胃腸外科

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，雖然各種放化療手段及免疫治療、靶向治療如雨后春筍般的呈現(xiàn)，但是作為治療的基石，外科手術(shù)，仍然是目前具有肯定療效，且能夠治愈這一疾病的手段。因此，不可否認，即使是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的今天，在與直腸癌戰(zhàn)斗的武器中，手術(shù)仍然是殺手锏。不可規(guī)避的是，只要是手術(shù)都有風險，而隨診放化療等治療的前提，手術(shù)后的并發(fā)癥可能也會因此發(fā)生變化，其中吻合口漏就是其中的一個具有潛在致命威脅的并發(fā)癥之一。其發(fā)生的風險，因不同的治療、手術(shù)和團隊也不一樣，從7%至29%不等，常規(guī)而言可能處于11%-13%的水平。因此，如果不幸發(fā)生了吻合口漏，也是情理之中，可以預見的。那么，什么是吻合口漏，如何預防，又如何處理呢？什么是吻合口漏？在2010年，國際直腸癌研究小組（the?International?Study?Group?of?Rectal?Cancer，ISGRC）對于直腸癌術(shù)后吻合口漏給出了定義：直腸吻合口腸壁連續(xù)性的缺陷導致腸腔內(nèi)外相連通就叫做吻合口漏，而吻合口附近出現(xiàn)盆腔膿腫也被歸入到吻合口漏的范疇內(nèi)。如何預防吻合口漏？簡單的說“沒有吻合就沒有吻合口漏”。因此，如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合困難或其他的各種原因，可以預見高度存在吻合口漏的風險的時候，不妨就不再做吻合，而改為結(jié)腸造瘺。退而言之，如果吻合了怎么辦？有沒有方法預防呢？其實，吻合口漏的預防很重要的是保證腸道（無論是近端，還是遠端的）充分血液供應及組織良好；其次，是不要讓吻合口產(chǎn)生張力；第三，可以在完成吻合后，有條件的話給予漿肌層縫合加固；第四，充分止血與引流，防止局部感染；第五，充氣實驗或腸鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合不確切予以修補及加固等。當然，這些都是原則，預防的方法可能不止這些。若，仍不能保證不漏，不妨預防性的給予保護性造口。漏了怎么辦？一般而言，吻合口漏被分為3級：A級，術(shù)后無特殊臨床表現(xiàn)或體征，引流管中出現(xiàn)腸內(nèi)容物或影像學檢查發(fā)現(xiàn)吻合口漏，但患者一般情況良好，無明顯自覺癥狀，實驗室檢查也均正常，可以繼續(xù)原有治療方案，密切觀察。B級，患者出現(xiàn)輕至中度癥狀及局限性腹膜炎體征，白細胞和CRP均升高，需要積極地進行保守治療，如抗生素和營養(yǎng)支持，加強沖洗或引流等，但是不需要手術(shù)干預。C級，患者出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎或感染性休克的表現(xiàn)，應盡快行手術(shù)治療。對于C級患者，因低位直腸吻合位于腹膜外，如吻合口僅有輕微裂開或因粘連等導致吻合口不可見，可考慮對吻合口處充分引流，并行末端回腸袢式造瘺，如吻合口嚴重裂開或存在明顯的血運障礙，應拆除原吻合口，并行近端結(jié)腸造瘺。不要盲目的去修補局部的漏口，這往往不能成功。后記：吻合口漏，不可怕，認真預防及及時發(fā)現(xiàn)和處理更為重要，期間需要保持良好的醫(yī)患溝通。其實溝通更為重要，需要避免溝而不通，遮遮掩掩。最后寫句結(jié)束語：做人要堂堂正正，坦坦蕩蕩；做事要認認真真，踏踏實實。

