心胸外科

微創(chuàng)技術是外科發(fā)展史上的重要里程碑。隨著微創(chuàng)理念的深入人心，新的手術設備和微創(chuàng)器械的不斷發(fā)明和改進，手術技術的成熟進步，近年來微創(chuàng)心臟外科手術尤其是微創(chuàng)瓣膜手術發(fā)展迅速。一個完美的微創(chuàng)切口，能夠在不犧牲良好的術野暴露、不降低心內操作質量和不增加手術風險的前提下減小對胸骨和胸壁的破壞、減小對機體的干擾和減小對患者心理的影響。目前已有多種微創(chuàng)手術徑路應用于二尖瓣手術，其中右胸前外側切口（4-6cm）完全保留了胸骨完整性，在胸腔鏡或機器人輔助下瓣膜及瓣下結構暴露滿意，切口較隱蔽、美容效果好，因此應用最為廣泛。微創(chuàng)主動脈瓣手術應用最廣泛的是胸骨上段切口（7-8cm）和經(jīng)右胸骨旁第三肋間橫切口（4-5cm）。微創(chuàng)心臟瓣膜手術的適應癥尚無統(tǒng)一標準，取決于微創(chuàng)手術團隊包括心臟外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生的手術經(jīng)驗和對微創(chuàng)心臟手術的掌握與認可程度，對有美容要求的患者最為適合，有骨質疏松和嚴重糖尿病的患者也可從中受益。微創(chuàng)瓣膜手術患者術后恢復情況優(yōu)于傳統(tǒng)手術。研究結果提示：微創(chuàng)二尖瓣手術術后ICU時間、術后住院時間、平均恢復時間等均較胸骨正中切口手術縮短。這與微創(chuàng)瓣膜手術對心臟牽拉切開等損傷較小、對患者呼吸功能影響較小、出血量較少、更好的保留了胸骨完整性和胸壁穩(wěn)定性等因素有關。

漏斗胸是一種先天性并常常是家族性的疾病，男性較女性多見，有報道男女之比為4∶1，屬伴性顯性遺傳，主要表現(xiàn)為小兒前胸正中部位的胸骨、肋軟骨及部分肋骨向背側凹陷畸形，形成漏斗狀，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第2或第3肋軟骨水平開始向背側，到劍突上為最低點，形成船樣或漏斗樣畸形，帶使胸腔內的臟器受到壓迫甚而移位，并導致小兒心肺發(fā)育及功能受到嚴重影響。

