郴州市精神病醫(yī)院

社會壓力逐漸增大的今天，許多人都有睡眠障礙。睡眠障礙的表現(xiàn)形式多種多樣，有入睡困難、睡眠減少、睡眠過度和睡眠模式的改變，其中以入睡困難與睡眠減少最為常見，也就是我們平時說的失眠。 失眠是大腦皮層細胞的興奮和抑制兩個活動過程的平衡發(fā)生了故障，或睡眠的習慣（節(jié)律）被打亂所致。失眠一般表現(xiàn)為睡眠總量減少或睡眠質(zhì)量下降。 失眠大致有四種表現(xiàn)形式 1.入睡困難。上床后頭腦越來越清醒，往事像放電影一樣在腦海呈現(xiàn)，這多見于情緒緊張焦慮，或者上床后并未想什么，但閉著眼睛就是睡不著，這多為習慣性失眠。 2.早醒。上床后容易入睡，但很早醒來，多見于老年人或心情抑郁的人。 3.睡眠淺。入睡后易驚醒，夜間多次醒來，自覺似睡非睡，醒后不解困，多見于軀體不適的人。 4.睡眠節(jié)律被打亂，見于時差反應。夜間工作倒班者。 失眠原因有生理和心里兩種，以后者居多。神經(jīng)衰弱、焦慮癥、高血壓、糖尿病、疼痛等都可以發(fā)失眠。所以失眠與多種心身疾病有關(guān)。 長期睡眠不足可以使大腦皮層的興奮-抑制功能紊亂，使人昏昏沉沉，記憶、思維、注意力下降或遲鈍。還會導致情緒障礙，如：焦慮、心煩等。最重要的是會出現(xiàn)免疫系統(tǒng)紊亂，機體抵抗力下降，患病幾率大大增加。 精神疾病與睡眠障礙間的關(guān)系 1.精神癥狀可以放大或加重睡眠障礙； 2.精神障礙的病理過程破壞睡眠質(zhì)量； 3.失眠是精神障礙的高危因素 (尤其是抑郁癥，常在失眠1年以內(nèi)發(fā)病)； 4.精神障礙可以引起失眠過度睡眠和睡眠質(zhì)量改變； 5.1/3～1/2的慢性失眠患者有精神疾病的問題。 精神病患者睡眠障礙的表現(xiàn) 1.精神分裂癥患者在發(fā)作期和緩解期都可以出現(xiàn)睡眠障礙，通常表現(xiàn)為入睡困難、淺睡多夢或間斷性睡眠，一般是以入睡困難為顯著特征。精神分裂癥后期患者睡眠增加、睡眠效率也增加。精神分裂癥經(jīng)治療后，可延長睡眠潛伏期。長期用藥的患者，體重增加，易出現(xiàn)呼吸睡眠暫停綜合癥。 2.重性抑郁障礙患者常伴有睡眠紊亂，最常見的是失眠，少數(shù)患者睡眠過度或睡眠總時間延長；年青抑郁癥患者睡眠潛伏期大多延長，老年患者入睡多正常，但與夢有關(guān)的覺醒次數(shù)增加，擾亂了睡眠的持續(xù)性，降低睡眠效率。 3.躁狂發(fā)作的患者由于長期處于情感高漲和易激惹狀態(tài)也可引發(fā)睡眠紊亂，致使實際睡眠時間和睡眠需要減少。 4.對于焦慮合并抑郁的患者，常常表現(xiàn)為睡眠效率下降、睡眠潛伏期增加、睡眠總時間減少、夜間覺醒次數(shù)增加，重復性焦慮性夢境。 總之，睡眠障礙的病程與精神障礙的病程密切相關(guān)，常常是精神癥狀緩解時，睡眠障礙也相應得到改善。 如何克服睡眠障礙 1.要以樂觀的態(tài)度冷靜正視這一現(xiàn)實，這一點對于穩(wěn)定情緒，克服和消除引起失眠的消極因素無疑是重要的。 2.消除致病因素。正確認識造成失眠的現(xiàn)實，做好充分的思想準備，就能夠放下包袱，使睡眠情況有所好轉(zhuǎn)。 3.養(yǎng)成良好習慣，改善睡眠。維護正常穩(wěn)定的生活規(guī)律，建立有條不紊地作息制度。睡前保持心情愉快和平靜。不要喝濃茶咖啡等，這些刺激性東西都會使大腦皮層興奮妨礙順利入睡。晚飯要定時定量，過飽或饑餓都可引起大腦皮層中樞興奮，從而使人睡不著。 4.睡眠環(huán)境十分重要。保持安靜，溫度適宜，環(huán)境舒適。 5.在醫(yī)生指導下適當服藥，但是絕不能把全部希望寄托在藥物，需要注意的是許多治療精神病的藥物也可能引起睡眠障礙。

