骨科

脊柱胸腰段骨折（T10-L2）是脊柱外科最為常見(jiàn)的外傷類型，在該節(jié)段，脊柱由運(yùn)動(dòng)度較小的胸段移行為運(yùn)動(dòng)幅度較大的腰段，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致骨折發(fā)生。據(jù)報(bào)道，北美每年約有16萬(wàn)例患者發(fā)生胸腰段脊柱骨折。胸腰段骨折的并發(fā)癥包括截癱，疼痛，畸形及功能障礙。通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起，大部分是車(chē)禍傷，骨折常不穩(wěn)定，因損傷暴力較大，這一類型的骨折往往合并有其他多個(gè)臟器的損傷。盡管到目前為止，治療脊柱骨折的器械和策略一直在改進(jìn)，但其治療的最終目標(biāo)并沒(méi)有改變，即在穩(wěn)定骨折的基礎(chǔ)上保護(hù)或者促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)，預(yù)防脊柱畸形發(fā)生，最大限度的改善臨床功能預(yù)后。脊柱損傷分類系統(tǒng)在過(guò)去的75年間脊柱外科學(xué)者們提出了各種類型的脊柱骨折分類系統(tǒng)（AOspine在近期的spine雜志上又更新了最新的脊柱骨折分類方法，有興趣的戰(zhàn)友可查看歷史消息，小編曾發(fā)過(guò)全文），每種分類系統(tǒng)均存在一定的局限性。Denis等在Hodldsworth等脊柱骨折二柱分類系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出脊柱三柱骨折分類方案，該分類方法特別強(qiáng)調(diào)了中柱對(duì)脊柱力學(xué)穩(wěn)定性的作用。近些年影像系統(tǒng)檢查的發(fā)展如CT，MRI等使得脊柱骨折的評(píng)估更加全面，由此對(duì)基于X片分類的Denis三柱方法提出了挑戰(zhàn)。1993年，Magerl等基于骨折的病理形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)提出了一個(gè)復(fù)雜的分類系統(tǒng)（表1-3），將脊柱骨折按損傷類型和穩(wěn)定性分為A（椎體壓縮性骨折，最為常見(jiàn)，66%），B（牽張分離），C（骨折脫位伴旋轉(zhuǎn)）三型，同時(shí)在各個(gè)分類下按骨折形態(tài)進(jìn)行亞組分型。盡管上述骨折分型方案提高臨床醫(yī)生隨訪的準(zhǔn)確性，但其臨床分型較為復(fù)雜，使得日常工作應(yīng)用該分類系統(tǒng)效率降低。有研究報(bào)道認(rèn)為AO脊柱分型臨床的可靠性及可重復(fù)性較差。近些年有學(xué)者提出了一個(gè)不同的觀點(diǎn)，即除脊柱本身的骨性結(jié)構(gòu)對(duì)脊柱穩(wěn)定性有較大影響之外，其他脊柱附屬結(jié)構(gòu)，如椎間盤(pán)，脊柱椎體間韌帶等均對(duì)脊柱穩(wěn)定性有重要影響，將上述結(jié)構(gòu)納入脊柱分型系統(tǒng)有利于指導(dǎo)臨床治療的決策，并準(zhǔn)確預(yù)測(cè)臨床功能預(yù)后。Vacarro等提出了一個(gè)新的骨折分類系統(tǒng)，TLISS。TLISS分型基于3個(gè)變量：椎體骨折損傷機(jī)制，患者神經(jīng)功能狀態(tài)，CT或MRI上后方韌帶復(fù)合體的完整性（表4）。評(píng)分大于4分推薦手術(shù)；評(píng)分小于4分，推薦保守治療；評(píng)分等于4分，治療方案取決于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。表4：TLISS評(píng)分TLISS分類系統(tǒng)是脊柱骨折分型一個(gè)巨大進(jìn)步。該分類系統(tǒng)在臨床中應(yīng)用較為簡(jiǎn)單，依從性和可重復(fù)性較好，在評(píng)估患者脊柱是否存在不穩(wěn)定的同時(shí)可以知道臨床治療決策。Lenarz等回顧性分析了97例使用TLISS分型評(píng)價(jià)治療的胸腰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)83%的患者在脊柱骨折初期其治療措施的實(shí)施和推薦治療措施基本一致。后期，Vacarro等對(duì)TLISS分類系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)（TLICS），將椎體骨折損傷機(jī)制評(píng)分簡(jiǎn)化為更客觀的椎體骨折形態(tài)，并對(duì)某些特殊情況進(jìn)行了特別的規(guī)定使之臨床實(shí)用性更好。