泌尿外科

手術(shù)是腎癌最主要最關(guān)鍵的治療方法。是否能做手術(shù)，手術(shù)做得好壞直接關(guān)系到腎癌患者的生存。腎癌手術(shù)該怎么做？患者家屬該如何選擇手術(shù)方法？本文對這個問題作一簡單回答和總結(jié)。十多年前，當我們面對一個腎癌患者時，無論腫瘤多小，只要確診為腎癌，基本上都是選擇根治性腎切除術(shù)，也就是整個腎臟完整切除。這個觀點在美國NCCN指南和歐洲泌尿外科EAU指南基本都是一致的。腎部分切除術(shù)（保留腎單位手術(shù)NSS）僅僅在特殊情況下才考慮，比如獨腎患者，也就是患者只有一個腎臟；或者患者兩個腎臟都有腫瘤；或者手術(shù)前患者已經(jīng)存在腎功能不全，比如腎結(jié)石、外傷、高血壓或糖尿病腎損傷等。也就是說只有這些情況下醫(yī)生才會考慮行腎部分切除術(shù)，除此之外都是選擇根治術(shù)。但是經(jīng)過多年的臨床試驗和觀察，腎癌的手術(shù)治療選擇發(fā)生了很大的變化。近年來，腎部分切除術(shù)成了小腎癌的標準手術(shù)方法，金標準。也就是說，即使患者有兩個腎臟，而且對側(cè)腎臟功能完全正常的情況下，我們也要選擇腎部分切除術(shù)。那么什么是小腎癌？美國NCCN指南和歐洲EAU指南都推薦直徑在4cm以內(nèi)的腎癌都應(yīng)該爭取行保留腎單位的手術(shù)，在手術(shù)技術(shù)和條件許可的情況下直徑在7cm以內(nèi)的腎癌都可以行保留腎單位的手術(shù)。以前無論腫瘤多小，診斷腎癌都是選擇根治性腎切除術(shù)，現(xiàn)在對小腎癌提倡腎部分切除術(shù)，那么有幾個問題：1、根治性腎切除術(shù)有什么危害？2、腎部分切除術(shù)有什么好處？3、腎部分切除術(shù)的難度在哪里？4、微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)有什么區(qū)別？我們依次回答以上問題。傳統(tǒng)觀念認為根治性腎切除術(shù)是腎癌手術(shù)的金標準。經(jīng)過數(shù)十年的臨床觀察，根治性腎切除術(shù)后患者會繼發(fā)腎功能不全，嚴重情況下會導(dǎo)致腎功能衰竭。尤其在相對年齡較輕、術(shù)后生存時間長的患者在術(shù)后隨著時間延長，腎功能不全的發(fā)生率隨之上升。正是因為這個原因，保留腎單位的手術(shù)日益受到重視。保留腎單位的腎部分切除術(shù)的優(yōu)勢就在于術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率明顯低于根治性腎切除術(shù)的患者，術(shù)后生存質(zhì)量更高。既往對腎部分切除術(shù)有兩點顧慮，其一是腫瘤控制的問題，就是手術(shù)能否根治腫瘤，是否會導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)？其二是手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最常見的術(shù)后出血，再次手術(shù)的可能性，嚴重的出血甚至危及生命的可能性。對于第一個顧慮，通過數(shù)十年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)腎部分切除術(shù)并不增加腫瘤的復(fù)發(fā)率。也就是說，在一個合格的腎部分切除術(shù)后腎腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率并不高于腎根治性切除術(shù)。對第二個問題，在解剖學(xué)和手術(shù)學(xué)技術(shù)日益完善進步的條件下，出現(xiàn)術(shù)后出血的并發(fā)癥發(fā)生率逐步下降，已經(jīng)不再成為外科醫(yī)生的一個技術(shù)障礙。腎部分切除術(shù)的難點在于：第一，腫瘤一定要切除徹底，不能存在切緣陽性的情況；第二，腫瘤切除后創(chuàng)面的縫合一定要仔細，杜絕術(shù)后出血的情況；第三，為了減少出血，切除腫瘤和縫合創(chuàng)面這兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是在阻斷腎動脈的情況下完成的，因此要求速度要快。