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疾?。? 結腸癌
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哪些結直腸癌患者適合做日間手術？對于絕大多數(shù)的結直腸癌患者來說，住院做手術的體驗肯定不算愉快，甚至說是遭罪，如果不是為了能夠解除病痛的話，應該沒有一名患者想住院做手術。為什么結直腸癌患者住院的感受這么差？我想很可能和這么幾點有關：首當其沖的就是對于住院手術未知的恐懼，對普通患者來說，對于醫(yī)學，特別是外科可以說是一竅不通的，對于手術的理解往往來源于影視劇中的橋段以及網(wǎng)絡上的新聞和親戚朋友的八卦消息。手術前要準備些什么，手術后有多疼，會不會手術后出并發(fā)癥，會不會手術后有生命危險，這些都是未知，甚至有患者手術前準備好了遺囑。其次，病房的居住環(huán)境也是影響就醫(yī)體驗的重要因素。如果患者經(jīng)濟情況良好，或者有高端商業(yè)保險，可以入住單間的特需病房，甚至是私立醫(yī)院，那么安靜整潔的病房環(huán)境，周到細致的醫(yī)護服務，以及家屬親友的陪護可以大大緩解住院的緊張感。但如果入住的是普通病房，兩人間、三人間、甚至更多的患者同住一屋，隔壁床位患者夜里的呼嚕聲，其他家屬說話走動的吵擾，遇到其他病房發(fā)生搶救，走廊里急促的腳步聲以及高聲的呼叫，都會影響患者的休息，加重患者的緊張感，甚至引發(fā)其他的病癥。很多人可能都有過出差開會的經(jīng)歷，雖然出差可能安排了很好的酒店，單人房間，假如住一天可能還覺得挺好，有一個自己的空間充分休息，但如果讓人連續(xù)住上幾天，還被封在酒店里不讓外出，兩天就會感覺到壓抑，三天就會煩躁難受，巴不得早點回家。病人做手術要在兩人間、三人間住上十天半個月，可想而知會是一個怎樣的心情。再次，常規(guī)手術患者術后需要禁食，得餓上幾天，盡管每天會靜脈輸注營養(yǎng)物質，但饑餓感仍然會有，而且輸營養(yǎng)液也會導致血管疼痛，煩躁等不適；常規(guī)手術后還會留置尿管、引流管、胃管等，大家試想一下鼻子里插一根管子，肚皮上插一根管子，會舒服嗎？有敏感的患者，插了胃管，扭動一下頭都會導致胃管刺激咽反射引起惡心吐；此外，手術后切口的疼痛，全麻的惡心嘔吐等副反應也會增加患者對手術的恐懼。所有這些，都會加重患者的心理壓力，影響患者的就醫(yī)感受。有沒有可能在不影響患者手術療效的同時，改善患者的就醫(yī)感受，減少患者手術的痛苦，并且讓患者更快的康復？能不能做完手術后，晚上就能躺在自家的床上休息，吃上家里人給準備的可口的飯菜，追自己喜歡的劇，看自己喜歡的書，家里養(yǎng)寵物的話還能養(yǎng)貓遛狗？隨著外科，麻醉，營養(yǎng)，護理等學科的發(fā)展，我們覺得如果把日間手術引入到結直腸外科中來的話，就可以大大提高患者的就醫(yī)體驗，減少患者對手術的恐懼，減輕患者術后的痛苦。什么是日間手術？顧名思義，就是白天做了手術，晚上就可以出院回家的手術，但這其實只是日間手術中的一部分，在醫(yī)學上，把手術后24小時內就可以出院的手術都稱之為日間手術。日間手術強調的是手術后的超級快速康復，運用外科學，麻醉學，護理學，營養(yǎng)學等一切最新的技術和理念，從圍手術期的各個方面，讓病人快速康復到可以出院回家的標準，提高患者術后的舒適度，同時還不增加病人的手術風險。作為國內第一家開展結直腸癌日間手術的醫(yī)學中心，國家癌癥中心中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院遼寧醫(yī)院/中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院將結直腸癌以腹腔鏡手術為代表的微創(chuàng)技術應用到患者的治療當中，結合術中精準麻醉管理及鎮(zhèn)痛治療、入院前的營養(yǎng)預處理和出院后的遠程護理指導，成功的開展了結直腸癌日間手術。