表5：TLICS評(píng)分骨折類型壓縮性骨折壓縮性骨折（AO A型骨折）是最為常見(jiàn)的脊柱骨折類型（圖1）。這一類型的骨折是穩(wěn)定性骨折，脊柱后方結(jié)構(gòu)完整，但這類患者后期需要進(jìn)一步隨訪是否存在持續(xù)塌陷。對(duì)創(chuàng)傷性脊柱骨折患者需要完整評(píng)估患者的脊柱情況。圖1 87歲女性，骨質(zhì)疏松性骨折，多節(jié)段椎體壓縮爆裂性骨折大部分爆裂性骨折（A3）發(fā)生在胸腰段鏈接部位，T12及L1節(jié)段最常累及（圖2），是壓縮性骨折后發(fā)生率第二高的骨折，每年美國(guó)約有2萬(wàn)5千人診斷脊柱爆裂性骨折。爆裂性骨折損傷機(jī)制和壓縮性骨折類似，但其所遭受的暴力更大。這一類型的骨折通?？梢岳奂扒爸蚝笾?，但通常不一定破裂導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定。后柱骨折塊可以突出椎管內(nèi)，某些情況下可能造成神經(jīng)功能障礙，但文獻(xiàn)報(bào)道，骨折塊突入椎管內(nèi)的程度和神經(jīng)功能預(yù)后并沒(méi)有顯著相關(guān)性。胸椎骨折患者，椎管狹窄小于40%患者可以無(wú)任何神經(jīng)癥狀，而在腰椎骨折患者中該比例甚至可以達(dá)到90%。圖2 T7爆裂性骨折CT橫斷位片，骨折塊突入椎管仔細(xì)閱讀患者的X片或CT等檢查，若棘突間隙增寬，則提示后方韌帶的完整性破壞，脊柱骨折為不穩(wěn)定爆裂骨折。輕微的脊柱椎體移位提示雙柱損傷破裂，在這些患者中，MRI及CT檢查可以顯示棘間韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的急性破裂和軟組織的水腫。也有研究顯示，CT軸位片上所顯示的椎管狹窄和后期神經(jīng)功能障礙相關(guān)。Maves等人對(duì)184例椎體爆裂性骨折的影像學(xué)X片進(jìn)行椎管狹窄和神經(jīng)功能相關(guān)性的分析發(fā)現(xiàn)兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著相關(guān)性，有神經(jīng)功能障礙的患者骨折節(jié)段的平均椎管面積要小，事實(shí)上，神經(jīng)功能損傷程度分級(jí)越高的患者，其椎管內(nèi)狹窄的程度也越高。屈曲牽張性損傷屈曲牽張性損傷也可以稱之為安全帶損傷（AO B型），以脊柱前柱的結(jié)構(gòu)（前縱韌帶B1，骨性結(jié)構(gòu)B2）為旋轉(zhuǎn)中點(diǎn)，后方結(jié)構(gòu)牽張。通常這類骨折存在后方結(jié)構(gòu)的損傷，并可自行復(fù)位，在早期評(píng)估是容易漏診。CT掃描可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位或伴脫位，MR可以發(fā)現(xiàn)后方韌帶損傷或破裂。此類型骨折常累及前，中，后柱。因脊柱暴力損傷方式，這類患者可合并腹腔內(nèi)臟器損傷，所以此類患者在關(guān)注脊柱損傷的同時(shí)需要評(píng)估腹部情況。還有一種非常少見(jiàn)的骨折亞型，即患者遭受劇烈的牽張暴力，前縱韌帶撕裂伴椎間盤(pán)破裂（AO B3型，圖3）。因這類骨折往往累及前，后柱，通常是非常不穩(wěn)定的骨折。骨折脫位圖3：T11-12牽張分離性骨折骨折脫位（AO C型）通常源于巨大暴力，導(dǎo)致整個(gè)脊柱的分離，通常是不穩(wěn)定的，這一類型的骨折通常會(huì)合并其他軟組織或神經(jīng)功能損傷（圖4）。這類患者，即使神經(jīng)功能完整，在搬運(yùn)和評(píng)估的過(guò)程中也需要給予足夠的保護(hù)，并盡可能早期重建脊柱的穩(wěn)定性；若在極早期無(wú)法重建，則需應(yīng)用外用的脊柱穩(wěn)定裝置進(jìn)行臨時(shí)性的固定。圖4：a，側(cè)位片提示T8椎體骨折脫位，前后位片（a，b）示37歲女性，L1穩(wěn)定的爆裂性骨折，后凸成角30度，CT（c）及MRI提示50%的椎管內(nèi)占位，但無(wú)神經(jīng)癥狀。治療非手術(shù)治療大部分胸腰椎脊柱骨折均是力學(xué)穩(wěn)定的，單純保守治療就可獲得較好的臨床療效。塑性良好的脊柱支具或過(guò)牽張石膏等均可以獲得良好的效果，圖4A。目前并不推薦這類患者臥床時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，對(duì)部分患者，在確定脊柱穩(wěn)定性足夠后可以考慮早期下床活動(dòng)。單純腰椎壓縮性骨折或穩(wěn)定性的爆裂性骨折（無(wú)后方骨或韌帶結(jié)構(gòu)破裂）不合并神經(jīng)功能損傷的患者可以考慮功能支局治療下早期下床功能鍛煉，甚至有部分研究結(jié)果建議穩(wěn)定的脊柱爆裂性骨折患者在無(wú)支具保護(hù)下也可下床功能鍛煉，并獲得良好的效果。