風濕免疫科

磺脲類格列本脲和格列吡嗪，促進促進胰島素的分泌，使食欲增加，體重增加，主要用于新診斷的非肥胖2型糖尿病。主要的不良反應是低血糖。 格列奈類瑞格列奈，作用機智制和不良反應同磺脲類降糖。 格列酮類吡格列酮，為胰島素增敏劑，可以用于各型的糖尿病的病人。 雙胍類二甲雙胍，不刺激胰島素的分泌，而抑制食欲和身體對葡萄糖的吸收，減少肝輸注葡萄糖的能力，加強身體對胰島素的敏感性，可用于1型和2型糖尿病患者，肥胖的患者首選，主要的副作用是乳酸脫氫酶的升高，可以出現(xiàn)消化道的不良:食欲下降，惡心，嘔吐，腹瀉，肝腎功能不全。 糖苷酶抑制劑阿卡波糖，它主要是降低餐后血糖，不產生葡萄糖。

目前，很多的風濕免疫患者提到一個共同的問題是：“我想來復診，事先想檢查一些項目，那么應該選擇檢查哪些項目？”為此，我們專門編寫此篇文章，供患者參考。 1 定期復查的目的 風濕免疫病是一種慢性疾病，需要長期服用一些有一定副作用的藥物。在治療過程中，醫(yī)生和患者需要關心的是兩大問題：疾病是否還在活動？所服用的藥物有無毒性？因此，患者需要根據這兩大問題進行相應檢查，以調整治療方案。 2 定期常規(guī)復查項目 不管是哪種風濕免疫病，只要是服用了具有一定副作用的藥物，均應該進行復查的項目是血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能和腎功能，了解有無藥物的基本毒性。 血尿常規(guī)復查間隔稍短，而肝腎功能復查間隔時間稍長。由于藥物毒性多數(shù)出現(xiàn)于用藥早期，因此，復查間隔時間在用藥早期較短。如血尿常規(guī)可1-2周1次，如果未發(fā)現(xiàn)副作用，則間隔時間可以逐步延長，從2-4周一次、1-2個月一次、2-3個月一次到3-6個月一次，最長不超過6個月。 記住，有任何不適癥狀，需隨時找醫(yī)生復查。如出現(xiàn)多發(fā)口腔黏膜潰瘍，需立即復查血常規(guī)，膩油和不思飲食需復查肝臟功能。 3根據不同的風濕免疫病復查不同的項目 每一種風濕免疫病病情活動性指標是不相同的，如炎癥關節(jié)炎包括類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎及反應性關節(jié)炎等，了解疾病活動度的主要指標是血沉、C-反應蛋白及關節(jié)多普勒超聲。 類風濕關節(jié)炎患者復查類風濕因子和抗CCP抗體也有一定參考意義，但不一定與病情活動完全平行。 強直性脊柱炎復查HLA-B27意義不大，因屬遺傳標記，與病情活動關系不大，與病情活動關系大的是骶髂MRI，但由于較昂貴，也較少重復進行。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動性指標主要為總補體、補體C3、補體C4、抗ds-DNA抗體、抗核小體抗體、尿常規(guī)和血常規(guī)等。 皮肌炎和多肌炎患者病情活動指標除常規(guī)查肌力外，主要還要看肌酶降低的情況。 易栓癥及抗磷脂綜合征患者需查易栓組合、血小板聚集率、D-二聚體、狼瘡抗凝物、凝血三項、抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白I抗體。 以上病情活動性指標需根據癥狀改善或惡化情況，每月或數(shù)月檢查1次。 4 根據不同的用藥復查不同的項目 風濕免疫病所使用的藥物不同，副作用也有差別。為監(jiān)測藥物不良反應，患者除了需要定期檢查以上提到的血尿常規(guī)和肝腎功能外，還需進行其他相應的檢查。 長期服用激素的風濕免疫病患者，需至少數(shù)月檢查一次血壓、血脂、血糖、電解質和骨密度等，而長期使用甲氨蝶呤者至少數(shù)月檢查一次胸片和血葉酸水平。 長期用來氟米特者至少數(shù)月檢查一次血壓和胸片。 長期用羥氯喹者每年檢查一次心電圖和眼底。 服用非甾類抗炎藥（扶他林、芬必得、樂松、莫比可、安康信、萘丁美酮、消炎痛等）的患者至少需要1-2周檢查一次大便常規(guī)和潛血。 使用小劑量阿司匹林除1-2周檢查一次大便常規(guī)和潛血外，還應每個月檢查一次血小板聚集率。