陳醫(yī)生回復： 十五歲，初三或者高一，人格獨立的關(guān)鍵時期，他們需要被尊重，強烈期望按照自己的想法愿望去行事，這個時候，如果有人輕視或阻擾自己則很可能招致敵對性的待遇。父母看著孩子一天天一年年長大，當父母明確覺得到孩子已經(jīng)是有強烈自尊心和獨立意識的時候，往往孩子已經(jīng)在不短的潛伏期內(nèi)做好了對抗父母的準備，由內(nèi)而外表現(xiàn)出自己的獨立性并堅持到底。這樣說，可能很多家長難以接受，而青少年的成長規(guī)律就是這樣。這里，可以談到孩子不上學的事情了。孩子跟父母生氣，或者說孩子生氣是父母造成的，而孩子要跟父母對抗能用哪些招數(shù)呢？哪些事情做了父母會生氣呢？尤其是哪些事情做了父母會很著急呢？嗯，上學，不上學是孩子最容易做到的。記得中南大學著名專家張亞林教授說過“我張某人認為，孩子的問題就是家長的問題，家長不變，孩子很難改變”，這里提示，要讓孩子聽話，家長需要讓步，多跟孩子商量。以陳醫(yī)生的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗，孩子厭學的因素是多方面的，有來自老師的，有來自同學的，有來自學業(yè)的，更多的來自父母；我陳醫(yī)生的孩子二十多歲，以我做家長和接觸眾家長的經(jīng)驗，讓孩子得到尊重，讓孩子自愿的去設(shè)置他的將來，對孩子學習的自覺性有關(guān)鍵性的幫助。這里，不好過多的分析該十五歲學生，提供的信息太少，可以提出建議的是，家長跟孩子一起去約見心理醫(yī)生。家長回復：小孩不去看心理醫(yī)生，他有抵觸情緒，家人都勸說了，我在衡陽市祁東縣，衡陽市有出診的心理醫(yī)生嗎？怎么聯(lián)系，作為母親都快急瘋了 陳醫(yī)生回復：衡陽市一定有很不錯的心理醫(yī)生，以陳醫(yī)生的職業(yè)經(jīng)驗，家長更需要冷靜。目前孩子處在需要得到幫助的時期，家長冷靜，才可以更及時的幫助孩子走出困境。家長回復：我兒以前聽話，成績15名，愛打籃球，拒絕初三開學時補課，曠課5天后上學，后由于寄宿時私自出去玩，又遭遇勒索，老師不開校門，讓回去反省，經(jīng)過開導幾天后上學。在校認真學習一月后，由于早自習遲到，不讓老師打手板，老師推學生不準進教室，我兒一氣之下在校園溜達，老師氣暈，于是，又一次回家反省，期間自己要求轉(zhuǎn)學，經(jīng)過教育，一周后上學。幾次三番，成績下滑，本期認真學習一月后，由于自己給自己提前放兩天月假，家長責罵，四月上學后不肯寄宿，回家后早晨不起床，上午繼續(xù)睡，下午上學，與家人關(guān)系越來越僵，后去姨媽家睡，堅持上學后兩天，由于要報名參加市八中考試回家，考前前夜，和家人爭吵后夜晚不睡，自己要求退學，家人勸說無用。昨晚他提出要求，他可以讀書，條件是：父母不能管他，他夜晚想回就回，也不能管他；要不，他不讀書。作為父母我們寧愿他暫時不讀書也不能出去夜不歸宿。他討厭父母，讓他去其他親人家，以緩和家人關(guān)系，他也不肯。目前，他每天在家夜晚上網(wǎng)，白天睡覺。誰能救救他，他拒絕任何溝通。父母又急又氣，一籌莫展陳醫(yī)生回復：初三，十五六歲的少年，已經(jīng)有很強的獨立意識，很在意周圍人對自己的尊重程度，對批評和懲罰有很強的抵觸情緒是這個年齡段的突出特點。德智體美諸方面其實都很不錯，成績好，愛運動，遵守校紀校規(guī)，在家長心目中是一個有前途的孩子，家長擁有的成就感也就很充足?？墒?，“孩子讓學校的教師給毀了”的想法很容易出現(xiàn)，全國的中學估計都差不多，都是升學率惹的禍。關(guān)于學校方面，陳醫(yī)生建議不要去找他們的麻煩，自己的孩子還得自己關(guān)心自己愛護自己花時間去引導。一個擁有強烈優(yōu)越感的少年，因為不參與自己不愿意做的事情，被冷落。心情不好出去玩碰到了嚴重傷害自己自尊心的勒索，處于弱勢一方的學生得不到校方的理解和幫助，心情進一步變糟糕，需要足夠時間和適當幫助就可以及時讓孩子情緒向非消極方向轉(zhuǎn)化的機會的丟失，讓孩子在家長那里沒得到恰當?shù)睦斫膺€被責罵，孩子心情就容易變得更糟糕了。