對(duì)嚴(yán)重椎體爆裂性骨折患者，即使椎管狹窄程度超過(guò)70%在保守治療時(shí)也可獲得良好的效果。保守治療患者在出院時(shí)需行支具佩戴下的直立脊柱負(fù)重X片。對(duì)部分保守治療的患者，后期出現(xiàn)脊柱后凸畸形不可避免，但后凸畸形和疼痛并沒(méi)有顯著相關(guān)性。持續(xù)的脊柱后凸角度增加（超過(guò)10度），或者疼痛持續(xù)增加，則推薦手術(shù)治療。若屈曲牽張性骨折存在持續(xù)的骨性結(jié)構(gòu)分離，可以通過(guò)過(guò)牽張位的石膏固定進(jìn)行治療。對(duì)老年患者或者存在骨折持續(xù)性移位，骨折間隙內(nèi)有軟組織嵌頓的患者，保守支具治療可能是不合適的。此外，存在其他部位合并損傷的患者也不適合進(jìn)行保守治療。對(duì)骨折線延伸至后縱韌帶和椎間盤(pán)內(nèi)的骨折，手術(shù)治療效果更好。屈曲牽張性骨折同時(shí)伴有輔助支持韌帶損傷的脊柱通常是極度不穩(wěn)定的，需要手術(shù)治療以獲得足夠的脊柱穩(wěn)定性。有臨床醫(yī)生認(rèn)為，即使脊髓功能完全喪失的患者，早期的脊柱穩(wěn)定性重建也可以使患者獲得收益，但上述結(jié)論卻并未獲得足夠的文獻(xiàn)支持。手術(shù)治療手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折較非手術(shù)治療更具優(yōu)勢(shì)，特別是那些不能長(zhǎng)期耐受支具和臥床的患者。及時(shí)的手術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性可以允許患者更早的運(yùn)動(dòng)和進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，并維持后期脊柱矢狀位排列。手術(shù)減壓對(duì)存在脊柱椎管狹窄的患者效果可靠，并對(duì)患者后期神經(jīng)功能恢復(fù)等更具益處。但手術(shù)醫(yī)生在評(píng)估患者手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需注意手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和收益間的平衡。對(duì)急性創(chuàng)傷患者，急診手術(shù)往往意味著較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Rechtine等報(bào)道創(chuàng)傷患者急診手術(shù)后出現(xiàn)感染的發(fā)生比例高達(dá)10%。壓縮性骨折大部分壓縮性骨折僅累及前柱，可以通過(guò)支具或臥床休息進(jìn)行治療，老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是一個(gè)較為特殊的分類，在后續(xù)章節(jié)單獨(dú)討論。冠狀位分離壓縮性骨折（A2，圖5）通常不易愈合，后期常因骨折不愈合出現(xiàn)疼痛，對(duì)這一類型骨折，特別是發(fā)生在下腰椎部位的，通常建議手術(shù)治療。圖5:45歲女性，L3冠狀位分離壓縮性骨折爆裂性骨折爆裂性骨折在力學(xué)上是穩(wěn)定的，因?yàn)槠浜蠓巾g帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并未受到破壞。但當(dāng)爆裂性骨折椎體壓縮程度超過(guò)50%，后者成角大于25度時(shí)需要注意評(píng)估后方韌帶復(fù)合體是否存在損傷；此外，患者存在任何神經(jīng)功能障礙時(shí)，也許對(duì)脊柱穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估。臨床醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)決策時(shí)需要考慮患者骨折部位，椎體破壞程度，是否累及神經(jīng)功能，脊柱后凸畸形的角度，后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性等因素。椎體骨折塊突入椎管內(nèi)程度并不不能作為手術(shù)治療的絕對(duì)依據(jù)，有研究報(bào)道顯示，椎管內(nèi)骨折塊占位小于50%的病例在保守治療過(guò)程中骨折塊也可以被吸收和重建。單純的爆裂性骨折的患者可以通過(guò)保守治療獲得良好的功能預(yù)后。有些學(xué)者認(rèn)為脊柱后凸角度取決于患者損傷初期骨折發(fā)生時(shí)的情況，目前臨床上并沒(méi)有證實(shí)脊柱后凸畸形和臨床功能預(yù)后存在顯著相關(guān)性。對(duì)胸腰椎脊柱爆裂骨折患者，后路椎弓根螺釘固定效果確切，可靠，安全（圖6）。