婦科

女性盆底功能障礙性疾病女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional disease, PFD) 又稱盆底缺陷（Pelvic Floor Defects）或盆底支持組織松弛（Relaxation of Pelvic Supports）是中老年女性常見病，主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse , POP)及壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)。第一節(jié) 子宮脫垂【概念】子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道外口?！静∫颉孔訉m脫垂是由于宮骶韌帶和主韌帶復(fù)合體完整性的缺失，盆隔的虛弱導(dǎo)致子宮的位置下移。主要由以下因素引起：1．產(chǎn)科因素：分娩損傷、助產(chǎn)、巨大胎兒、羊水過多、產(chǎn)程延長等、產(chǎn)褥早期過勞。2．婦科因素：會陰手術(shù)、雌激素缺乏。3. 長期腹壓增加：慢性咳嗽、便秘。劇烈運動。4. 盆底組織發(fā)育不良或退行性變。5. 肥胖、吸煙者（慢支）、反復(fù)尿路感染等?！九R床分度】根據(jù)1981年全國部分省、市、自治區(qū)“兩病”科研協(xié)作組意見，按平臥時用力向下屏氣時子宮下降程度分3度。 Ⅰ度輕型：宮頸外口距處女膜緣＜4cm，未達(dá)處女膜緣。 重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見子宮頸。Ⅱ度輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)。重型：宮頸及部分宮體脫出陰道口。Ⅲ度宮頸及宮體全部脫出陰道口外。盆腔器官脫垂定量分期法（Pelvic Organ Prolaps Quantitation , POP－Q）：分別利用陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁上的2個解剖指示點與處女膜的關(guān)系來界定盆腔器官的脫垂程度。指示點內(nèi)容描述范圍Aa陰道前壁中線距處女膜3cm處，相當(dāng)于尿道膀胱溝處－3至＋3cm之間Ba陰道頂端或前穹隆到Aa點之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點在無陰道脫垂時，此點位于－3cm，在子宮切除術(shù)后陰道完全外翻時，此點將為＋TVLC宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端－TVL至＋TVL之間D有宮頸時的后穹隆的位置，它提示了子宮骶骨韌帶附著到近端宮頸后壁的水平－TVL至＋TVL之間或空缺（子宮切除后）Ap陰道后壁中線距處女膜3cm處，Ap與Aa點相對應(yīng)－3至＋3cm之間Bp陰道頂端或后穹隆到Ap點之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點，Bp與Ap點相對應(yīng)在無陰道脫垂時此點位于－3cm，在子宮切除術(shù)后陰道完全外翻時此點將為＋TVL目前國際上采用國際節(jié)制協(xié)會POP-Q分類法（1996）分度內(nèi)容0無脫垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm處，C、D兩點在陰道總長度和陰道總長度－2cm之間，即 C或D點量化值＜[TVL－2]cmⅠ脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上＞1cm，即量化值＜－1cmⅡ脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上＜1cm，即量化值＞－1cm，但＜＋1cmⅢ脫垂最遠(yuǎn)端超過處女膜平面＞1cm，但＜陰道總長度－2cm，即量化值＞＋1cm，但＜[TVL－2]cmⅣ下生殖道呈全長外翻，脫垂最遠(yuǎn)端即宮頸或陰道殘端脫垂超過或陰道總長－2cm，即量化值＞[TVL－2]cm【臨床表現(xiàn)】1.