疼痛科

射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)——最新微創(chuàng)方法治療椎間盤突出引起的疼痛腰腿痛患者是臨床上較為常見的病人，這些病人的癥狀大部分是由于椎間盤突出引起的，發(fā)病原因主要在于腰椎間盤的退行性變化、外傷和勞損等，致使作為椎間盤主要支架的纖維環(huán)變得薄弱、甚至破裂，纖維環(huán)薄弱或破裂多位于椎間盤后方或側(cè)后方，腰椎間盤向后方的椎管內(nèi)突出，或破裂脫出，導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛等臨床癥狀。 不同的患者病程不同，突出的部位不同，病情不同，治療方法也就不同。目前的治療方法可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法。手術(shù)療法包括切開椎間盤摘除、經(jīng)皮椎間盤摘除或吸出術(shù)等，非手術(shù)療法包括保守療法和介入療法。牽引、理療、推拿、按摩、針灸和封閉治療都是保守療法。介入療法是指在CT或C臂X光機(jī)引導(dǎo)下，采用穿刺方法到達(dá)腰椎間盤，對(duì)病變部位進(jìn)行治療的微創(chuàng)技術(shù)。有膠原酶溶解術(shù)、激光減壓術(shù)、髓核射頻成形術(shù)、臭氧注射術(shù)和靶點(diǎn)射頻熱凝術(shù)、纖維環(huán)射頻修補(bǔ)術(shù)等。 在眾多的治療方法中射頻靶點(diǎn)熱凝是治療頸、腰椎間盤突出癥中一種既能治療突出部位，又不損傷正常椎間盤組織的最安全、最高效、痛苦最小、并發(fā)癥最少、操作最簡(jiǎn)單、費(fèi)用最低、且應(yīng)用最廣泛的全新的治療方法，是微創(chuàng)治療椎間盤突出癥打破傳統(tǒng)椎間盤整個(gè)治療的術(shù)式中的一次質(zhì)的飛躍。射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)手術(shù)方法射頻熱凝靶點(diǎn)治療技術(shù)是借助射頻控溫?zé)崮鞯碾姶碳すδ芗白杩贡O(jiān)測(cè)系統(tǒng)，將射頻針準(zhǔn)確放置到發(fā)病部位，通過調(diào)節(jié)射頻輸出功率的大小、設(shè)置作用溫度，精確控制損傷灶的范圍，即只是用一根直徑0.7mm特制穿刺針在數(shù)字減影或CT的監(jiān)視下準(zhǔn)確地穿刺到椎間盤突出部位的中心，再用直徑0.4mm射頻電極放入穿刺針內(nèi)進(jìn)行一系列安全測(cè)試，確認(rèn)安全后，直接熱凝溫控治療，促使突出的椎間盤組織細(xì)胞內(nèi)分子運(yùn)動(dòng)摩擦生熱，致使突出部分的椎間盤組織變性、凝固、收縮、減少體積，從而解除對(duì)神經(jīng)的壓迫，但不傷及正常的椎間盤組織和周圍神經(jīng)。熱凝后，壓迫神經(jīng)即突出椎間盤組織體積回縮，與神經(jīng)根產(chǎn)生明顯的位移分離，同時(shí)溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)、水腫的神經(jīng)根、椎管內(nèi)的炎癥反應(yīng)都將達(dá)到良好的治療作用，整個(gè)治療過程病人無明顯不適感僅需十分鐘左右，病人的癥狀很快減輕或消失。此療法不開刀，無痛苦，無副作用，住院三天，不易復(fù)發(fā)。射頻熱凝靶點(diǎn)治療椎間盤突出癥的六大安全措施射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)的六大安全保障徹底解決了現(xiàn)在病人和醫(yī)生最關(guān)心的醫(yī)療安全和愈后效果問題。一、射頻熱凝靶點(diǎn)治療是在C 臂X光機(jī)準(zhǔn)確定位下時(shí)時(shí)檢測(cè)，精確引導(dǎo)下直接作用在病變的髓核上，數(shù)據(jù)精確到1mm以下，角度誤差小于1度，使治療更精確，更有效，幾乎不傷及任何正常組織。二、神經(jīng)系統(tǒng)專用射頻所獨(dú)具的神經(jīng)系統(tǒng)的精確鑒別和刺激功能，能測(cè)到治療范圍1cm 內(nèi)的神經(jīng)，并精確到分辨出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)還是感覺神經(jīng)，也就是說在治療病的時(shí)候你想損傷病人的神經(jīng)都不可能。三、射頻儀所獨(dú)具有的阻抗顯示功能，能精確的分辨出治療部位是什么組織，它的阻抗是多少。簡(jiǎn)單的說這臺(tái)設(shè)備能分辨出髓核纖維環(huán)、鈣化點(diǎn)，骨質(zhì)和血管，并用音調(diào)和數(shù)字準(zhǔn)確顯示，使治療更準(zhǔn)確、安全無誤。四、溫度的可控性：射頻儀可任意調(diào)整溫度，誤差在2攝氏度以下確保治療時(shí)的安全，治療后不感染又不存在熱損傷。五、神經(jīng)系統(tǒng)專用射頻獨(dú)有的治療范圍的精確計(jì)算功能。它能在治療前把要去掉的髓核體積精確的計(jì)算出來，做出預(yù)案，也就是說病變的髓核有多少就去多少，而不傷及任何正常組織，使治療更人性化、更有效，和其它治療方法相比有了質(zhì)的改變，不論是激光、椎管鏡、纖維環(huán)修補(bǔ)術(shù)、臭氧還是膠原酶注射術(shù)、經(jīng)皮切吸，都是去掉好的髓核，讓病變的部分回縮。而這種方法是哪個(gè)地方有病就去掉哪個(gè)地方，沒有病的地方絲毫不傷。