導語:平日工作中，總是有人問我，手術(shù)后如何隨訪，其實如下… 不經(jīng)意間，在工作中，經(jīng)常會被咨詢，如何在手術(shù)后復查。這是結(jié)直腸癌患者及家屬甚至親朋好友，普遍關(guān)心的一個問題。到底如何隨訪呢？ 其實，目前無論是NCCN指南、ESMO指南、日本結(jié)直腸癌規(guī)約，抑或又是國內(nèi)出版的結(jié)直腸癌診療規(guī)范，對于隨訪的約定大同小異。簡單的表述如下： 對于早期的結(jié)直腸癌而言，可能僅僅需要隨訪，而首次隨訪常常在術(shù)后是1月進行，多為常規(guī)的檢查，比如腫瘤標記物、腹部CT或盆腔核磁等，作為今后復查的基礎資料出現(xiàn)。此后前2年，可以3月復查一次；第3年，半年復查一次；第4-5年，每年復查一次。腸鏡檢查，至少每年復查一次。 對于局部進展期的結(jié)直腸癌而言，臨床上的II-III期，此時臨床上未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。復查的目的是除外復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，但是此類病人，手術(shù)后常常需要化療，而化療常常在手術(shù)后的4-6周開始進行，多數(shù)持續(xù)3個月到半年時間，化療期間可能會伴隨著復查，項目仍包含腫瘤標記物、腹部及胸部的CT/X線及腹部超聲甚至懷疑轉(zhuǎn)移或條件許可時的核磁檢查，有些病人高度懷疑時候可能會進行PET-CT檢查（不作常規(guī)推薦）。復查的間隔和前面早期腫瘤基本一致，有時依據(jù)具體情況，可能會有所調(diào)整。 對于晚期的（IV期）腫瘤，可能分為三種情況，其一：轉(zhuǎn)移病灶能夠手術(shù)切除或這已經(jīng)根治性切除了，此時可以在手術(shù)后參考進展期腫瘤進行復查和隨診；其二：對于潛在可以切除的病人，在化療或輔助治療后4-6周，給與評價可切除后，若根治性切除，復查及隨診方案同可切除病例，若無法切除，則痛其三的治療；其三：姑息性治療的復查，主要是評估腫瘤治療的療效評價以更換方案及判斷預后，此后可能需要依據(jù)治療的狀況，每隔4-6周，甚至短的時候2-3周，需要評估腫瘤的進展情況，包括腫瘤標記物及CT或核磁等影像學資料。 當然，復查及評估，不僅僅是這些，還可能會涉及比如體能指數(shù)、血常規(guī)及肝腎功能狀況，心肺情況等。 總之，大體上而言，基本如此，具體可能會依據(jù)具體情況調(diào)整。需要指出的是大約有70%左右的復發(fā)及轉(zhuǎn)移會發(fā)生在手術(shù)后2年內(nèi)，而5年后的復發(fā)及轉(zhuǎn)移概率在5%以下，所以，堅持復查是非常有必要的，一旦有事，能夠及時發(fā)現(xiàn)， 并給予積極的治療。

為什么出去學習隨著醫(yī)院業(yè)務的擴展，胃腸外科得到了長足的發(fā)展。胃腸外科的結(jié)直腸腫瘤患者就診及治療人次逐年上升。因此，對于科室的未來，需要有明確的認識和定位，而我們將會著眼于加強國際化合作和加快我科胃腸病區(qū)微創(chuàng)治療的理念，故急迫的需要派出人員出國交流與學習，清楚國內(nèi)外的發(fā)展動向，并依次做出相關(guān)的布局。出國交流是學習，更有交流 ，能夠有效的促進我科與外部環(huán)境的聯(lián)系與信息交換。那么，去哪里學習更好呢？從說紛紜。在選擇與論證的時候，契機也隨之而來。2016年中日韓大腸癌會議由我科牽頭舉行，期間認識了世界知名的金南奎教授，考慮到良好的交情，如果派出人員相互交流學習的話，能夠得到更好的照顧；而且，金南奎教授所在的延世大學醫(yī)學院是全球最好的醫(yī)學院校之一；再次，延世大學癌癥中心每年結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療的病例數(shù)千例，有充足的病源及學習資源，能夠?qū)W到真正的技術(shù)。有鑒于此，我們選擇了延世大學醫(yī)學院作為走出去的第一步。出去學什么出國，絕對不是鬧著玩的事情。不同于簡單的出境旅游，它需要較長的時間滯留于陌生的環(huán)境中，面對語言不通、地域不熟、人緣缺乏的環(huán)境，如何正確與積極的應對，這就要求我們有很好的規(guī)劃與學習目標和預期。盡量在出國之前，想清楚各種可能出現(xiàn)的困難與不適應，以及時做出主動性的處理。坦誠的講，我對于出國完全是一個“生瓜蛋子”。出去前后存在各種不明情緒。