一般要求腎臟的熱缺血時間要控制在30分鐘之內(nèi)，否則術(shù)后腎功能的恢復(fù)要受到很大影響。因為腎組織十分脆，縫合很困難，這就是考驗外科醫(yī)生的縫合技巧。一般來說，腎臟上下兩極的腫瘤比較容易處理，腎臟外側(cè)的腫瘤也好切除，最難行腎部分切除術(shù)的腎腫瘤位于腎門附近，緊貼腎動脈和靜脈以及腎盂。這樣的腫瘤切除就考驗外科醫(yī)生的分離技巧，需要將腎門附近重要的血管和腎盂腎盞解剖出來，在完整切除腫瘤的時候還要保護好這些重要的血管。經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生能做到腎門腫瘤的腎部分切除術(shù)，完全不受腫瘤位置的限制，也就是說只要腫瘤體積符合腎部分切除的條件，無論腫瘤長在腎臟腎門位置，都能做到成功的保留腎單位手術(shù)。最后談一點，微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)到底該怎么選擇？所謂微創(chuàng)手術(shù)目前主要是指腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，少數(shù)單位開展達芬奇機器人輔助的腔鏡下腎部分切除術(shù)。開放手術(shù)是指傳統(tǒng)的開放性腎部分切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有損傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點。腹腔鏡最大的技術(shù)障礙在于縫合。在腹腔鏡下縫合技術(shù)難度大，不熟練的外科醫(yī)生縫合速度較慢，延長了腎臟的熱缺血時間，對術(shù)后腎功能的恢復(fù)是不利的。達芬奇機器人手術(shù)目前只限于少數(shù)單位開展，費用較高，其優(yōu)點同腹腔鏡手術(shù)，但是縫合相對更加簡單，容易掌握。開放手術(shù)的優(yōu)勢在于切除腫瘤和縫合創(chuàng)面這兩個環(huán)節(jié)都是在術(shù)者的掌控之中，沒有空間和方位的局限，在技術(shù)上更容易達到。尤其是在腎門附近的復(fù)雜腎腫瘤，無論是分離腫瘤和縫合切緣在腔鏡下都很困難，在開放條件下會容易很多。能更好達到既完整切除腫瘤，又很好控制出血，還能最大限度保留腎功能。從腫瘤治療最根本的原則來看，腎腫瘤的腎部分切除手術(shù)需要達到兩點要求，其一是完整切除腫瘤，不能有腫瘤殘留，否則手術(shù)是失敗的；其二是最大限度保留腎功能，減少出血。只要能達到這兩點要求，無論選擇哪種手術(shù)方式都是一樣的。2016年全世界知名的醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上刊登一篇文章，比較達芬奇機器人前列腺癌根治術(shù)和開放性前列腺癌根治術(shù)的優(yōu)缺點（目前歐美國家很少還有腹腔鏡手術(shù)了，只有開放手術(shù)和機器人手術(shù)）。經(jīng)過嚴格的對照研究，結(jié)論是兩種手術(shù)沒有差異，文章最后提醒患者要選擇的是一個值得信任的醫(yī)生，而不是去選擇一種技術(shù)。目前國內(nèi)輿論過分強調(diào)微創(chuàng)手術(shù)，而忽視了腫瘤治療的根本原則。有些開放條件下完全可以保留腎臟的手術(shù)因為腔鏡無法達到這個技術(shù)要求選擇行腹腔鏡腎根治性切除手術(shù)，這樣以損失腎臟為條件下的微創(chuàng)手術(shù)也不應(yīng)該稱為微創(chuàng)手術(shù)，而是巨創(chuàng)手術(shù)。作者從2009年德國學(xué)習(xí)歸國后一直致力于保留腎臟的腎部分切除術(shù)技術(shù)探索。目前已經(jīng)可以達到不受腫瘤所在位置限制開展腎部分切除術(shù)，也就是說，對我們而言，無論腫瘤位于什么位置，腎部分切除術(shù)已經(jīng)沒有技術(shù)障礙。這也是未來腎腫瘤手術(shù)應(yīng)該達到的一種技術(shù)狀態(tài)。