六、神經(jīng)系統(tǒng)專用射頻儀的治療電極只有0.71mm，如同一根針灸針，整個(gè)治療不用麻藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素、激素，只是一個(gè)物理變化過程，對(duì)人體無任何副作用，使治療更綠色化、更人性化。這六大安全措施是任何微創(chuàng)設(shè)備和方法所不具備的，它把醫(yī)生、病人最關(guān)心的安全和療效問題提到了極點(diǎn)，使醫(yī)生做脊柱手術(shù)根治椎間盤突出輕松自然，得心應(yīng)手，同時(shí)改變了治療椎間盤的歷史，把以加快退變?yōu)橹饕康牡闹委煼椒ǜ某梢孕迯?fù)為主要目的的治療方法。把椎間盤突出癥、頸椎病、脊髓型頸椎病的治療推向了醫(yī)學(xué)界的巔峰。射頻靶點(diǎn)熱凝技術(shù)應(yīng)用在頸椎病治療上的優(yōu)勢(shì)由于頸前區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有許多重要的組織，如頸總動(dòng)脈、頸靜脈、甲狀腺、氣管、喉返神經(jīng)、食管等，穿刺過程中有可能損傷這些組織結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。若穿刺過度則會(huì)造成脊髓損傷，因此由于其特殊的部位而成為治療的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，外科手術(shù)中時(shí)有發(fā)生高位截癱的病例。對(duì)于頸椎病治療成功的關(guān)鍵，在于穿刺的準(zhǔn)確性以及治療過程中的安全性。 切吸、椎間盤鏡等治療設(shè)備工作套管直徑較粗，穿刺風(fēng)險(xiǎn)過大，因此不適合治療頸椎病，以下著重分析臭氧溶核、PLDD、NP以及射頻靶點(diǎn)熱凝療法在頸椎間盤突出癥治療上的應(yīng)用。 四者相比，以射頻儀的穿刺針直徑最細(xì)（0.71mm），因此其穿刺風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最低。由于臭氧對(duì)肺上皮細(xì)胞的破壞極其嚴(yán)重，因此如果誤穿入氣管，造成臭氧的吸入，則可能在手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的嚴(yán)重后果，這就要求實(shí)行臭氧治療的醫(yī)生有極其過硬的穿刺技術(shù)，也在很大程度上提高了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而PLDD的熱損傷范圍較大，NP無法精確分辨出鄰近部位重要的神經(jīng)和血管等組織，加上患者在治療過程中容易出現(xiàn)嗆咳或者吞咽動(dòng)作，如果稍不注意，就可能誤損傷這些重要器官。射頻儀的毀損范圍可以精確測(cè)量并控制，其獨(dú)有的神經(jīng)電生理測(cè)試系統(tǒng)能保證治療靶點(diǎn)的安全性，因此，臭氧、PLDD、NP等治療方法的這些缺點(diǎn)都可以用射頻療法來彌補(bǔ)，在頸椎病的治療上，應(yīng)該首選射頻靶點(diǎn)熱凝療法。各種微創(chuàng)治療椎間盤方法的比較幾十年來，人們對(duì)于腰椎病的治療進(jìn)行了多方面的嘗試，也創(chuàng)造及發(fā)展了多種治療的方法?？煞譃闊o創(chuàng)的保守療法、手術(shù)開刀和微創(chuàng)治療。 保守治療可以治愈90%的病人，對(duì)初次發(fā)作或者發(fā)作時(shí)間短、椎間盤突出較小、對(duì)脊髓或神經(jīng)根壓迫比較輕微、癥狀較輕的者效果較好。通常采用藥物內(nèi)服外貼，手法推拿按摩整復(fù)，機(jī)械的電動(dòng)的各種牽引，局部封閉，骶管麻醉等等。針對(duì)不同病情，只要運(yùn)用得當(dāng)，都有一定效果。但是這些保守治療方法主要是針對(duì)腰椎間盤壓迫神經(jīng)根引起的神經(jīng)根炎對(duì)癥治療起效，往往僅能消除或減輕癥狀，而不能根治腰椎間盤突出，因此有恢復(fù)慢，容易復(fù)發(fā)的不足。對(duì)于椎間盤突出物較大、對(duì)脊髓和神經(jīng)有明顯壓迫的病例常無能為力，有的治療方法使用不當(dāng)甚至能加重病情，應(yīng)當(dāng)注意和慎用。 傳統(tǒng)的手術(shù)開刀，是徹底解決問題的辦法，腰椎間盤突出癥的外科治療以往多以開放式摘除椎間盤髓核的開刀手術(shù)為主，手術(shù)的成功率也比較高，但因手術(shù)切口大、剝離組織范圍廣、出血多、不可避免的軟組織損傷、骨損傷、脊柱穩(wěn)定性受破壞、臥床和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，以及較為常見的神經(jīng)粘連或硬膜外腔的粘連等不良作用，而使病人懼怕手術(shù)治療?；颊咄灰捉邮?，部分患者因畏懼手術(shù)而忍痛生存。因此，眾多的醫(yī)務(wù)工作者和廣大的腰腿痛患者渴望能有一種不開刀、創(chuàng)傷少、痛苦小、恢復(fù)快、療效佳、安全、簡(jiǎn)單的理想方法。 現(xiàn)代外科的重要發(fā)展趨勢(shì)之一是手術(shù)的有限化和微創(chuàng)化，隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，微創(chuàng)傷脊柱外科手術(shù)的研究已成為當(dāng)今脊柱外科的熱點(diǎn)。二十世紀(jì)九十年代以來，國(guó)內(nèi)引進(jìn)的各種國(guó)際微創(chuàng)治療技術(shù)使椎間盤治療達(dá)到了一個(gè)新的水平，其創(chuàng)傷微小、安全，逐漸引起廣泛的重視。