心理方面產(chǎn)生對抗情緒就容易理解了。一個好學生演變成了學校、家里的包袱。郁悶的心情只能讓電腦陪著自己得到舒解。以上是陳醫(yī)生從學生的角度去理解其心理變化的軌跡的，從職業(yè)經(jīng)驗來說，理解孩子是接近和幫助孩子的第一步。家長的“又急又氣”，面對孩子的時候，孩子能感受到什么呢？待在家里心里能好受嗎？在網(wǎng)吧，有人為自己服務(wù)，可以自由的支配自己的時間――躲進網(wǎng)吧成一統(tǒng)，管他春夏與秋冬。陳醫(yī)生昨天下午還見了一個跟你有類似情況家長，花了四個小時期盼家長能從孩子的感受去理解孩子，但，家長好像不容易接受心理輔導專家的分析和建議，家長們想到的是有什么立竿見影的辦法讓孩子回到學校，讓孩子不耽誤學業(yè)。這里，陳醫(yī)生想引用中南大學心理專家張教授的話：我張某人認為，孩子的問題就是家長的問題，家長不變，孩子很難改變。哎～～，自己家的事情，不管是什么原因引發(fā)的，都得自己去理智面對哦。（因為網(wǎng)絡(luò)設(shè)置，繼續(xù)回復難以繼續(xù)，于是，做一個文件發(fā)到這里，陳醫(yī)生郵箱yyyxlmzcwh@163.com）

患者女，19歲，高三學生，因重復動作、重復沉思、猶豫不決，逐漸加重兩年多，于2006年2月14日來本院門診就診。患者2003年7月因中考成績不理想，逐漸出現(xiàn)出門時要返回原來的地方站一下，然后才能放心的出門；洗臉或洗澡時要站在原地想事，開始時想1分多鐘，逐漸增加至7-8分鐘，甚至10幾分鐘；早上起床時本來已坐起，但又要躺下來，蓋好被子，然后再起來穿衣褲；穿衣服、褲子、襪子時，穿到中途要脫下重穿，有時脫2次或多次重穿；經(jīng)常獨自沉思，這時若父母喊她，則大發(fā)脾氣，說“不要吵，不要干擾我?！庇袝r帶她到公園玩，進大門走了100多米，患者要倒回去，重新從大門口走起；看書或看電視時，看了約半小時左右，要將目光移開，沉思數(shù)分鐘，然后再回到書或電視上來；吃飯時，有時將已含到嘴里的飯吐出，重新吃進。上述各種癥狀逐漸嚴重，脾氣越來越大，越來越煩躁易怒。2006年春節(jié)前有天晚上晚自習課，患者不想去，故未去參加自習，后來看到同學們自習結(jié)束后回來，覺得自己不應該，于是獨自去教室，走到一半，認為自習已經(jīng)結(jié)束，去了沒意義，因而又回到宿舍，回宿舍后覺得不參加自習還是不好，又第二次去教室，自己的教室在五樓，走到四樓覺得沒必要去了，就又回到宿舍，還是覺得不安心，遂第三次去，直到進了教室，然后回去才心安理得。有一次感冒在家吃藥,未去學校上課，到了晚上，患者覺得要去學校（家里離學校有10多里路），父親對她說：“這么晚又這么遠，不要去了?！被颊哂X得不去心里不安，打的也要去，父親說：“你要去，明天我就送你去住院?！边@樣患者才沒有去，但患者說：“我不去就心里好難受、好緊張、好煩?！逼匠Ｏ丛钑r任水沖洗，自己則在水龍頭下陷入沉思中想事，一次要洗40-50分鐘，甚至一個多小時。為此導致學習效率下降、學習成績下降。自己認為要做的事，別人如果勸她不做，則認為不做就會發(fā)生不好的事情。有時有孤獨感。本次發(fā)病后曾被其他醫(yī)生診斷為“精神分裂癥”，開給“利培酮”口服，2-4mg/日，病情無好轉(zhuǎn)。既往體健，無腦外傷史及重大軀體疾病史；個人史：病前性格內(nèi)向少語，辦事非常認真，追求完美，責任心強，獨立性、自主性強；學習成績一直很好，學習非常用功，想考取重點大學。家族中兩系三代無精神病史及類似疾病史。體格檢查無異常體征。精神檢查：意識清晰，年貌相稱，儀態(tài)整潔，定向力好，自知力存，檢查合作，答問切題，有些靦腆，未發(fā)現(xiàn)感知覺及感知綜合障礙，思維清晰，未發(fā)現(xiàn)思維形式、思維內(nèi)容及思維邏輯障礙，問其出門和到公園時為何要返回原地重新走一遍，起床和穿衣服、褲子、襪子為何要重復？