癥狀：(1)輕癥患者一般無不適，重癥患者腰骶部酸痛或下墜感。(2)Ⅱ度以上患者直立、活動、排便或腹壓增加下陰道內(nèi)有塊物脫出，臥床休息后“塊物”消失。Ⅲ度休息后塊物不消失。(3)重度患者可有便秘，壓力性尿失禁、排尿困難、尿潴留，尿路感染，潰瘍、出血、繼發(fā)感染，有膿性或血性分泌物。影響性功能，導(dǎo)致性交困難、無高潮。2. 體征：常伴陰道前后壁膨出，陰道黏膜增厚角化，宮頸肥大并延長，宮頸潰瘍，伴感染者可見膿苔附著?！驹\斷】1．依據(jù)病史和體格檢查：（1）陰道有可還納物脫出，下腹墜感及腰酸。了解大小便情況，生育情況、難產(chǎn)史及產(chǎn)后恢復(fù)情況；有無長期咳嗽、便秘。（2）體檢：全身檢查：注意體質(zhì)，有否其它內(nèi)臟下垂；?？茩z查：婦科檢查時囑咐病人用力屏氣，判斷子宮脫垂的最重程度，注意陰道前壁及后壁膨出程度，注意有無潰瘍存在，有無感染等。囑患者在膀胱充盈時咳嗽，觀察有無溢尿情況。注意子宮頸的長短。如為重度子宮脫垂，將脫出的子宮還納，了解宮頸及宮體活動情況及與坐骨棘、處女膜緣距離；雙合診檢查泌尿生殖裂隙寬松情況及肛提肌損傷和松弛程度，觸摸子宮兩側(cè)有無包塊。肛門檢查了解直腸疝囊與視診是否吻合。2．對子宮脫垂分度3．了解陰道壁膨出及會陰撕裂度4．指壓試驗判斷張力性尿失禁 5. 輔助檢查：實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能，老年患者血脂、膽固醇、甘油三酯、血糖。宮頸涂片或TCT細(xì)胞學(xué)檢查?！局委熢瓌t】因人而異，以安全、簡單、有效為原則。一、非手術(shù)療法1．支持療法：加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，增強(qiáng)體質(zhì)。治療慢性咳嗽，保持大便通暢，避免增加腹壓，避免重體力勞動，治療慢性腹壓增加的疾病。盆底肌肉鍛煉和物理療法。收縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3秒鐘以上后放松，每次10～15min，每日2～3次。Kegel手法操練、低頻電刺激、電子生物反饋、家庭功能康復(fù)器等，適用于輕度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宮脫垂者。2．子宮托（pessary）：Ⅱ度子宮脫垂排除禁忌后可用子宮托，日置夜取，定期復(fù)查。3. 中藥（補(bǔ)中益氣丸、大補(bǔ)元煎或承氣湯）和針灸治療。4. 宮旁注射硬化劑。二、手術(shù)治療：適用于國內(nèi)分期Ⅱ度及以上或POP－Q分期Ⅲ度以上子宮脫垂或保守治療無效者。對合并壓力性尿失禁者盡量同期施行修補(bǔ)及抗尿失禁手術(shù)。1. Manchester手術(shù)：陰道前后壁修補(bǔ)、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)。適用于年齡較輕，宮頸延長的Ⅱ～Ⅲ度子宮脫垂患者。2. 經(jīng)陰道子宮全切及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于年齡較大、無需考慮生育功能的重Ⅱ度和Ⅲ度脫垂患者。3. 陰道封閉術(shù)（LeFort Operation，Total Colpocleisis）：僅適用于術(shù)后復(fù)發(fā)，子宮或陰道完全脫垂，年老體弱不能耐受較大手術(shù)且無性活動者。4. 子宮骶骨韌帶折疊縮短術(shù)：適用于要求保留子宮體或年齡在 70歲以下無慢性咳嗽的患者。5. 盆底重建手術(shù)：可經(jīng)陰道，腹腔鏡及開腹進(jìn)行。全盆腔重建手術(shù)(total pelvic reconstruction) ：Prolift系統(tǒng)。復(fù)雜盆腔缺陷的聯(lián)合手術(shù)。6. 