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要侵犯脊柱，并累及骶髂關節(jié)和周圍關節(jié)的慢性進行性炎性疾病。本病又名Marie-strümpell病、Von Bechterew病、類風濕性脊柱炎、類風濕中心型等，現(xiàn)稱AS。由于本病也可侵犯外周關節(jié)，并在臨床、放射線和病理表現(xiàn)方面與RA相似，故長時間以來一直被看成是類風濕關節(jié)炎的一種變異型，稱為類風濕性脊柱炎。鑒于AS患者不具有IgM類風濕因子(血清陰性)以及它在臨床和病理表現(xiàn)方面與RA明顯不同，1963年美國風濕病學會(ARA)終于決定將兩病分開，以“強直性脊柱炎”代替“類風濕性脊柱炎”。 基本信息 西醫(yī)學名 強直性脊柱炎 英文名稱 ankylosing spondylitis，AS 所屬科室 內科 - 免疫內科 發(fā)病部位 骶髂關節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織，外周關節(jié) 主要癥狀 腰、背、頸、臀、髖部疼痛，關節(jié)腫痛，脊柱畸形，關節(jié)強直 主要病因 遺傳基因，環(huán)境因素 多發(fā)群體 10～40歲，平均發(fā)病年齡為25歲，男性較女性多見 目錄 1癥狀體征 2用藥治療 3飲食保健 4預防護理 5病理病因 6疾病診斷 7檢查方法 8并發(fā)癥 9預后 10發(fā)病機制 癥狀體征 1.臨床概況 25年前發(fā)現(xiàn)的HLA-B27與強直性脊柱炎和脊柱關節(jié)病之間的關系，拓寬了我們對這類疾病總的認識。這類疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少關節(jié)炎起病，部分病例可發(fā)展成骶髂關節(jié)炎和脊柱炎，伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚黏膜損害等關節(jié)外表現(xiàn)。肌腱起始端炎癥(圖1)，發(fā)生在足(跖底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足后跟疼痛)、脛骨結節(jié)和其他部位，而在臨床往往缺少明顯的炎性腸病、銀屑病或腸道或泌尿生殖道的感染。肌腱端部位受到淋巴細胞、漿細胞和多形核白細胞浸潤，其附近的骨髓腔也出現(xiàn)水腫和受到浸潤。強直性脊柱炎的顯著特點是，其中軸肌端炎和滑膜炎的高發(fā)生率，且最終導致骶髂關節(jié)和脊柱的纖維化和晚期的骨性強直。 雖然所有強直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂關節(jié)受累，臨床上真正出現(xiàn)脊柱完全融合者并不多見。骶髂關節(jié)炎引起的炎性腰痛，呈隱匿性、很難定位，并感到臀部深處疼痛。起病初，疼痛往往是單側和間歇性的，幾個月后逐漸變成雙側和持續(xù)性，并且下腰椎部位也出現(xiàn)疼痛。典型的癥狀是固定某一姿勢的時間較長或早晨醒來時癥狀加重(“晨僵”)，而軀體活動或熱水浴可改善癥狀。肌腱端炎，是脊柱關節(jié)病的主要特征，炎癥起源于受累關節(jié)的韌帶或關節(jié)囊附著于骨的部位、關節(jié)韌帶附近以及滑膜、軟骨和軟骨下骨。脊柱關節(jié)病的滑膜炎常常與臨床上未發(fā)現(xiàn)的肌腱端炎有關，至少在某些關節(jié)，這種滑膜炎只是一種繼發(fā)炎癥。 由于胸肋骨連接部位、棘突、髂骨嵴、坐骨結節(jié)和跟骨部位的肌腱端炎，引起的關節(jié)外或關節(jié)附近的骨壓痛是這類疾病的早期特點。只有極個別病人沒有或只有很輕微的腰背部癥狀，而其他病人可能僅僅是抱怨腰背發(fā)僵、肌肉疼痛和肌腱觸痛。寒冷或潮濕可使癥狀加重，而這部分病人常常被誤診為纖維肌痛綜合征。疾病早期，有些病人還會出現(xiàn)厭食、疲乏或低熱等輕微的全身癥狀，尤其是幼年起病的患者更容易出現(xiàn)這些癥狀常見。肋軟骨和肋椎，肋椎骨橫突關節(jié)部位的肌腱端炎可引起胸痛，由于這種胸痛，隨咳嗽或打噴嚏加重，易被誤診為是胸膜炎所致。 男女發(fā)病之比為7∶1～10∶1。起病多為15～30歲的男性，兒童及40歲以上者少見。強直性脊柱炎一直被認為是主要見于男性的疾病，解放軍總醫(yī)院20世紀80年代報道男女之比為10.6∶1。現(xiàn)在研究提示，該病男女之比為2∶1～3∶1。