念，奠定了FESS(Functional endoscopic sinus surgery)的理論基礎(chǔ)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的目的是：拓寬了鼻腔和鼻竇間的聯(lián)系空間，最大限度的保留了正常的解剖結(jié)構(gòu)和粘膜，對局部生理功能的保護貫穿于整個手術(shù)治療的過程中。 現(xiàn)在鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)在我國得到了廣泛發(fā)展，以慢性鼻竇炎、鼻息肉為主要治療對象的鼻內(nèi)鏡手術(shù)，促進了耳鼻咽喉-頭頸外科諸多疾病的診治水平有了明顯提高，也促進了相關(guān)解剖學(xué)、病理生理學(xué)、影像學(xué)等學(xué)科的研究不斷取得新的進展，該技術(shù)的內(nèi)涵更為豐富，應(yīng)用范圍在不斷延伸，病在一定程度上更新了眼科和顱底外科的治療手段，推動了學(xué)科整體的進一步發(fā)展。同時讓大多數(shù)的患者受益。