膀胱癌是我國男性泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，其發(fā)病率高于腎癌和前列腺癌。有統(tǒng)計表明老年患者出現(xiàn)不明原因的肉眼血尿其中約有50%是由于膀胱癌所導(dǎo)致的，因此出現(xiàn)血尿應(yīng)當引起高度重視，及時到醫(yī)院檢查，爭取早診斷、早治療以獲得最好的治療效果。膀胱癌根據(jù)其臨床特點可以大致分為三類：非肌層浸潤性膀胱癌、肌層浸潤性膀胱癌、轉(zhuǎn)移性膀胱癌。我們就以這三類腫瘤對膀胱癌的治療作一簡單的介紹。非肌層浸潤性膀胱癌是指癌細胞局限于表淺的膀胱粘膜上皮層以及粘膜下層，而沒有侵犯到更深的膀胱肌層。這一類腫瘤是較早期的膀胱癌，臨床治療方法一般選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）。這類腫瘤的最大特點是術(shù)后容易復(fù)發(fā)，有研究報道復(fù)發(fā)率可高達70%。為了預(yù)防術(shù)后膀胱癌的復(fù)發(fā)，我們一般輔助膀胱灌注化療。藥物從尿道灌注到膀胱，直接作用于膀胱粘膜。國外研究表明目前對預(yù)防復(fù)發(fā)效果最好的藥物是卡介苗（BCG），但是我們國內(nèi)沒有可用于膀胱灌注的卡介苗，有患者通過非正規(guī)渠道在國內(nèi)獲得卡介苗進行膀胱灌注，我們發(fā)現(xiàn)其質(zhì)量無法得到保證，部分患者產(chǎn)生嚴重的副反應(yīng)。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的膀胱灌注藥物是絲裂霉素C、吡柔比星、表柔比星、羥基喜樹堿等等。對于術(shù)后復(fù)發(fā)的膀胱癌如果仍然屬于非肌層浸潤性腫瘤，還可以選擇再次電切手術(shù)。約有15%的患者復(fù)發(fā)后腫瘤進展至肌層浸潤性腫瘤，那么就不再適用電切手術(shù)了。肌層浸潤性膀胱癌是指癌細胞生長的深度已經(jīng)深達膀胱肌層。這類膀胱腫瘤的臨床特點是容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此這類腫瘤的治療方法一般是選擇全膀胱切除并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除膀胱后就面臨一個尿流改道的問題。膀胱是一個儲存尿液和排出尿液的器官，全膀胱切除以后尿液通過什么方式排出體外？這里就有很多種方法的選擇，在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上曾經(jīng)出現(xiàn)過很多的手術(shù)方式，有些手術(shù)目前已經(jīng)淘汰不用了，有些一直沿用至今，同時有些新的手術(shù)方式又應(yīng)用于臨床。下面介紹目前臨床應(yīng)用最廣泛的兩種手術(shù)方式，其一是回腸膀胱術(shù)（Bricker術(shù)），其二是原位新膀胱術(shù)。第一種方法叫簡單，就是取一小段回腸（約15cm長）一端與兩側(cè)輸尿管相吻合，另一端在右下腹做造口，將尿液引流出體外。這種手術(shù)較簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，但是缺點是腹壁需要貼一個造口袋，而且該造口袋需要定期更換。第二種方法是原位新膀胱術(shù)，可以選擇回腸或者結(jié)腸來做一個新的膀胱，放在原來膀胱的位置。這個手術(shù)較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥相對較多、例如尿失禁、尿道腫瘤復(fù)發(fā)、腎積水、代謝紊亂等。這個手術(shù)最大的優(yōu)點是保證了患者術(shù)后正位排尿的功能，就是可以和正?；颊咭粯诱玖⑽慌拍?，生活質(zhì)量較高。新膀胱沒有相應(yīng)的神經(jīng)支配，排尿需要有腹壓的協(xié)助來完成。對于膀胱頸口或者尿道有腫瘤的患者需要將全尿道切除，因此不適合做原位新膀胱術(shù)。