摘要: 目的 探討無癥狀先天性心臟病(CHD)患者的心臟儲備功能,為擬定治療方案提供依據(jù)。 方法 應用Jaeger公司生產(chǎn)的運動心肺功能儀(功率自行車),采用ramp-pattern方案,對20例無癥狀CHD患者(研究組)和20例健康人(對照組)作心肺運動試驗,記錄兩組心肺功能指標,包括攝氧量(VO2)、公斤攝氧量(VO2/kg)、增加負荷(功率)、二氧化碳排出量(VCO2),以得出最大攝氧量(VO2max)、最大公斤攝氧量(VO2max/kg)、無氧閾時的攝氧量(ATVO2)、最大心率(HRmax)等結果。 結果 研究組術后6個月VO2max、VO2max/kg和ATVO2顯著高于術前(P=0.039,0.027,0.013),HRmax顯著低于術前(P=0.001);研究組術前VO2max、VO2max/kg和ATVO2顯著低于對照組(P=0.001,0.001,0.001);研究組術后6個月VO2max、VO2max/kg和HRmax顯著低于對照組(P=0.043,0.024,0.001)。 結論 無癥狀CHD患者心臟儲備功能減低,術后6個月心功能較術前明顯改善,但尚未達到正常水平,竇房結對運動的反應減弱。關鍵詞: 先天性心臟病; 心肺運動試驗; 心臟儲備功能 無癥狀的先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)在CHD中較常見,患者均無臨床癥狀。實際上,此類患者無論入學后無癥狀或近幾年無癥狀,而在嬰幼兒時期都易出現(xiàn)呼吸道感染等癥狀;另外,許多患者均有臨床癥狀,但很輕。這類患者是否需要早期手術治療,目前尚無定論[1,2]。當患者有明顯的臨床癥狀時,心功能已失代償,加上肺血管疾病和心律失常,已增加了手術風險,影響預后。我們于1998年10月~2000年1月通過心肺運動試驗,對20例無癥狀CHD患者的心臟儲備功能進行了探討,為心臟外科醫(yī)師擬定治療方案提供依據(jù)。1 資料與方法1.1 一般臨床資料和分組根據(jù)是否患有CHD分為兩組。研究組:20例無癥狀室間隔缺損(VSD)患者(體檢發(fā)現(xiàn)),男9例,女11例;年齡8~13歲,平均年齡10.3±1.7歲;平均身高140.1±7.0cm;平均體重34.9±5.5 kg。所有患者均無臨床癥狀、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血和運動系統(tǒng)疾病。超聲心動圖示VSD直徑4.3~7.0mm,隔瓣下型缺損11例,單純膜部缺損6例,干下型缺損2例,肌部缺損1例。所有患者均在全身麻醉中度低溫、心臟局部深低溫、體外循環(huán)下行心內直視修補術。對照組:健康人20例,男10例,女10例,其入選標準為:(1)年齡8~13歲;平均身高141.8±7.8cm;平均體重35.9±5.4 kg;(2)無心血管、呼吸和運動系統(tǒng)疾病;(3)無貧血,血紅蛋白(Hb)濃度均在正常范圍;(4)非運動員或體育愛好者。兩組年齡、身高、體重差別均無顯著性意義(P=0.57)。1.2 監(jiān)測指標和方法研究組患者于術前和術后6個月行心肺運動試驗,受試者均于受試前1天熟悉臥式踏車,于餐后2~3小時進行試驗,調節(jié)功率自行車坐椅高度,胸前置心電圖監(jiān)測電極,采用Jaeger公司生產(chǎn)的運動心肺功能儀(功率自行車,ERGO-OXYSCREEN),采用ramp-pattern方案[3],即連續(xù)遞增(斜坡式)運動方案。首先在無負荷時,以50 r/min蹬2分鐘,然后以每2分鐘遞增25W的速度遞增功率,直至受試者出現(xiàn)心悸、氣促和腿疲勞不能運動或心率達預計值的90%后停止。整個運動期間行心電圖監(jiān)測。測試過程中,儀器不斷收集患者的呼出氣體,輸入O2和二氧化碳(CO2)分析泵,定點取樣分析。通過電腦處理系統(tǒng)在規(guī)定的負荷、時間下有計劃地測量和記錄受試者的心肺指標,包括攝氧量(VO2)、公斤攝氧量(VO2/kg)、增加負荷(功率)、CO2排出量(VCO2),以得出最大攝氧量(VO2max)、最大公斤攝氧量(VO2max/kg)、無氧閾時的攝氧量(ATVO2)、最大心率(HRmax)的結果。VO2max的判定標準:(1)心率穩(wěn)定在接近理論最大心率;(2)運動負荷增加,而VO2穩(wěn)定;(3)呼吸氣體交換率>1.10;(4)不能維持50 r/min的踏車速率。至少具備以上3項即可確定VO2max。無氧閾(AT)的判定標準:(1)運動中達一定功率后,通氣量(MV)相對升高的拐點;(2)運動中達一定功率后,VCO2相對升高的拐點;(3)運動中達一定功率后,VCO2與VO2的交點;(4)運動中達一定功率后,呼出氣氧濃度(FO2%)相對下降的拐點;(5)運動中達一定功率后,O2通氣當量(MV/VO2)呈現(xiàn)相對升高的拐點,同時CO2通氣當量(MV/VCO2)未見降低;(6)運動中達一定功率后,呼吸商(RQ)相對升高的拐點。具備以上4項即可確立AT。1.3 統(tǒng)計學處理文中數(shù)據(jù)處理采用均數(shù)±標準差(x-±s)表示,檢測結果輸入計算機SPSS系統(tǒng),應用方差分析,兩兩比較采用t檢驗進行統(tǒng)計學分析。2 結 果受試者均達到VO2max,心悸、疲勞或氣促是運動終止的唯一原因。組內比較:研究組術后6個月VO2max、VO2max/kg和ATVO2顯著高于術前(P=0.039,0.027,0.013),HRmax顯著低于術前(P=0. 001)。組間比較:研究組術前VO2max、VO2max/kg和ATVO2顯著低于對照組(P=0.001,0.001,0.001),兩組HRmax比較差別無顯著性意義(P=0.415);研究組術后6個月VO2max、VO2max/kg和HRmax顯著低于對照組(P=0.043,0.024,0.001),ATVO2與對照組比較有降低趨勢,但差別無顯著性意義(P=0.420)。3 討 論 本組患者按NYHA心功能分級均屬于Ⅰ級,但這種方法明顯受主觀因素的影響。心肺運動試驗是在運動負荷下了解心血管和呼吸系統(tǒng)的狀態(tài),動態(tài)觀察和測定人體心血管和肺功能的多項指標,可檢測出靜息時不能發(fā)現(xiàn)的病理生理改變。VO2max是人體在極量運動中、動員機體各種儲備功能所能攝取的最大氧量。機體運氧能力取決于心功、肺功能和Hb。運動生理研究表明,最大運動負荷時肺通氣量大于當時耗氧所需的通氣量,因此,呼吸系統(tǒng)正常時,通氣對達到VO2max無限制作用。Woodsen[4]報道,Hb不低于110 g/L,對VO2升高無明顯影響。本組CHD患者均無呼吸系統(tǒng)疾病,平均Hb 137g/L,無1例低于110g/L。根據(jù)Fick的公式:VO2max=心率×每搏量×動靜脈氧差,運動中VO2max取決于心排血量和組織攝氧量。Rubin等[5]報道,心臟病患者組織攝氧功能無明顯損害。因此,無肺部疾病的CHD患者從理論上講,VO2max主要取決于運動時心排血量的增加,反映CHD患者的心臟儲備功能。Fredriksen等[6]報道,CHD患者與正常對照組比較,VO2max顯著降低。我們的研究結果也表明,研究組患者VO2max、VO2max/kg顯著低于對照組(P