在這里不得不感謝科室的領(lǐng)導與前輩，是你們鼓勵和支持了我，并且在出去學習之前，協(xié)商并擬定了幾個學習的目標：學習腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)；學習病人圍手術(shù)期的管理經(jīng)驗；學習和感受機器人手術(shù)；有條件的話回去學習科研和參觀實驗室。些目標，讓我在國外有章可循，孤獨無助時候能夠向具備導航的扁舟，不至于迷失了方向。對于以上的學習目標，在我達到之初，便向金南奎教授提出了。他個人認為基于以下的原因，可能不是所有的項目都能夠達到。首先：鑒于文化的差異和語言關(guān)，依據(jù)他多年和國際學生打交道的經(jīng)驗，可能需要有2-4周的適應期，在此期間，可能根本無法完成任何實質(zhì)性的工作，因此，在第一個月可能僅僅是交流與語言和文化適應的過程，當然在這個月之中可以參觀手術(shù)，并且參與查房與病人管理；其次，第二個月，金教授安排我進行腹腔鏡及機器人實際操作訓練，在此期間仍會參與病人管理和查房，同時會適當?shù)募尤肟蒲袑W習內(nèi)容；再次，因為時間比較短，可能在第三個月仍在進行技能培訓，所以實驗室無法參與一些基礎性研究。同時金教授坦誠的講，他們沒有基礎研究，因為在他的觀念里，外科醫(yī)生首先就是臨床，要想更好的為病人服務，就應該首先成為一名好的外科醫(yī)生。不由的想起老一輩的諄諄教誨：“大醫(yī)在床旁”。學習期間，不止一次的看到金教授親自給病人換藥，不勝感慨。所以，在實際工作中，金教授對我的指導更多的集中在臨床實踐和手術(shù)技術(shù)上?；诮鹉峡淌诘囊庖?，我遵從了其意見。期間參加了兩次試驗室的機器人動物試驗和腹腔鏡動物試驗，并參與了80余臺結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)，參觀了30余臺腹腔鏡及機器人手術(shù)，期間學習了HIPEC技術(shù)與Mirror腹腔鏡操作技巧，并實際實踐了ISR手術(shù)和局部切除術(shù)等相關(guān)的手術(shù)操作。還有幸作為外國訪問學者，在延世大學做了兩次科研相關(guān)報告。就臨床科研而言與住院醫(yī)生和主治醫(yī)生培養(yǎng)而言，延世大學醫(yī)學院每周一早晨7點到9點會有全學院的學術(shù)研究報告，每周二會有結(jié)直腸外科的多學科會診（時間為7點半到8點半），每周四早上7點到9點會有Fellow及Professor舉行的研究進展報告，每周六金南奎教授還會舉行自己主持的學術(shù)研究。我學習期間，參加了3次國際性的大腸癌學術(shù)會議（其中包括第6屆亞洲機器人手術(shù)大會、全國性普通外科國際年會、大學醫(yī)院大腸癌外科學會會議），另外還有一次在江南區(qū)延世大學醫(yī)院舉行的延世大學年終大腸癌會議。除了學術(shù)上的學習以外，我跟隨澳大利亞、烏克蘭、以色列、埃及、印度、越南等等國家來的訪問學者學習英語和差異性的文化。在第六屆亞洲機器人大會上初步見識了新加坡和香港中文大學的機器人技術(shù)，并且同日本學者有過醫(yī)師培養(yǎng)等方面的交流?？傊?，每天的生活非常的充實，并沒有太多富裕的時間去做無謂的事情。學得怎么樣學而時習之，不也悅乎！通過和不同的人多方面接觸，認識了延世大學結(jié)直腸腫瘤外科的所有的8位教授，并都追隨學習過。在微創(chuàng)結(jié)直腸外科方面，有了長足的進步，尤其是對于標準化化手術(shù)和微創(chuàng)鏡像運動初步有了體會。對于微創(chuàng)腹腔鏡及機器人手術(shù)，金南奎及延世大學給予頒發(fā)了有效的證書給予資格上的認證?？蒲猩系捏w會就是，日積月累，總能做出文章。每周或每月進行匯報，能夠有效的促進科研的進展。這一點有些向不積跬步無以至千里的感覺。語言上從基本聽不懂無法交流，逐漸能夠較為順利的交流。生活上，從開始的兩眼抹黑到后來的生活自如。因此，我個人認為通過此次學習，圓滿的完成了學習的任務，極大的提高了對于結(jié)直腸腫瘤綜合及微創(chuàng)治療的認識，今后一定將所學，應用到社會生產(chǎn)實踐中去。