患者答：“我也不知道為什么，我知道這些重復動作沒有必要，但控制不住，不做就心里不安，很不舒服，不這樣做，我擔心會發(fā)生不好的事情?！睓z查中表現(xiàn)較為焦慮不安，有求治的愿望。實驗室檢查：血常規(guī)正常；心電圖：竇行心律不齊，正常心電圖；SCL-90:強迫因子1.4分、敵對因子1.16分、焦慮因子1.1分、抑郁因子0.84分、恐怖因子0.57分、人際關(guān)系敏感因子0.55分，其他因子均很低。診斷：強迫癥。診療計劃：1、心理治療：心理治療主要是針對患者太過看重自己的學習成績，渴望考名牌大學、重點大學，因而精神緊張焦慮，給予一些心理疏導，幫助患者放松減壓，降低自己的人生目標，不一定非要考取名牌大學、重點大學不可，只要自己認真了、努力了能夠考上一般大學或是大專也未嘗不可。幫助患者認識到：并不是人人都能考上北大、清華，也不是考不上名牌大學、重點大學就沒有前途。2、藥物治療：藥物選擇國產(chǎn)SSRIs類帕羅西汀—樂友片，從10mg/日開始，逐漸加大劑量，最大劑量為30mg/日。用藥20多天后（2006年3月10日），上述各種強迫癥狀有所改善，表現(xiàn)為出門時未發(fā)生退回去的現(xiàn)象，早上穿衣服重復的次數(shù)減少。服藥后34天（2006年3月20日），各種強迫癥狀明顯改善，表現(xiàn)為出門時未再發(fā)生返回的現(xiàn)象，只是站在原地遲疑片刻，洗臉、洗澡的時間較前明顯縮短，早上穿衣服未再出現(xiàn)脫了又重新穿的現(xiàn)象，但起床時還要再躺下，重新起來。注意力較前集中，自覺記憶力比以前也好一些。參加高考前（2006年5月5日），患者病情尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)強迫癥狀，但離高考日近，有點考前緊張，表現(xiàn)為獨自站立一旁沉思想事，經(jīng)父親勸說疏導能較快從沉思中走出，此外如遇不高興或心情不好時就有點沉思想事，一般持續(xù)幾分鐘就不想了。2006年9月，患者被本省某職業(yè)技術(shù)學院財會大專班錄取，入學后堅持每天服樂友片20mg鞏固治療，病情穩(wěn)定，各種強迫癥狀未見波動。半年后樂友減至10mg/日，大學學習和生活均正常，各種強迫癥狀均未見復發(fā)，情緒及睡眠好，無焦慮及殘留癥狀，又半年多后（2008年2月14日）停藥。停藥后，病情一直穩(wěn)定，各種強迫癥狀未出現(xiàn)復發(fā)，圓滿完成學業(yè)，于2009年7月大學畢業(yè)。畢業(yè)后在家待業(yè)數(shù)月，這期間心情不好時有點沉思想事，但較短暫，不嚴重，未服藥，能較快走出?，F(xiàn)在已自己在廣東找到工作，在廣東某小型公司擔任財務(wù)工作，工作、生活和學習均正常。該患者因中考成績不理想，且因?qū)W習競爭壓力大、學習緊張，一心想考取名牌大學、重點大學，加上性格特點為辦事認真、追求完美、責任感強, 當中考失利，患者即產(chǎn)生挫折感，出現(xiàn)強迫癥狀，表現(xiàn)為重復動作和重復沉思，以致學習效率下降、成績下降，并進而出現(xiàn)情緒變化，表現(xiàn)為焦慮、煩躁、易怒，成績下降又進一步使強迫癥狀加重，形成惡性循環(huán)。經(jīng)適當?shù)男睦硎鑼Ш退幬镏委?，癥狀較快改善，最后消失，是一個治療成功的案例。臨床中多數(shù)強迫癥的治療效果常常不佳，而該患者能在較短時間取得滿意療效，較為少見。說明并非所有的強迫癥療效都差。分析本病例療效滿意的原因，大致有以下幾點：1、病程較短，只有兩年多；2、誘因較明顯，為中考成績不理想；3、強迫癥狀與學習緊張、競爭壓力大、一心想考取名牌大學、重點大學等有明顯關(guān)系，而這些通過心理疏導，使患者得以了較好的解決。