手術前患者只要禁食水兩個小時，手術后絕大部分的患者無需留置胃管、尿管、腹腔引流管等任何管路，手術完畢回到病房兩小時后就可以下地活動，就可以喝水、米湯、酸奶、口服營養(yǎng)液等流食，最大程度的提高了術后患者的舒適度，減少了手術對患者的恐懼，減輕了術后患者的心理壓力?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的意愿，選擇手術當天晚上或者術后次日早晨出院回家，在部分造口還納的患者中，更是實現(xiàn)了當天住院、當天手術、當天出院。此外還大大降低了病人的治療費用以及緩解了病人家屬陪同看護的困難和壓力。到目前為止，已經(jīng)在上百名患者中開展了結直腸日間手術，沒有一例患者出現(xiàn)需要緊急再入院處理的比如出血、吻合口漏、腹腔膿腫等嚴重并發(fā)癥，獲得患者們的交口稱贊。在業(yè)內，更是被認為是將二十年前想都不敢想的夢境變成了現(xiàn)實。既然結直腸癌的日間手術有著這么多的優(yōu)點，是不是所有的結直腸癌患者都能夠開展日間手術，享受到醫(yī)療進步所帶來的福利呢？很遺憾，并不是所有的患者都適合開展日間手術，一般說來，只有病情不是太復雜的相對比較年輕、沒有太多基礎疾病、沒有做過術前的抗腫瘤治療、手術范圍不太大的患者才適合開展，因為這一部分患者術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低，根據(jù)國內外的經(jīng)驗，約三分之一的結直腸癌患者適合開展日間手術。我們也根據(jù)國外的文獻報道以及我們自己的經(jīng)驗，確定了適合開展結直腸癌日間手術的適合標準，我們也稱之為“醫(yī)腫/中國醫(yī)大一”標準（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院/中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）：■患者應具有良好的一般狀況；■沒有嚴重的內科合并癥(美國麻醉協(xié)會ASA分級為Ⅰ~Ⅲ級)；■不需要常規(guī)抗凝治療或抗血小板治療；■沒有腹壁神經(jīng)阻滯麻醉或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的禁忌證；■患者≤65周歲，如一般狀況好可放寬到70周歲；■醫(yī)從性好，能理解并嚴格遵循加速康復外科方案；■采取腹腔鏡或機器人等微創(chuàng)手術方式；■未侵犯鄰近臟器且無遠處轉移的上段直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、回盲部腫瘤，及同意行預防性造口的中低位直腸腫瘤患者；■術前未行新輔助抗腫瘤治療；■親屬或共同居住人員應至少在術后72h內能夠提供24h全程陪護，能夠理解并遵循手術后飲食、鎮(zhèn)痛藥物等的階段性治療計劃。相信隨著更多的醫(yī)療人員和患者朋友對于日間手術的了解和觀念的改變，這一外科治療模式一定會在更多的患者中獲得應用，讓他們感受到醫(yī)療科技進步所帶來的魅力！
科學照亮希望之路：BRAF突變晚期結直腸癌精準治療進展????BRAF基因突變，尤其是BRAFV600E突變，是導致結直腸癌細胞失控增殖的關鍵因素。這種突變使得癌細胞仿佛失去了基因“剎車”，導致它們瘋狂增殖，形成腫瘤。盡管這類患者在所有結直腸癌患者中所占比例不高，約為8%-12%，但他們的生存預后卻遠不如其他患者。然而，近年來，隨著靶向治療、免疫治療和個體化治療方案的不斷進步，科學家們正通過精準醫(yī)療的手段，為BRAF突變晚期結直腸癌患者帶來新的希望。1.認識BRAF突變—為什么它是“難纏的對手”？????如果將人體比作一輛精密的汽車，基因就是控制這輛車行駛的“交通信號燈”。在正常情況下，基因會嚴格調控細胞的生長、分裂和死亡。然而，當某些基因發(fā)生突變時，就像交通信號燈突然失靈，細胞開始瘋狂增殖，最終形成腫瘤。在結直腸癌中，BRAF基因突變就是這樣一個“失控信號燈”，尤其是BRAFV600E突變，它讓癌細胞獲得了“超速行駛”的能力。BRAF基因編碼的蛋白質是MAPK信號通路的關鍵成員。正常情況下，這條通路負責傳遞細胞生長和存活的信號。