對男女強直性脊柱炎患病率的差異至今尚乏滿意的解釋。職業(yè)、妊娠對本病均無大影響，而性激素的作用亦尚不肯定。女性強直性脊柱炎的臨床特點如表1所示。 一般認為女性發(fā)病比男性晚，北京協(xié)和醫(yī)院報道女性平均發(fā)病年齡26.8歲，比男性發(fā)病平均年齡20.8歲遲6年。女性強直性脊柱炎的另一特點是外周關節(jié)炎，尤其膝關節(jié)受累發(fā)生率高于男性，北京協(xié)和醫(yī)院200例分析外周關節(jié)炎受累發(fā)生率女性略高，為57%比48%，與汕頭大學醫(yī)學院報道相似。另外，女性恥骨聯(lián)合受累比男性多見。但中軸關節(jié)受累相對少見且癥狀輕，因而常常誤診為其他風濕性疾病。在病情嚴重性方面，一般認為女性病情較輕，預后較好。注意女性強直性脊柱炎和男性的差異，不但有助于臨床診斷和鑒別診斷，對深入研究本病也是有益的線索。多數(shù)病人起病隱匿，早期癥狀為上背部、臀部及髖部呈間歇性鈍痛，有僵硬感或坐骨神經痛。開始疼痛為間歇性，而且較輕。隨著病情發(fā)展，在數(shù)月或數(shù)年之后可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，甚至為較嚴重的疼痛。有時疼痛可發(fā)生于背部較高部位、肩關節(jié)及其周圍，但不久就可出現(xiàn)下背部癥狀。病人常感晨起時和工作1天后癥狀較重，其他時間則較輕。天氣寒冷和潮濕時癥狀惡化，經服水楊酸制劑和局部熱敷后又可緩解。還有些病人首先出現(xiàn)原因不明的虹膜炎，數(shù)年或數(shù)月后才出現(xiàn)強直性脊柱炎的典型表現(xiàn)，此種起病方式兒童多于成人。偶爾也可，以掌筋膜炎或跟腱炎引起的足跟痛為早期癥狀。全身癥狀有疲勞、不適、厭食、體重減輕和低熱。強直性脊柱炎是一種系統(tǒng)性疾病，既有關節(jié)病變表現(xiàn)，也有關節(jié)外表現(xiàn)。 2.關節(jié)炎表現(xiàn) 可累及任何關節(jié)，但以脊柱關節(jié)受累為多。 (1)骶髂關節(jié)炎多數(shù)病人首先出現(xiàn)骶髂關節(jié)受累癥狀，個別病人也可首先出現(xiàn)較高位脊柱關節(jié)炎癥狀，表現(xiàn)為下背部強直和疼痛，常放射到一側或兩側臀部，偶爾放射到大腿，進一步可發(fā)展至膝關節(jié)背側，甚至可擴展至膝關節(jié)以下。由于骶髂關節(jié)局部炎癥，下肢伸直抬高征一般都呈陰性。直接按壓病變關節(jié)或使患側下肢伸直，可誘發(fā)疼痛。在病程早期就可出現(xiàn)下背部運動受限和輕度骶髂關節(jié)椎旁肌痙攣。用手指按壓恥骨聯(lián)合、髂骨嵴、坐骨結節(jié)也可誘發(fā)疼痛。骶髂關節(jié)受累呈對稱性，恥骨聯(lián)合也可受累。病人可固定為某一姿勢(圖2，3)。 (2)腰椎關節(jié)炎：雖然骶髂關節(jié)和腰椎關節(jié)同時受累，但多數(shù)病人背部疼痛不適和運動功能障礙是由腰椎關節(jié)病變所引起的。開始背部出現(xiàn)彌漫性疼痛，以后則逐漸集中于腰部。有時可出現(xiàn)嚴重腰部強直，而使病人害怕彎腰、直立和轉身，因為這些動作可以引起嚴重疼痛。脊柱強直可能是由于腰部骨突關節(jié)炎引起椎旁肌肉痙攣而造成的。查體腰部骨突關節(jié)可有觸痛，椎旁肌肉明顯痙攣，腰部脊柱變直，運動受限，腰部正常生理彎曲消失。 (3)胸部關節(jié)炎脊柱炎進行性上行性發(fā)展，胸椎關節(jié)也可受累。此時病人有上背部疼痛、胸痛及胸廓擴張運動受限感。這些癥狀有的病人可在病程早期就出現(xiàn)，但多數(shù)病人是在起病6年之后才出現(xiàn)。胸痛一般于吸氣時出現(xiàn)。胸廓擴張受限主要是由于肋椎體關節(jié)、胸骨柄-胸骨體關節(jié)、肋骨與肋軟骨接合處，以及胸鎖關節(jié)受累而引起。胸廓擴張受限可致呼吸困難，尤其在運動時更易出現(xiàn)。肺功能測定多數(shù)病人無明顯改變，這是由于膈肌運動幅度增強代償了胸廓擴張受限之故。用手指觸壓胸骨柄-胸骨體關節(jié)、肋骨與肋軟骨接合處及所有胸椎均可誘發(fā)觸痛。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)明顯脊柱后凸、胸廓活動受限。 (4)頸椎關節(jié)炎：少數(shù)病人可僅以頸椎關節(jié)炎為早期表現(xiàn)，病情進行性發(fā)展，可出現(xiàn)嚴重的頸椎后凸或側凸，最后頭部可呈，固定性前屈位、后屈、旋轉和側屈時，可部分或完全受限,空間視野范圍明顯變小。頸椎病變所致的疼痛可僅限于頸部，也可沿頸旁結構放射到頭部，頸部肌群開始嚴重痙攣，最后可發(fā)生萎縮、根性疼痛而牽涉到頭和手臂。由于整個脊柱強直和骨質疏松，很易因外傷而發(fā)生骨折，尤以頸部為常見。一旦發(fā)生頸部外傷性骨折則可造成截癱。 (5)周圍關節(jié)炎：約1/3以上的病人可有肩關節(jié)、髖關節(jié)受累，這樣就進一步加重了病人的致殘后果。關節(jié)疼痛往往較輕，而關節(jié)運動受限卻很明顯，例如不能梳頭或下蹲困難等。隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生軟骨變性、關節(jié)周圍結構纖維化，最后形成關節(jié)強直。病程早期，關節(jié)運動受限主要是由于關節(jié)周圍肌肉痙攣所造成。髖關節(jié)攣縮，膝關節(jié)代償性屈曲，可使病人，呈前躬腰屈曲姿勢，而出現(xiàn)鴨步狀態(tài)。由于脊柱關節(jié)廣泛性病變，還可造成扁平胸和嚴重駝背。 強直性脊柱炎晚期，由于炎癥已基本消失，所以關節(jié)無疼痛，而以脊柱固定和強直為主要表現(xiàn)。頸椎固定性前傾，脊柱后凸，胸廓常固定在呼氣狀態(tài)，腰椎生理彎曲喪失，髖關節(jié)和膝關節(jié)嚴重屈曲攣縮，站立時雙目凝視地面，身體重心前移。個別病人可嚴重致殘，長期臥床，生活不能自理。 3.關節(jié)外表現(xiàn) 強直性脊柱炎還可出現(xiàn)許多關節(jié)外表現(xiàn)，這些表現(xiàn)可以是原發(fā)性的，但多數(shù)為繼發(fā)性。少數(shù)病人也可發(fā)生于脊柱炎之前數(shù)月到數(shù)年。有些病例關節(jié)外表現(xiàn)可與其他疾病相互重疊，例如主動脈炎，既可發(fā)生強直性脊柱炎，也可見于，瑞特綜合征，故強直性脊柱炎可與瑞特綜合征重疊；足跟痛是銀屑病性關節(jié)炎、瑞特綜合征、強直性脊柱炎的共同特征，而且這三種病人的HLA-B27陽性率都很高，提示這三種疾病可以互相重疊。 (1)心臟病變尸解發(fā)現(xiàn)，約1/4的病人有升主動脈根部異常。但是由于主動脈和主動脈瓣炎癥所造成的主動脈瓣關閉不全，多見于病程長，有周圍關節(jié)炎和全身癥狀(發(fā)熱和貧血)明顯的病人，故臨床上只有5%的病人出現(xiàn)心臟癥狀，多數(shù)病人沒有自覺癥狀，僅查體時在胸骨左緣主動脈瓣第2聽診區(qū)可聽到有較弱的舒張期音。臨床上以主動脈瓣關閉不全、心臟擴大及傳導異常比較常見，偶爾也可發(fā)生完全性房室傳導阻滯或伴有阿-斯綜合征發(fā)作。主動脈炎隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生心絞痛，病程后期還可以出現(xiàn)充血性心力衰竭。強直性脊柱炎除可并發(fā)主動脈炎之外，還可合并心包炎、心肌炎及結節(jié)性多動脈炎。 (2)肺部病變：由于膈肌運動可以代償呼吸功能，故雖然吸氣時胸廓擴張受限，但是很少出現(xiàn)呼吸困難，有些病人也可在出現(xiàn)關節(jié)癥狀之后幾年而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難和咯血等癥狀。肺部攝片可見兩肺上野有點片狀致密陰影，部分病人可出現(xiàn)纖維化，還有一部分病人出現(xiàn)空洞，并有曲霉菌寄生。痰培養(yǎng)可培養(yǎng)出曲霉菌，可伴有霉菌瘤形成。晚期病人胸廓擴張受限，肺活量明顯下降。 (3)虹膜炎約l/4的病人可有反復發(fā)作性虹膜炎，而且病程越長越易發(fā)生。虹膜炎為非肉芽腫性前葡萄膜炎，一般為單側性。眼部病變與脊柱炎的嚴重度及病情活動性有關，多見于有周圍關節(jié)炎或以前有尿路感染史者,若不經治療，可引起青光眼或失明。個別病人眼部癥狀可發(fā)生在關節(jié)癥狀出現(xiàn)之前。 (4)神經系統(tǒng)病變：強直性脊柱炎可以引起許多神經并發(fā)癥，如自發(fā)性寰樞關節(jié)脫位，表現(xiàn)為頸部嚴重疼痛，常放射到顳部、枕部或眶后部。還可因外傷而發(fā)生椎體塌陷、椎體骨折，甚至可引起脊髓受壓而造成截癱。當脊髓馬尾受壓時，可出現(xiàn)尿失禁、陽痿、會陰部麻木及跟腱反射減弱。 (5)泌尿系統(tǒng)病變：腎臟可發(fā)生淀粉樣變病，其發(fā)生率與類風濕關節(jié)炎相似，可以出現(xiàn)蛋白尿。少數(shù)病人可因尿毒癥而死亡。前列腺炎的發(fā)病率也較普通人群高。 4.特殊體征 (1)反映骶髂關節(jié)炎癥和損傷的試驗：如“4”字試驗陽性，骶髂關節(jié)分離試驗陽性或骶髂關節(jié)壓迫試驗陽性等。 (2)脊柱活動受限的體征：如Schober試驗陽性，側彎受限，枕墻試驗陽性。 單靠完全伸膝時以手指觸地的能力不能用來評估脊柱的活動度，因為良好的髖關節(jié)功能可以代償腰椎運動的明顯受限，而Schober試驗(圖4)就能較準確地反映腰椎前屈運動受限的程度。隨著疾病的發(fā)展，腰椎前凸會逐漸喪失。 直接按壓發(fā)炎的骶髂關節(jié)常會引起疼痛，通過以下檢查有時亦可引起骶髂關節(jié)疼痛：仰臥位時壓迫患者兩側髂骨翼；最大程度屈曲一側髖關節(jié)，同時盡量外展另一側髖關節(jié)(Gaenslen試驗，圖5)；最大程度屈曲、外展和外旋髖關節(jié)(4字試驗或Patrick試驗)；患者側臥位時壓迫其骨盆；或在俯臥位時直接壓迫其骶骨。部分患者可無上述任何體征，一方面因為骶髂關節(jié)有強大堅固的韌帶包圍，運動度很小，另一方面在疾病晚期，炎癥已被纖維或骨性強直所替代。 (3)平第4肋胸圍深吸氣和深呼氣末相差少于2.5cm。 用藥治療 飲食保健 1)可適當吃些能抗風濕祛寒邪的食物，如大蒜、辣椒、茴香花椒、大蔥等，經研究，大蒜具有殺菌、抗病毒的作用，適當?shù)氖褂每深A防病毒感染。冬季可服用姜湯，可起到暖胃驅寒的目的。 2)果實食品：一些果實食品有很好的保健效果，如栗子，栗子可起到補腎強筋健骨的功效，對于風濕痹痛、筋骨的強健、舒活經絡都有很好的效果，多食對治療強直性脊柱炎有很好的效果。另外，板栗搗爛敷患處還可以起到消腫止痛的功效。 3)適當多補一些豆類食品，如黃豆、大豆、黑豆等可對治療強直性脊柱炎有很好的輔助作用，豆類食品中含有豐富的微量元素和蛋白質，可促進肌肉、關節(jié)、骨骼的代謝，對于骨傷的修復有很好的效果，對身體沉重、關節(jié)不利、關節(jié)腫痛的風濕類型有很好的效果。黑豆泡黃酒還可以治療關節(jié)酸痛。 預防護理 AS的發(fā)生有一定的遺傳基礎，目前還很難對有關HLA-B27與人體關系方面進行控制，因感染而致AS的發(fā)病機制也還在研究之中，而中醫(yī)認為強直性脊柱炎的發(fā)病起于先天稟賦不足或后天調攝失調，房室不節(jié)、驚恐、郁怒、病后失調等，遂致肝腎虧虛，加之風寒濕邪而發(fā)病，故應注意以下幾方面。 1.加強身體鍛煉，合理生活規(guī)律，保持愉快的心情以提高機體免疫機能。 2.避免風寒濕邪的侵襲，預防感冒及感染。 3.戒煙酒，注意維持正常的姿勢和活動能力。 病理病因 強直性脊柱炎的病因目前尚未完全明確，近年來研究結果提示和遺傳素質、感染及免疫等因素有關。 疾病診斷 1.腰骶關節(jié)勞損 慢性腰骶關節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動不受限，X線無特殊改變。急性腰骶關節(jié)勞損，疼痛因活動而加重，休息后可緩解。 2.骨關節(jié)炎 常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨退變，滑膜增厚，以負重的脊柱和膝關節(jié)等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆；但不發(fā)生關節(jié)強直及肌肉萎縮，無全身癥狀，X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。 3.Forestier病 Forestier病(老年性關節(jié)強直性骨肥厚)患者的脊柱亦形成連續(xù)性骨贅，類似AS的脊柱竹節(jié)樣變，但骶髂關節(jié)正常，椎間小關節(jié)不受侵犯。 4.