一些微創(chuàng)手術(shù)開始廣泛應(yīng)用于臨床，如溶核、切吸、椎間盤鏡等。目前國(guó)內(nèi)外利用微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤突出癥的方法有: 1. 膠原酶溶核術(shù)：將一種對(duì)椎間盤髓核組織有特異性溶解作用的膠原酶注射到椎間盤內(nèi)或硬膜外腔，使髓核溶解吸收達(dá)到盤內(nèi)減壓與治療目的。國(guó)外起始于六十年代。目前在臨床上的應(yīng)用已日趨減少。 2. 經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（PLD）：在影像監(jiān)控下，將工作套管直接進(jìn)入椎間盤內(nèi)，利用鉗夾切割及負(fù)壓系統(tǒng)取出部分髓核，從而降低盤內(nèi)壓力，使纖維環(huán)壓力減輕，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。 3. 經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PED）：椎間盤鏡分側(cè)路椎間盤鏡與后路椎間盤鏡。側(cè)路椎間盤鏡是在切吸的基礎(chǔ)上，附加椎間盤鏡系統(tǒng)，使切吸在椎間盤鏡監(jiān)測(cè)下進(jìn)行更加安全有效。后路鏡則是融合了側(cè)路椎路鏡與椎板間小開窗技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，僅在椎間盤病變對(duì)應(yīng)點(diǎn)上開一小口，放入椎間盤鏡系統(tǒng)，利用精細(xì)的手術(shù)器械，完成取出病變髓核的過程，達(dá)到治療的目的。 4. 經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)（PLDD）：利用激光能量使病變的髓核內(nèi)空洞化，降低椎間盤內(nèi)的壓力，緩解和消除對(duì)坐骨神經(jīng)或脊神經(jīng)的壓迫而達(dá)到治療的目的。 5. 臭氧溶核術(shù)（PIMOI）：該療法采用細(xì)針穿刺到椎間盤內(nèi)，注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮，達(dá)到使椎間盤減壓的目的。主要原理是利用臭氧的瞬間完成的、強(qiáng)大的氧化功能，達(dá)到脫水、消炎和鎮(zhèn)痛的作用。 6. 椎間盤內(nèi)電熱療法（IDET）：用來治療與纖維環(huán)破裂有關(guān)的下腰痛。在影像設(shè)備監(jiān)測(cè)下，將一根環(huán)形金屬熱電極通過引導(dǎo)針插入纖維環(huán)內(nèi)，通過加熱修復(fù)受損的纖維環(huán)，同時(shí)破壞纖維環(huán)內(nèi)的超敏神經(jīng)末梢。這是一種加熱去神經(jīng)化治療下腰痛的方法。 7. 射頻消融髓核成型術(shù)（NP）：將一根射頻汽化棒穿刺入髓核內(nèi)，利用雙極射頻產(chǎn)生的能量，將射頻刀頭與組織間的電解質(zhì)轉(zhuǎn)化為等離子體的離子蒸汽層。在椎間盤內(nèi)切開多個(gè)槽道，從而緩解疼痛和減輕椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根的刺激。 上述幾種微創(chuàng)治療方法或是通過減少髓核體積，間接達(dá)到減壓的作用、或是通過修補(bǔ)纖維環(huán)來達(dá)到治療目的，但是這些方法都沒有直接針對(duì)突出的髓核組織進(jìn)行治療，且伴隨著諸多的并發(fā)癥如出血、感染、椎間隙變窄、神經(jīng)損傷發(fā)生率較高等確定。為此，我們利用射頻儀的功能特點(diǎn)，經(jīng)過直視下操作觀察及反復(fù)的臨床實(shí)踐、設(shè)計(jì)出一種既能直接消除壓迫神經(jīng)的髓核組織，又能修復(fù)纖維環(huán)，且消除炎性因子對(duì)纖維環(huán)內(nèi)超敏神經(jīng)末梢刺激的微創(chuàng)治療方法——射頻靶點(diǎn)熱凝療法。我們做了各種微創(chuàng)治療的優(yōu)缺點(diǎn)分析：一、膠原酶溶核優(yōu)缺點(diǎn)的分析 膠原酶溶核是采用膠原酶注射選擇性溶解髓核內(nèi)的膠原纖維的一種微創(chuàng)介入療法，為國(guó)內(nèi)外一致公認(rèn)的免除開刀治療腰椎間盤突出的有效手段之一。其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，曾一度成為治療椎間盤突出癥的首選微創(chuàng)治療方法，但是隨著治療研究的不斷深入，其不足之處也越發(fā)明顯。這里有四點(diǎn)值得重視： 一．穿刺必須準(zhǔn)確到位，即必須穿刺到椎間盤內(nèi)或突出的椎間盤周圍(穿刺針與突出物接近)，這提高了對(duì)穿刺技術(shù)的要求； 二．膠原酶的濃度必須在突出椎間盤局部達(dá)到飽和，才能有效地溶解突出物。如果只將膠原酶注射到硬膜外前/后間隙，就難以保證膠原酶在突出物的局部或周圍聚集或達(dá)到足夠的濃度，由于這些因素的影響對(duì)突出物的溶解效果也就可想而知； 三．膠原酶作為一種蛋白質(zhì)，只有在適宜的pH值和溫度下才能發(fā)揮活性，失去這兩個(gè)基本條件，酶的活性將大部或完全喪失。 四、另外需要強(qiáng)調(diào)的是，由于膠原酶水溶液在常溫下極不穩(wěn)定，必須以低溫保存，因此膠原酶都是凍干制劑。