但當BRAF基因發(fā)生V600E突變時，這條通路會被持續(xù)激活，就像汽車的油門被一直踩著，導致癌細胞無限增殖、轉移和耐藥，臨床表現(xiàn)出預后差、治療反應低等特點。預后差指的是BRAFV600E突變患者的死亡風險是野生型患者的2倍，中位總生存期（OS）通常不足2年，且多伴隨腹膜轉移和廣泛擴散。治療反應低則是說傳統(tǒng)化療對這類患者效果有限，亟需精準治療策略。2.為什么傳統(tǒng)化療“力不從心”？過去，化療（如FOLFOX、FOLFIRI）聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）是一線治療的標準方案，但客觀緩解率（ORR）僅40%左右，中位無進展生存期（PFS）約半年左右。究其原因，BRAF突變腫瘤的生物學行為更具侵襲性，且容易對化療產(chǎn)生耐藥，而二線化療的有效率甚至低至個位數(shù)，所以很多患者經(jīng)歷多次化療后，腫瘤仍快速進展。因此我們需要更精準的武器。3.靶向治療的崛起—直擊“失控信號燈”2019年，BEACON研究改寫了BRAF突變患者的治療格局。該研究顯示，康奈非尼（BRAF抑制劑）+西妥昔單抗（EGFR抑制劑）的聯(lián)合方案，將后線治療的客觀緩解率提升至20%，中位OS延長至9.3個月，顯著優(yōu)于化療?？的畏悄嶂苯右种仆蛔兊腂RAF蛋白，阻斷MAPK信號通路。西妥昔單抗阻斷EGFR受體，防止癌細胞通過旁路信號逃逸。因此EC方案成為全球指南推薦的后線治療方案。類似的方案還包括達拉非尼+帕尼單抗、維莫非尼+西妥昔單抗。中國數(shù)據(jù)支持方面，NAUTICALCRC研究證實，中國患者使用EC方案的療效與全球數(shù)據(jù)一致，中位PFS達4.2個月，疾病控制率（DCR）高達70%。4.四藥方案的“中國智慧”上海長征醫(yī)院腫瘤科提出了均衡性創(chuàng)新四藥聯(lián)合方案—維莫非尼+西妥昔單抗+5-FU+伊立替康（IMPROVEMENT方案）。這一組合在單中心研究中表現(xiàn)驚艷：CR(完全緩解率)10%，ORR為85%，DCR為100%。如果把癌細胞比作“強盜”，IMPROVEMENT方案就像派出三支特種部隊——維莫非尼負責切斷敵軍的通訊（BRAF信號），西妥昔單抗堵住逃生通道（EGFR旁路），5-FU和伊立替康則直接發(fā)動空襲（化療殺傷）。而2年之后的全球多中心BREAKWATER研究，使用了與IMPROVEMENT案相類似的雙化療(FOLFOX6)+雙靶向(康奈非尼+西妥昔單抗)治療方案，ORR為60%，療效也明顯高于傳統(tǒng)的方案。5.免疫治療的曙光大部分BRAF突變結直腸癌屬于MSS型（微衛(wèi)星穩(wěn)定），這類腫瘤對PD-1抑制劑單藥反應率極低，被稱為“冷腫瘤”。但科學家們并未放棄，而是嘗試通過聯(lián)合治療“撕掉隱身衣”。一項Ⅰ/Ⅱ期研究探索了康奈非尼+西妥昔單抗+納武利尤單抗（PD-1抑制劑）的療效：ORR50%，遠超傳統(tǒng)EC方案的20%；中位OS15.1個月，較歷史數(shù)據(jù)幾乎翻倍。BRAF抑制劑、抗EGFR單抗和PD-1抑制劑三者協(xié)同實現(xiàn)“聯(lián)合作戰(zhàn)”。6.未來方向—醫(yī)學的“星辰大?！比蛴袛?shù)十項針對BRAF突變的臨床試驗正在進行，例如：CFT1946是一種口服BRAFV600E蛋白降解劑，能直接標記突變蛋白并引導其被細胞“回收站”分解，早期數(shù)據(jù)顯示，其ORR優(yōu)于傳統(tǒng)抑制劑。還有泛BRAF抑制劑，對BRAFV600E在內的多種BRAF突變均有抑制作用。我們也鼓勵合適的患者參加臨床試驗，參加臨床試驗就像“搶先體驗未來科技”，或許你就是下一個醫(yī)學奇跡的見證者！BRAF突變晚期結直腸癌的治療曾是一片荊棘之地，但如今，靶向治療、免疫治療和個體化策略的進步，已為患者開辟出一條希望之路?？茖W家的每一次突破、醫(yī)生的每一分努力、患者的每一刻堅持，都在為這條道路鋪就新的磚石。確診BRAF突變或許令人恐懼，但請記住—醫(yī)學從未停止進步。今天的“難治之癥”，可能正是明天“可愈之疾”。保持信心，與醫(yī)生緊密合作，未來永遠值得期待。