結核性脊柱炎 臨床癥狀與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結核性脊柱炎時，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時有脊椎旁結核膿腫陰影存在，骶髂關節(jié)為單側受累。 5.類風濕關節(jié)炎 現(xiàn)已確認，AS不是類風濕關節(jié)炎(RA)的一種特殊類型，兩者有許多不同點可資鑒別。RA在女性多見，通常先侵犯手足小關節(jié)，且呈雙側對稱性，骶髂關節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣化，有類風濕皮下結節(jié)，血清RF常陽性，HLA-B27抗原常陰性。 6.腸病性關節(jié)病 潰瘍性結腸炎、局限性腸炎或腸源性脂肪代謝障礙(Whipple病)都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關節(jié)病受累關節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結腸炎的結腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉；局限性腸炎的腹痛、營養(yǎng)障礙及瘺管形成；Whipple病的脂肪瀉、急劇消瘦等，都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關節(jié)病患者HLA-B27陽性率低，Crohn病患者腸灌洗液IgG增高，而AS患者腸灌洗液中IgG基本正常。 7.Reiter綜合征和銀屑病關節(jié)炎 兩病均可發(fā)生脊柱炎和骶髂關節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚、較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主(纖維環(huán)外纖維組織鈣化)，在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節(jié)樣脊柱不同；骶髂關節(jié)炎一般為單側性或雙側非對稱性，骨突關節(jié)病變少見，無普遍性骨質疏松。另外，Reiter綜合征有結膜炎、尿道炎、黏膜及皮膚損害；銀屑病關節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可供鑒別。 檢查方法 實驗室檢查： 血常規(guī)及血沉血常規(guī)可大致正常，部分病人可有正細胞低色素性貧血和白細胞增多。多數(shù)病人在早期或活動期血沉增速，后期則血沉正常。血沉增速有助于對臨床和X線表現(xiàn)可疑的病人進行診斷。尿常規(guī)當腎臟發(fā)生淀粉樣變病時，可出現(xiàn)蛋白尿。 1.血液生化檢查 強直性脊柱炎沒有診斷性的或特異性的檢查。血常規(guī)可有輕度白細胞和血小板增高，15%的患者可有輕度正細胞正色素性貧血。75%以上的患者出現(xiàn)紅細胞沉降率增快，急性期或炎癥反應重者還可有C反應蛋白升高。 2.免疫學檢查 類風濕因子陽性率不高。血清IgA可有輕-中度升高，并與AS病情活動有關，伴有外周關節(jié)受累者可有IgG、IgM升高，有人報道AS患者可有血清補體C3、C4升高，抗肽聚糖抗體、抗果蠅93000抗體、抗肺炎克雷伯桿菌固氮酶還原酶抗體等抗體水平增高，抗組蛋白3亞單位抗體與患者虹膜炎密切相關。HLA分型檢查90%左右的病人HLA-B27陽性。 3.微生物學檢查 AS患者大便肺炎克雷伯桿菌的檢出率高于正常人。 4.HLA-B27檢測 HLA-B27檢測對強直性脊柱炎的診斷有一定的幫助，但絕大部分的患者只有通過病史、體征和X線檢查才能作出診斷。盡管該試驗對某些種族來說對診斷有很高的敏感性，但對有腰痛的強直性脊柱炎的患者來說，它并不作為常規(guī)檢查，也不作為診斷和排除診斷的篩選試驗，其臨床用途很大程度上取決于檢測的背景。 其他輔助檢查： 1.強直性脊柱炎的X線檢查 (1)骶髂關節(jié)改變：這是診斷本病的主要依據?？梢赃@樣說，一張正常的骶髂關節(jié)X線片幾乎可以排除本病的診斷。早期骶髂關節(jié)的X線片改變比腰椎更具有特點，更容易識別。