如果在常溫下放置2個(gè)小時(shí)，其活性會(huì)降低40％。如果放置6小時(shí)則活性會(huì)下降75％。因此不能提前配制，在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間。在治療精度的選擇上，由于膠原酶流動(dòng)性較強(qiáng)，注射到盤內(nèi)無法控制或預(yù)測(cè)其擴(kuò)散的范圍，因此對(duì)正常的髓核組織也造成不可避免的損傷。如果劑量或濃度掌握得不夠準(zhǔn)確，則可能造成大量正常髓核組織的丟失，從而嚴(yán)重影響到脊柱的穩(wěn)定性。此外，膠原酶溶核也有其不可忽視的副作用和并發(fā)癥： 膠原酶溶核的副作用： 1．疼痛反應(yīng)。一般在治療后3～10天疼痛可比治療前加重，其原因是膠原酶的注入增加了盤內(nèi)容積，同時(shí)膠原纖維在膠原酶作用下出現(xiàn)降解，導(dǎo)致椎間盤內(nèi)容物增加，使盤內(nèi)壓升高及降解過程中的化學(xué)刺激反應(yīng)，是竇椎神經(jīng)受到激惹后出現(xiàn)的。 2．尿潴留和腸麻痹。是由于盤內(nèi)壓力增高后竇椎神經(jīng)受到激惹引起植物神經(jīng)功能紊亂所致。 3．脊柱失穩(wěn)性腰背痛。椎間盤溶解后椎間隙變窄，小關(guān)節(jié)將出現(xiàn)重疊，對(duì)竇返神經(jīng)的刺激，出現(xiàn)反射性腰背部不適和疼痛。 膠原酶溶核的并發(fā)癥 1．過敏反應(yīng)：膠原酶作為一種生物制劑，存在過敏反應(yīng)的可能。 2．椎間隙感染：表現(xiàn)為腰肌痙攣，腰痛加劇，有深壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類可正?；蛏?，血沉增快。 3．神經(jīng)損傷：多為穿刺針刺傷脊神經(jīng)根或穿刺過程中誤傷脊膜或神經(jīng)外膜，高濃度膠原酶使神經(jīng)根發(fā)生脫水、變性，一旦誤入蛛網(wǎng)膜下腔，輕者出現(xiàn)化學(xué)性腦膜炎，重者可發(fā)生截癱。膠原酶并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但是如果一旦發(fā)生，則都可能導(dǎo)致無法挽救的后果。因此，我們可以看出，膠原酶在穿刺過程、化學(xué)性質(zhì)、保存方式、治療結(jié)果上有著較多的安全隱患，這對(duì)其應(yīng)用有著不可忽視的制約作用。 二、經(jīng)皮切吸術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)分析 1975年Hijidata首次經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù)后，三十年來，隨著介入放射學(xué)發(fā)展，經(jīng)皮切吸治療椎間盤突出的研究也不斷取得新成就。不論是從國(guó)外引進(jìn)的椎間盤關(guān)節(jié)鏡還是國(guó)內(nèi)研制的髓核切割器，對(duì)治療單純性椎間盤突出者有良好的效果。研究證明，切吸出部分椎間盤髓核組織具有減壓、排空、還納的作用。椎間盤髓核切吸器從側(cè)后方穿通纖維環(huán)，并切除部分髓核組織，使椎間隙內(nèi)的壓力減低，壓迫外層纖維環(huán)的髓核組織減少或消除，突出的髓核組織及外層纖維組織和后縱韌帶出隨之回縮還納，從而減輕或解除了對(duì)神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到治療目的。經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)對(duì)于治療腰椎間盤突出癥的療效是肯定的，與外科手術(shù)治療的效果相類似。由于對(duì)適應(yīng)癥掌握不同和檢查手段各異，各家報(bào)道的成功率自67%-96%不等。最大的優(yōu)點(diǎn)在于克服了外科手術(shù)引起神經(jīng)根粘連及硬膜外纖維化等所造成的繼發(fā)性腰腿痛；其次是相對(duì)外科手術(shù)，經(jīng)皮切吸對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，康復(fù)快、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)合并癥少。 但是，做為一種微創(chuàng)的治療手段，經(jīng)皮切吸術(shù)的工作套管都在3mm以上，有的甚至超過6mm。因此用精度較差的X線電視監(jiān)視穿刺過程的盲目性較大，難以避開重要的血管、神經(jīng)及臟器。國(guó)內(nèi)外有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，如腰大肌血腫、大血管損傷、神經(jīng)損傷、腹腔臟器損傷及切吸器斷入間盤內(nèi)等，因此其穿刺的準(zhǔn)確性嚴(yán)重依賴CT等精密的影像學(xué)設(shè)備。同時(shí)，由于其大創(chuàng)傷性，增加了病人的痛苦，也大大增加了術(shù)后感染的幾率。因此，對(duì)于一些中小型的醫(yī)院，這種治療方法因此難以得到普及。 經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)的副作用和并發(fā)癥： 1．術(shù)后椎間盤炎:發(fā)生率在1％左右。其原因主要是由于創(chuàng)傷較大，而椎間盤組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及血運(yùn)差對(duì)感染抵抗力弱，加大了感染的可能性；其次手術(shù)器械消毒不徹底和無菌操作不嚴(yán)、在非專用X光機(jī)房進(jìn)行操作，室內(nèi)空氣消毒不足，也是其不可忽視的因素。 