骶棘韌帶固定術(shù)（Sacrospinous Ligament Fixation、SSLF）又稱Richter procedure：適用于子宮脫垂同時伴有主、骶韌帶松弛者，因創(chuàng)傷小尤其適合年老體弱者。7. 子宮骶骨固定術(shù)（Sacrak colpopexy）。8. 經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù) （Posterior IVS procedure）。選擇保留子宮的脫垂術(shù)式的適應(yīng)證包括：月經(jīng)正?；驘o絕經(jīng)后陰道出血病史；無子宮頸及宮體病變及宮頸防癌檢查正常。尤其未婚、未育有生育要求者。【預(yù)防】1.晚婚晚育，少生優(yōu)生。2.正確處理產(chǎn)程，提高助產(chǎn)技術(shù)。3.保證產(chǎn)褥期休養(yǎng)，提倡產(chǎn)后保健操。4.治療慢性咳嗽、便秘等。

金阿婆，今年60多歲，平時身體健康，絕經(jīng)已經(jīng)十幾年了，但最近莫名其妙地出現(xiàn)了下身出血，家人急忙帶她來溫州市中醫(yī)院檢查，B超發(fā)現(xiàn)“宮腔內(nèi)有異?；芈暭s3cm”！婦產(chǎn)科主任醫(yī)師葉菁華告訴她們，絕經(jīng)后的女性出現(xiàn)陰道出血且宮腔提示異?；芈?，肯定是宮頸或?qū)m腔里存在問題，息肉或肌瘤均有可能，甚至有宮頸或子宮內(nèi)膜癌變可能，必須要做宮頸及宮腔鏡檢查！但家人也提出了新的問題：金阿婆從來沒有性生活，那層膜還存在，該怎么做檢查呢？首先向大家介紹下宮腔鏡:宮腔鏡，好比“放大鏡”，把微小的“電子眼”通過人體的天然腔道一一陰道、子宮頸，進(jìn)入宮腔內(nèi)進(jìn)行檢查和治療。宮腔鏡最大的優(yōu)點是不僅能確定宮腔里病灶的部位、大小、外觀和范圍，而且能對病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致地觀察，并在直視下進(jìn)行精準(zhǔn)取材或直接切除，大大提高了對宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性，更新、發(fā)展和彌補(bǔ)了盲目刮宮、鉗夾等傳統(tǒng)診療方法的不足。另外，宮腔鏡還能同時觀察的并處理陰道、宮頸、宮頸管里病灶！但是傳統(tǒng)的宮腔鏡操作需要使用擴(kuò)陰器，并需擴(kuò)張宮頸到能讓操作器械通過的寬度。問題是金阿婆從沒有性生活且絕經(jīng)多年，陰道和宮頸應(yīng)該都萎縮了，如何才能做這個手術(shù)呢？葉菁華主任告訴她們，我院婦產(chǎn)科有一個秘密武器——微型一體式宮腔鏡！它的鏡子直徑只有3.8mm，可以不使用陰道窺器，直接將宮腔鏡鏡體通過患者自然通道，經(jīng)處女膜孔、陰道口、宮頸口進(jìn)入宮腔內(nèi)，既不損傷處女膜，又可以觀察這一路腔道上的任何異常情況，并可以同時處理病灶！有了這個寶貝，對于無性生活、幼女或絕經(jīng)時間久的患者尤為適用。最后，葉菁華主任團(tuán)隊為金阿婆制定了最佳方案，利用這套器械，順利地完成手術(shù)，既給她做了宮頸癌前篩查，又切除了宮腔里的腫瘤。那么，問題來了:是不是每個女性都需要做宮腔鏡當(dāng)作體檢篩查項目？又有哪些人必須做宮腔鏡檢查呢？溫州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科葉菁華主任團(tuán)隊提醒：若有發(fā)生以下情況之一的患者，你可能需要做個宮腔鏡檢查哦！1.不規(guī)則的子宮出血。2.B超提示宮腔內(nèi)占位性病變。3.B超提示宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物。4.不孕不育的病史。5.B超發(fā)現(xiàn)宮腔畸形。6.反復(fù)試管失敗。7.B超發(fā)現(xiàn)或懷疑宮腔粘連。8.宮腔鏡術(shù)后再次評估。9.異常陰道排液和（或）幼女、少女陰道異物。10.子宮內(nèi)膜癌和宮頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察及鏡下取活檢。