一般地說，骶髂關節(jié)可有三期改變： ①早期：關節(jié)邊緣模糊，并稍致密，關節(jié)間隙加寬。 ②中期：關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)邊緣骨質腐蝕與致密增生交錯，呈鋸齒狀。 ③晚期：關節(jié)間隙消失，有骨小梁通過，呈骨性融合。 但目前仍有學者沿用1966年紐約放射學標準，將強直性脊柱炎的骶髂關節(jié)炎分為五級：0級為正常；Ⅰ級為可疑；Ⅱ級為輕度異常；Ⅲ級為明顯異常；Ⅳ級為嚴重異常，關節(jié)完全強直。 (2)脊柱改變：病變發(fā)展到中、晚期可見到： ①韌帶骨贅(即椎間盤纖維環(huán)骨化)形成，甚至呈竹節(jié)狀脊柱融合(圖6)。 ②方形椎。 ③普遍骨質疏松。 ④關節(jié)突關節(jié)的腐蝕、狹窄、骨性強直。 ⑤椎旁韌帶骨化，以黃韌帶、棘間韌帶和椎間纖維環(huán)的骨化最常見(晚期呈竹節(jié)樣脊柱)。 ⑥脊柱畸形，包括：腰椎和頸椎前凸消失或后凸；胸椎生理性后凸加大，駝背畸形多發(fā)生在腰段和下胸段。 ⑦椎間盤、椎弓和椎體的疲勞性骨折和寰樞椎半脫位。 (3)髖膝關節(jié)改變：髖關節(jié)受累常為雙側，早期骨質疏松、閉孔縮小、關節(jié)囊膨脹；中期可見關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)邊緣囊性改變或髖臼外緣和股骨頭邊緣骨質增生(韌帶骨贅形成)；晚期見關節(jié)間隙消失，有骨小梁通過，關節(jié)呈骨性強直。 (4)肌腱附著點的改變：多為雙側性，早期見骨質浸潤致密和表面腐蝕，晚期可見韌帶骨贅形成(骨質疏松、邊緣不整)。 原發(fā)性AS和繼發(fā)于炎癥性腸病、Reiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎等的伴發(fā)脊柱炎，X線表現(xiàn)類似，但后者為非對稱性骶髂關節(jié)炎伴脊柱不規(guī)則的跳躍性病變表現(xiàn)，可資鑒別。 脊椎外關節(jié)的其他X線表現(xiàn)有，肩關節(jié)也可有骨質疏松、輕度侵蝕性破壞病變，關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面破壞，最后呈骨性強直。在韌帶、肌腱、滑囊附著處可出現(xiàn)骨炎和骨膜炎，最多見于跟骨、坐骨結節(jié)、髂骨嵴等。其他周圍關節(jié)亦可發(fā)生類似的X線變化。 早期X線檢查陰性時，可行放射性核素掃描、CT和MRI檢查，以發(fā)現(xiàn)早期對稱性骶髂關節(jié)病變。但必須指出，一般簡便的后前位X線片足可診斷本病。 2.強直性脊柱炎的CT、MRI和造影檢查 X線平片對較為典型的骶髂關節(jié)炎診斷較易，但對早期骶髂關節(jié)炎診斷比較困難，容易漏診。骶髂關節(jié)CT或MRI檢查敏感性高，可早期發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)病變。CT能較滿意地顯示骶髂關節(jié)間隙及關節(jié)面骨質，發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的輕微關節(jié)面骨侵蝕及軟骨下囊性變等。尤其是對臨床高度疑診而X線表現(xiàn)正?；蚩梢烧?。MRI能直接顯示關節(jié)軟骨，對早期發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)軟骨改變以及對骶髂關節(jié)炎的病情估計和療效判定較CT更優(yōu)越。發(fā)射型電子計算機斷層掃描(ECT)放射性核素掃描缺乏特異性，尤其是99m锝-亞甲基二磷酸鹽(99mTc-MDP)骨掃描，放射性核素在骶髂關節(jié)附近非特異性濃集，易造成假陽性，因此對骶髂關節(jié)炎的診斷意義不大。但有學者認為，單光子發(fā)射電子計算機斷層成像(SPECT)骨掃描可能對AS的診斷也有幫助。椎管造影適用于下肢有神經障礙的患者，并有助于手術時進行徹底減壓。 并發(fā)癥 1.骶髂關節(jié)和腰椎關節(jié)同時受累時，椎旁肌肉明顯痙攣，腰部脊柱變直，運動受限，腰部正常生理彎曲消失。胸椎關節(jié)也受累時，胸廓擴張受限可致呼吸困難。