2．術(shù)中出血、神經(jīng)根、血管及腸道的損傷：與穿刺針直徑過粗、穿刺手法不熟練有關(guān)。 3. 脊柱失穩(wěn)：和髓核組織大量丟失有關(guān)。三、經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PED）的優(yōu)缺點(diǎn)分析 自1975 年Hijikata提出經(jīng)皮椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥后，因其適應(yīng)癥較窄，應(yīng)用范圍受到較大限制。20世紀(jì)90年代后期發(fā)展起來的后路椎間盤鏡系統(tǒng)在保持傳統(tǒng)手術(shù)入路的同時(shí)，將手術(shù)微創(chuàng)化。該術(shù)式入路也由AMD后外側(cè)工作三角區(qū)入路改為后側(cè)入路，工作通道的方向改變更為自如，減少了后外側(cè)入路可能所致的神經(jīng)根、腸管損傷等副作用，而且明顯地?cái)U(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥。此后才逐漸推廣應(yīng)用。 PED最大的優(yōu)點(diǎn)是其具有可視性。在髓核摘除、側(cè)隱窩擴(kuò)大的方法上與開放手術(shù)相同，均為直視下手術(shù)，可直接摘除髓核，擴(kuò)大神經(jīng)根管，與膠原酶注射治療、經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)，經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)等通過對(duì)神經(jīng)根的間接減壓相比，能在直視下直接摘除突出的髓核，尤其是游離的髓核，能直接處理側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根粘連，在這個(gè)方面，PED優(yōu)于上述術(shù)式。 但是，PED做為一種微創(chuàng)手術(shù)，其損傷性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于經(jīng)皮切吸術(shù)。PED的工作套管直徑以厘米計(jì)算，雖然相比傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)創(chuàng)傷小，但相比其他微創(chuàng)方法，后路鏡對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷不亞于開放手術(shù)。 1．術(shù)后遺留腰痛：較大范圍的肌肉創(chuàng)傷及隨之引發(fā)肌肉萎縮及肌力減弱是引起術(shù)后腰背痛的重要原因。 2．術(shù)后椎管狹窄、椎管內(nèi)血腫及椎間盤炎、脊柱失穩(wěn)、加重神經(jīng)根炎癥及水腫、術(shù)后出血、粘連等。PED的創(chuàng)傷較大，止血較其他微創(chuàng)治療方法更為不易。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根炎癥的加重及水腫的幾率大大增加。 3. 進(jìn)入椎管困難、損傷硬膜、損傷椎間小關(guān)節(jié)、髓核殘留。四、PLDD的優(yōu)缺點(diǎn)分析 激光用于治療腰椎間盤突出癥是繼化學(xué)溶盤術(shù)和經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)的又一進(jìn)展。1984年美國(guó)Choy首先提出這一設(shè)想，1987年Choy與Ascher首次報(bào)道非內(nèi)窺鏡經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)的實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用。在C型臂的透視監(jiān)測(cè)下，把穿刺針刺入頸椎病變的椎間盤中。然后，將光導(dǎo)纖維置入穿刺針里，通過激光的熱能將椎間盤髓核汽化，形成了一個(gè)空洞，即降低了椎間盤內(nèi)的壓力，改善了神經(jīng)受壓迫的狀況。另外，通過激光所產(chǎn)生的生物學(xué)熱效應(yīng)輻射到受壓迫神經(jīng)周圍，改善了患處的微循環(huán)，可以緩解神經(jīng)癥狀.PLDD避免了其他盤內(nèi)減壓手術(shù)方法的缺點(diǎn)如明顯的軟組織損傷、廣泛的護(hù)理、長(zhǎng)時(shí)間的護(hù)理、以及較大的侵入路徑。但是其高昂的治療費(fèi)用嚴(yán)重的限制了其進(jìn)一步的應(yīng)用。PLDD的電極昂貴，并且只能一次性使用，每個(gè)電極的成本都在數(shù)千元。因此其每次的治療費(fèi)用都在7000－10000元左右，這對(duì)于國(guó)內(nèi)大部分患者來說是難以承受的。尤其對(duì)于一些中小型醫(yī)院，這種治療手段難以開展。五、醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)缺點(diǎn)分析 臭氧治療腰椎間盤突出癥是近兩年興起的一種新的治療方法。臭氧是強(qiáng)氧化劑。它能通過破壞髓核基質(zhì)中的蛋白多糖導(dǎo)致髓核失水萎縮，解除突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫。同時(shí)臭氧還能破壞髓核細(xì)胞，引起髓核內(nèi)蛋白多糖生產(chǎn)和分泌減少。此外，實(shí)驗(yàn)還證實(shí)臭氧可促進(jìn)炎癥過程消散，主要通過以下幾個(gè)方面：影響細(xì)胞因子拮抗劑和／或自免抑制細(xì)胞因子如IL10和TGFβ1的釋放；引起抗氧化酶過度表達(dá)以中和過量的反應(yīng)性產(chǎn)物；刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生沒有和PDGF引起血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致炎癥消散。對(duì)于術(shù)后感染的解決，由于臭氧本身有消毒作用，使感染機(jī)會(huì)大為減少。 但是臭氧治療的適用范圍較窄，一次注射不超過20ml，僅對(duì)輕度的椎間盤突出有效，而對(duì)于中重度的突出療效不佳，也不能直接消除壓迫神經(jīng)的髓核組織。一次治療效果不佳，往往需要2－5次的治療才可以得到較滿意的效果。另外注射臭氧后由于盤內(nèi)壓力的增加，患者可能出現(xiàn)癥狀加重。臭氧對(duì)于緩解椎間盤突出癥狀效果較好，但對(duì)于治療椎間盤突出效果則不理想了。六、椎間盤內(nèi)電熱凝療法（IDET）的優(yōu)缺點(diǎn)分析 上述幾種微創(chuàng)治療方法都是盤內(nèi)減壓，對(duì)于單純性突出或膨出患者療效肯定。而對(duì)于纖維環(huán)的病損如纖維環(huán)破裂、炎性因子如P物質(zhì)和磷酸酶A2等對(duì)分布于小關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶以及纖維環(huán)表面的細(xì)小神經(jīng)或神經(jīng)末梢的刺激引起的腰腿痛療效欠佳。因此，受關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡射頻治療技術(shù)的啟發(fā)，1997年Saal提出應(yīng)用熱能來修復(fù)并重建缺損的纖維環(huán)，即椎間盤內(nèi)電熱療法(Intradiscal電熱的治療IDET)。 IDET的具體操作方法為：在X光監(jiān)視下，將一條金屬熱電極（Spinc Cath）插入撕裂的椎間盤內(nèi)，在斜位X光監(jiān)視下，把一條引導(dǎo)針插入到椎間盤的后外方，再用前后位和側(cè)位X光確認(rèn)針尖的位置，針尖位置確定后，將熱電極通過引導(dǎo)針插入纖維環(huán)，通過熱作用進(jìn)行治療。 IDET治療對(duì)患者的選擇性較高。如病人有明顯椎間盤突出或椎管狹窄，并伴有神經(jīng)根刺激癥狀，IDET療效不佳；椎間盤高度低于正常相鄰椎間盤50％或椎間盤造影發(fā)現(xiàn)裂程度過于嚴(yán)重，IDET的效果也不好；如病人年齡高于50歲，由于椎間盤的修復(fù)能力下降，IDET的成功率也不高。 盡管IDET曾風(fēng)行一時(shí)，但是有研究表明，IDET的臨床效果不盡人意，即便是肯定這一技術(shù)的報(bào)告也稱：長(zhǎng)期來看，只有54%的患者腰痛減輕，而免除行融合術(shù)的只有20%。最近的一篇報(bào)告，稱一組患者術(shù)后1年隨訪，50%的患者對(duì)治療效果不滿意。分析這可能和IDET的穿刺難度有關(guān)。IDET是環(huán)形電極，理想的穿刺效果應(yīng)該是電極沿著纖維環(huán)內(nèi)緣盤旋而行，但實(shí)際操作中能否完全做到，和醫(yī)生的穿刺技術(shù)以及閱片能力有很大的關(guān)聯(lián)。 另外，每次行IDET治療都需要新電極，如同時(shí)做多個(gè)椎間盤IDET治療，則每個(gè)椎間盤都必須使用新的電極，因?yàn)殡姌O一次使用后常會(huì)出現(xiàn)折痕，反復(fù)使用會(huì)造成電極在椎間盤內(nèi)導(dǎo)向和放置困難，甚至斷裂。因此其治療費(fèi)用較為昂貴，加之治療效果不盡如人意，多數(shù)學(xué)者對(duì)于其應(yīng)用持悲觀態(tài)度，認(rèn)為IDET有可能在不久的將來當(dāng)獨(dú)立客觀的研究被完成后，而遭到淘汰。七、射頻消融髓核成型術(shù)（NP）的優(yōu)缺點(diǎn)分析 射頻消融髓核成型術(shù)又稱為低溫等離子消融術(shù)，這是近兩年在發(fā)展并應(yīng)用于臨床的一種新的治療椎間盤突出的方法。同上述微創(chuàng)治療方法相比，NP在各個(gè)方面都做了一定的改進(jìn)，如穿刺針的直徑變小、熱損傷范圍變少、治療溫度低等。但是在治療范圍上依然進(jìn)步不大，如對(duì)于單純性下腰痛的患者，癥狀主要來源于對(duì)神經(jīng)末梢（竇椎神經(jīng)）產(chǎn)生刺激。而NP不能對(duì)這一病理變化（纖維環(huán)的破裂、內(nèi)生的神經(jīng)末梢）直接產(chǎn)生作用，因此疼痛緩解可能不明顯。對(duì)于突出較大、壓迫較重、或突出的髓核被纖維環(huán)所嵌頓，NP就很難產(chǎn)生作用，療效也較差或根本就無效。同理，對(duì)于明顯中央型突出，NP也較難對(duì)其突出部位產(chǎn)生作用，療效也相對(duì)較差。 其次，同PLDD、IDET一樣，NP的手術(shù)費(fèi)用十分昂貴，這是由于其治療電極也是一次性使用，每支電極的價(jià)格在數(shù)千元。在中小醫(yī)院，該治療方法依然難以普及。 