浸潤性膀胱癌容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，全膀胱切除術(shù)后仍有約50%的患者會出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。少數(shù)患者在第一次診斷時即為轉(zhuǎn)移性膀胱癌。轉(zhuǎn)移性膀胱癌屬于晚期腫瘤，已經(jīng)喪失了根治的機會，治療的目的是延長生命，提高生活質(zhì)量。轉(zhuǎn)移性膀胱癌的主要治療方法是全身化療。幾點說明的問題：以上三類膀胱癌的治療方法概括得比較簡單，主要目的是為了給各位病友一個粗略的概念。在臨床中也常有一些例外情況，需要根據(jù)具體情況分析來選擇合適的治療方案。例如對于肌層非浸潤性膀胱癌，大多情況下我們選擇經(jīng)尿道電切術(shù)，但是對于反復(fù)復(fù)發(fā)的表淺腫瘤、病理分化很差的腫瘤、伴隨有原位癌的表淺腫瘤都適合行全膀胱切除術(shù)。再比如，對于肌層浸潤性膀胱癌，我們一般選擇全膀胱切除，但是如果患者全身情況很差，或者伴有嚴重的心肺功能不全，無法耐受這樣的大手術(shù)，也可以根據(jù)情況選擇經(jīng)尿道電切術(shù)，再配合術(shù)后放療和化療來提高療效。因此，每位患者都要根據(jù)各自的病情特點來選擇適合自己的治療方案，應(yīng)該仔細咨詢醫(yī)生后慎重選擇。最后需要指出的一點是，千萬不要相信某些廣告或者所謂的祖?zhèn)髅胤交蛘吣承┲嗅t(yī)中藥來作為膀胱癌的主要治療手段。到目前為止，還沒有發(fā)現(xiàn)哪一味中草藥或民間偏方能治愈膀胱癌。在腫瘤學(xué)迅速發(fā)展的今天，在科學(xué)技術(shù)日新月異的今天，我們?nèi)匀粵]有發(fā)現(xiàn)哪一味中草藥能治愈腫瘤。中醫(yī)中藥對于養(yǎng)生或許有些幫助，但是在治病上，尤其是治療腫瘤方面沒有什么顯著的療效。我們碰到許多患者因為相信中醫(yī)中藥，拒絕手術(shù)，結(jié)果耽誤了病情，喪失了治療的機會。所以提醒各位朋友一定要相信科學(xué)，中醫(yī)是否屬于科學(xué)的范疇，目前學(xué)術(shù)界還在爭論中！本文系胡禮炳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者：您好，本人男，27歲，3月體檢，查出左腎不大，形態(tài)正常，包膜光滑，中部實質(zhì)內(nèi)可見一個實性較強回聲腫塊。約10MM*9MM，腫塊邊界清，不規(guī)整，內(nèi)回聲分布不均。右腎無異常。請問應(yīng)該如何治療。謝謝 。 云南省腫瘤醫(yī)院泌尿外科胡禮炳： 你好，從你的病情描述來看，應(yīng)該是做了B超檢查，診斷為錯構(gòu)瘤。錯構(gòu)瘤又稱為血管平滑肌脂肪瘤，腫瘤中含有三種成分，即血管、平滑肌和脂肪。其中脂肪組織是診斷該疾病的主要特征。在B超檢查中，脂肪組織是強回聲的。因此B超醫(yī)生根據(jù)這個特點診斷為錯構(gòu)瘤。我個人建議你再做一個CT檢查以進一步明確診斷。因為B超檢查結(jié)果是和檢查醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗密切相關(guān)的，其他人只能看他的診斷報告。在腫瘤體積比較小的情況下，容易誤診。CT檢查具有更高的特異性，而且CT片可以拿到任何地方去會診。在CT檢查中，錯構(gòu)瘤的特點是低密度的脂肪組織，CT值是負值，這個特征是非常明顯的。 如果CT進一步確認是錯構(gòu)瘤，那么我的建議是隨訪觀察，暫時不需要手術(shù)治療，可以每隔半年做一次B超檢查，看腫瘤是不是逐漸長大。因為錯構(gòu)瘤是一種良性腫瘤，暫時不會危及到你的生命。錯構(gòu)瘤的危險性是自發(fā)破裂出血。這種情況一般發(fā)生在腫瘤比較大的情況。目前的觀點認為，錯構(gòu)瘤超過4cm才具有明確的手術(shù)指證。但是如果你本人存在顧慮，或者不能堅持嚴格隨訪，或者CT檢查不能排除惡性腫瘤，那么現(xiàn)在做手術(shù)切除腫瘤也是可以的。手術(shù)方式為腎部分切除術(shù)，損傷并不大。