嚴重的頸椎后凸或側凸等，一旦發(fā)生頸部外傷性骨折則可造成截癱。強直性脊柱炎晚期，個別病人可嚴重致殘。 2.心臟病變嚴重時，可并發(fā)主動脈瓣關閉不全、心臟擴大及傳導異常。并發(fā)主動脈炎，還可合并心包炎、心肌炎及結節(jié)性多動脈炎。肺部病變時，部分病人可出現(xiàn)纖維化，還有一部分病人出現(xiàn)空洞，并有曲霉菌寄生。周圍關節(jié)炎或以前有尿路感染史者,若不經治療，可引起青光眼或失明。強直性脊柱炎可以引起許多神經并發(fā)癥，如自發(fā)性寰樞關節(jié)脫位，表現(xiàn)為頸部嚴重疼痛，常放射到顳部、枕部或眶后部。泌尿系統(tǒng)病變腎臟可發(fā)生淀粉樣變病，出現(xiàn)蛋白尿。少數(shù)病人可因尿毒癥而死亡。 預后 強直性脊柱炎的病程演變差異很大，其特征是自發(fā)緩解和加重交替出現(xiàn)，一般預后較好，有自限性。少數(shù)患者迅速骨損并在早期出現(xiàn)嚴重殘疾，髖關節(jié)受累及頸椎完全強直。 輕型患者的存活期和一般人群無差別。然而，并發(fā)脊柱骨折，心血管系統(tǒng)受累，腎淀粉樣變性，以及其他嚴重并發(fā)癥會使某些患者的生存期縮短。大多數(shù)患者的功能喪失發(fā)生在發(fā)病的頭10年內，并與外周關節(jié)炎、脊柱的X線變化和“竹節(jié)狀脊柱”有關。病程大于20年者，80%的患者仍有疼痛與發(fā)僵，60%以上的患者需要藥物治療。約85%的病人預后較好，即使發(fā)生嚴重畸形或造成殘廢，經手術治療仍能生活自理。少數(shù)病人有可能死于心力衰竭、尿毒癥及頸椎骨折并發(fā)截癱。 發(fā)病機制 AS的病因目前尚未完全闡明，近年來，分子模擬學說(molecular mimicry)從不同的角度全面地解釋了發(fā)病的各個的環(huán)節(jié)。流行病學調查結合免疫遺傳研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27在強直性脊柱炎患者中的陽性率高達90%以上，證明AS與遺傳有關。大多數(shù)學者認為其與遺傳、感染、免疫、環(huán)境因素等有關。 1.遺傳 遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。據流行病學調查，AS患者HLA-B27陽性率高達90%～96%，而普通人群HLA-B27陽性率僅4%～9%；HLA-B27陽性者AS發(fā)病率約為10%～20%，而普通人群發(fā)病率為1%～2%，相差約100倍。有報道，AS患者一級親屬患AS的危險性比一般人高出20～40倍。國內調查AS患者一級親屬患病率為24.2%，比正常人群高出120倍。HLA-B27陽性健康者，親屬發(fā)生AS的幾率遠比HLA-B27陽性AS患者親屬低。所有這些均說明，HLA-B27在AS發(fā)病中是一個重要的因素。但是應當看到，一方面HLA-B27陽性者并不全部都發(fā)生脊柱關節(jié)病，另一方面，約有5%～20%的脊柱關節(jié)病患者檢測HLA-B27呈陰性，提示除遺傳因素外，還有其他因素影響AS的發(fā)病，因此，HLA-B27在AS表達中是一個重要的遺傳因素，但并不是影響本病的惟一因素。有幾種假設可以解釋HLA-B27與脊柱關節(jié)病的關系： (1)HLA-B27充當一種感染因子的受體部位。 (2)HLA-B27是免疫應答基因的標志物，決定對環(huán)境激發(fā)因素的易感性。 (3)HLA-B27可與外來抗原發(fā)生交叉反應，從而誘導產生對外來抗原的耐受性。 (4)HLA-B27增強中性粒細胞活動性。 借助單克隆抗體、細胞毒性淋巴細胞、免疫電泳及限制片段長度多形態(tài)法，目前已確定HLA-B27約有7種或8種亞型。HLA-B27陽性的健康者與脊柱病患者可能有遺傳差別，例如，所有HLA-B27陽性個體都有一個恒定的HLA-B27M1抗原決定簇，針對此抗原決定簇的抗體可與HLA-B27發(fā)生交叉反應。多數(shù)HLA-B27分子還有M2抗原決定簇。HLA-B27M2陰性分子似乎比其他HLA-B27亞型與AS有更強的聯(lián)系，尤其是亞洲人，HLA-B27M2陽性亞型可能對Reiter綜合征的易感性增強。現(xiàn)已證明，HLA-