所以我們認(rèn)為，無論是盤內(nèi)減壓治療腰椎間盤突出，還是IDET，都不可避免的有其治療的局限性，如創(chuàng)傷大、安全性能有待提升、治療的選擇性差等。與以上微創(chuàng)方法不同的是，射頻熱凝靶點(diǎn)治療是直接把突出部分的髓核變性，凝固，收縮減小體積，解除壓迫，很少傷及正常的髓核組織，同時(shí)直接阻斷了髓核液中糖蛋白和B蛋白的釋放，溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)神經(jīng)根水腫，椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用，治療后癥狀立即消失或減輕。射頻靶點(diǎn)熱凝治療技術(shù)是在國(guó)內(nèi)外已有的經(jīng)皮椎間盤內(nèi)射頻熱凝技術(shù)（PIRFT）基礎(chǔ)上改進(jìn)發(fā)展出來的最新椎間盤突出癥射頻治療微創(chuàng)技術(shù)。它相對(duì)其他微創(chuàng)療法有很多優(yōu)勢(shì)，如適應(yīng)癥寬、損傷極小、安全性更高、病人痛苦更小、有效性更高、風(fēng)險(xiǎn)更低、治療和住院時(shí)間更短等，綜合以上優(yōu)點(diǎn)，射頻靶點(diǎn)熱凝治療技術(shù)更具有廣泛的推廣價(jià)值。

脊髓型頸椎病主要癥狀是多種原因所致脊髓受壓或脊髓缺血，繼而出現(xiàn)脊髓的功能障礙的綜合癥候群。頸部硬膜外神經(jīng)阻滯治療脊髓型脊椎病的臨床效果鮮見報(bào)道。我科自2010年1月采用寶石能譜CT引導(dǎo)下行頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療脊髓型頸椎病，取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。方法1一般資料2010年2月～2011年3月我院疼痛科病區(qū)住院治療，出院后隨訪超過6個(gè)月的168例患者納入此次研究。根據(jù)患者就診時(shí)間順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為治療組和對(duì)照組，其中治療組90例，對(duì)照組78例。治療組中男性48例，女性42例，患者平均年齡55.6±4.7歲，病程為21.8±4.5個(gè)月，C3-4椎間盤突出患者10例，C4-5椎間盤突出患者25例，C5-6椎間盤突出患者32例，C6-7椎間盤突出患者23例；對(duì)照組中男性40例，女性38例，患者平均年齡54.8±5.2歲，病程為22.6±5.2個(gè)月，C3-4椎間盤突出患者6例，C4-5椎間盤突出患者22例，C5-6椎間盤突出患者27例，C6-7椎間盤突出患者23例。兩組患者的年齡、性別、病程、病變部位等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的脊髓型頸椎病癥狀和體征；②磁共振顯示受累間盤突出及脊髓信號(hào)不同程度改變，T2加權(quán)像的矢狀位，脊髓最窄節(jié)段的信號(hào)強(qiáng)度分3個(gè)等級(jí)中的0級(jí)和1級(jí)。0級(jí)，無脊髓高信號(hào)；1級(jí)，信號(hào)模糊；2級(jí)，高強(qiáng)度脊髓高，信號(hào)發(fā)亮；③脊髓受壓分級(jí)；按Nagata等方法將脊髓受壓情況分成4個(gè)等級(jí)中的前3個(gè)級(jí)別患者。0級(jí):脊髓未受壓;1級(jí):脊髓輕度受壓,2級(jí):脊髓受壓程度<1/3。3級(jí):脊髓受壓程度>1/3；④口服藥物治療欠佳、同意接受頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重頸椎外傷病史、結(jié)核、糖尿病、高血壓、孕婦、慢性炎癥及其他脊柱疾病、有明確手術(shù)適應(yīng)癥；②脊髓MRI信號(hào)分級(jí)為2級(jí)的患者；③脊髓受壓情況分級(jí)為3級(jí)的患者。3治療方法治療組：（1）頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療：寶石能譜CT引導(dǎo)下進(jìn)行。常規(guī)硬膜外間隙穿刺、置管4-10cm，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入0.3ml碘海醇，寶石能譜CT掃描并三維重建，并調(diào)整導(dǎo)管尖端位置在相應(yīng)的病變椎間隙水平后，緩慢注入藥液，藥物配方為地塞米松棕櫚酸酯（利美達(dá)松）4mg+甲鈷胺0.5mg+生理鹽水4ml+2%利多卡因1ml共7ml。1周1次，連續(xù)3次;（2）靜脈滴注牛痘疫苗致炎兔皮提取物7.2IU、甲鈷胺注射液1mg、紅花注射液40ml，每天一次，連續(xù)14天。對(duì)照組：靜脈滴注牛痘疫苗致炎兔皮提取物7.2IU,甲鈷胺注射液1mg、紅花注射液40ml，每天一次，連續(xù)14天。4療效標(biāo)準(zhǔn)采用日本矯形外科學(xué)（Japanese Orthopaedic Association,JOA）制定的脊髓功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算術(shù)后改善率。5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差采用x±s表示，治療前及治療后的數(shù)據(jù)分析采用成組設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果治療組患者治療前JOA評(píng)分均值為9.64±2.26，在治療結(jié)束后1周及6個(gè)月時(shí)分別是15.58±1.92、14.6±2.04，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），術(shù)后改善率分別為60.2%、57.8%；對(duì)照組患者治療前JOA評(píng)分均值為9.35±1.96，治療結(jié)束后1周及6個(gè)月時(shí)JOA評(píng)分均值分別是10.24±1.12、9.26±1.67，與治療前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），術(shù)后改善率分別為5.2%、5.8%，具體數(shù)據(jù)詳見表1表1兩組患者術(shù)前及術(shù)后的脊髓功能評(píng)分與改善率變化情況Δp<0.05，與治療前比較；﹡p<0.05，與對(duì)照組比較討論脊髓型頸椎病主要是由于脊髓及其血管受壓，產(chǎn)生的脊髓功能損害。硬膜外神經(jīng)阻滯時(shí)可以將藥物直接作用于炎性物質(zhì)及抑制炎癥反應(yīng)，減輕脊髓及神經(jīng)根的壓迫、緩解臨床癥狀的作用。我們?cè)谟材ね庵霉芎螅趯毷茏VCT定位下準(zhǔn)確置入導(dǎo)管，提高了臨床治療和研究的精確性及安全性。利美達(dá)松又名地塞米松棕櫚酸酯（每4mg含有效地塞米松2.5mg）是地塞米松的緩釋劑型，注射到局部后，容易與炎癥組織結(jié)合，藥物半衰期明顯延長(zhǎng)，有效治療時(shí)間同樣顯著延長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)過比較分析可以看出在治療結(jié)束后，治療組患者的脊髓功能評(píng)分大幅度升高，術(shù)后改善率顯著高于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，利美達(dá)松應(yīng)用于頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療的治療效果良好。本研究的對(duì)象為頸段脊髓無明顯受壓及脊髓信號(hào)沒有明顯變化的患者，因其病情較輕，保守治療效果較好。對(duì)于脊髓壓迫超過1/3及脊髓高信號(hào)的病例，沒有被納入本次研究。本次研究中沒有對(duì)脊髓最窄節(jié)段的信號(hào)強(qiáng)度分級(jí)的0級(jí)與1級(jí)病例和脊髓壓迫程度的0級(jí)、1級(jí)與2級(jí)的病例沒有分組比較，是本次研究的不足。我們將進(jìn)一步對(duì)上述分級(jí)病例進(jìn)行分組并進(jìn)行分析研究，探討頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療對(duì)哪種類型的脊髓型頸椎病患者的治療效果最好。

半年前，一個(gè)27歲小伙子患了腰4/5椎間盤突出癥,“彎腰撅屁股”才能減輕左腿的劇烈疼痛，夜不能寐，上廁所也會(huì)折磨一通，小伙子已經(jīng)躺床上2個(gè)月了，貼高約、吃藥、理療、輸液等等都試過了，疼痛還是那個(gè)疼痛，咨詢了幾位骨科專家，都建議手術(shù)治療。小伙和爹媽都不愿意手術(shù)，何解？？老是躺著也不是辦法啊，畢竟太年輕了。偶然的機(jī)會(huì)，小伙的爸爸在我院咨詢骨科專家后下樓時(shí)回眸一瞬間，“咦，這里有個(gè)疼痛科，疼痛科是干啥玩意兒的？沒聽說過啊，只管問問吧”，此時(shí)，我們的緣分開始啦。我告訴他，疼痛是不開刀治療疼痛的專業(yè)科室。我看了小伙子的腰椎磁共振片子就能“猜”中患者的癥狀，小伙子爸爸驚奇地張大了嘴巴，覺得不可思議。呵呵，小伙子就是按照教科書得的病，能猜不準(zhǔn)嘛。我向他推介了“針尖里的手術(shù)”，手術(shù)幾無創(chuàng)傷，安全系數(shù)高（中彩系數(shù)比買一注彩票中頭等獎(jiǎng)還要低），術(shù)后不影響任何功能。我告訴他需要在他的突出椎間盤內(nèi)打一點(diǎn)“仙氣”和“神水”就萬事大吉啦。大叔再次張大了嘴巴。第二天剛上班，急救車呼嘯而至，原來他打了急救電話，由我院急診科帥哥和美女把痛苦中的小伙子接來了。一番忙碌：?jiǎn)柌∈?、體格檢查、輔助檢查后，開始跟小伙子介紹手術(shù)方式：趴在CT手術(shù)床上，肚子墊個(gè)薄枕頭，64排CT是醫(yī)生的眼睛，尋找到突出的椎間盤，利用CT測(cè)量軟件計(jì)算出穿刺點(diǎn)和穿刺角度，慢慢地將直徑為0.5毫米的穿刺針?biāo)偷酵怀鑫飪?nèi)，CT掃描確認(rèn)針尖位置準(zhǔn)確，慢慢注入“仙氣”（呵呵，其實(shí)是醫(yī)用臭氧，能夠消融髓核的），20分鐘后再注入“神水”（是膠原酶，此物只能溶解髓核喲，對(duì)神經(jīng)沒有傷害）。手術(shù)結(jié)束啦，拔出針，創(chuàng)可貼包住針眼。推回病房繼續(xù)趴6小時(shí)喲。第三天查房，小伙子喜笑顏開，“報(bào)告喬大夫，我左腿不那么疼了，真是神奇啦，謝謝你啊”，心頭立馬成就感滿滿。“能告訴我詳細(xì)的手術(shù)名稱嗎，我也好跟我兄弟們吹吹”，我告訴他此手術(shù)的專業(yè)名字是“經(jīng)皮穿刺椎間盤臭氧介入治療術(shù)”和“經(jīng)皮膠原酶融盤術(shù)”，“哦，名字那么長(zhǎng)啊，確實(shí)不好記，我就記住是仙氣和神水吧。半年后，隨訪，小伙說他左腿早就不疼了，已經(jīng)正常上班2個(gè)月啦，反復(fù)勸說來再做個(gè)磁共振看看突出物還在不，欣然赴約。磁共振結(jié)果出來后果然：一切正常?。?，突出的椎間盤消失了。