時(shí)至今日，該技術(shù)仍是目前治療脊柱骨折最為流行的技術(shù)。但該手術(shù)技術(shù)也存在一定的并發(fā)癥，如內(nèi)固定失敗，假關(guān)節(jié)形成，感染，后期需要移除內(nèi)固定等。后路椎弓根螺釘通常置于骨折椎體上方或下方的臨近椎體以獲得骨折的支撐、復(fù)位，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)爆裂性骨折，在獲得后方固定的同時(shí)，脊柱前柱固定對(duì)預(yù)防后路內(nèi)固定松動(dòng)或骨折角度丟失也很有必要。McCormack等對(duì)后路短節(jié)段固定脊柱爆裂性骨折術(shù)后的所有患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，骨折椎體壓縮破壞程度，骨折塊分離的程度，后凸畸形的糾正角度[注2]等是預(yù)測(cè)后路短節(jié)段固定失敗率的因素，對(duì)符合上述三個(gè)指標(biāo)一定標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦需前后路聯(lián)合。圖6:39歲女性，L1爆裂性骨折，無(wú)神經(jīng)癥狀。A，B可見(jiàn)70%的椎管內(nèi)骨折塊占位。C，D圖示后路短節(jié)段固定隨訪X片。前路固定治療爆裂性骨折是上世紀(jì)80年代CT發(fā)明后才出現(xiàn)的手術(shù)方法，對(duì)合并神經(jīng)功能損害的患者行CT檢查通常可以發(fā)現(xiàn)爆裂性骨折塊突入椎管內(nèi)，因此認(rèn)為需要行前路減壓以解除椎管內(nèi)壓迫。這類手術(shù)通常采取經(jīng)胸椎或經(jīng)胸腹聯(lián)合入路，手術(shù)過(guò)程中術(shù)者可以直視下移除骨折塊，骨折塊移除后所呈現(xiàn)的椎體空隙可以由大塊植骨塊或金屬、合成的材料進(jìn)行重建（圖7）。文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)數(shù)量的臨床醫(yī)生對(duì)脊柱爆裂性骨折進(jìn)行手術(shù)重建時(shí)可以獲得和后路手術(shù)相同的手術(shù)效果，甚至在重建脊柱矢狀位平衡上效果更好。對(duì)脊柱骨折部位在L2-5節(jié)段的患者，有學(xué)者推薦前路手術(shù)治療，因在此節(jié)段，脊柱力學(xué)完整性和矢狀面切跡平衡非常重要，后路手術(shù)可能會(huì)破壞上述穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。圖7:49歲女性，不穩(wěn)定性L1椎體骨折，矢狀位CT（a）提示L1骨折塊突入椎管內(nèi)，軸狀位CT（b）提示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯(cuò)位，矢狀位MRI（c）提示骨折通過(guò)后方骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)后3年前后（d）及側(cè)位（e）影像學(xué)隨訪X片。伴有后方韌帶復(fù)合體破裂的不穩(wěn)定爆裂性骨折[48]通常需要手術(shù)治療，因后方撕裂的韌帶愈合功能較差。在綜合考慮患者后凸角度和前方椎體骨折粉碎程度選擇前路重建聯(lián)合后路短節(jié)段固定治療椎體爆裂性骨折療效也較為確切。屈曲牽張性損傷因這一類型的骨折損傷主要在后方，所以后路固定+融合治療是最為有效的（圖8）。但對(duì)這類患者治療時(shí)需要注意，后路加壓時(shí)不要過(guò)度，因有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者后路加壓固定時(shí)損傷的椎間盤(pán)或終板結(jié)構(gòu)突入椎管內(nèi)造成后期的神經(jīng)功能障礙。因此有學(xué)者建議，這類患者在手術(shù)前可以通過(guò)姿勢(shì)復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位，并在內(nèi)固定時(shí)保持輕度的加壓和前凸，并通過(guò)輔助方法如術(shù)中超聲等檢測(cè)椎間盤(pán)位置。圖8:19歲女性，T11-12屈曲牽張性骨折，側(cè)位提示T11-12有錯(cuò)位，短節(jié)段固定后獲得矢狀位角度糾正現(xiàn)代脊柱前路內(nèi)固定系統(tǒng)的材料穩(wěn)定性足夠，有學(xué)者報(bào)道，即使對(duì)后方脊柱結(jié)構(gòu)存在損傷的患者，單純應(yīng)用前路內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行短節(jié)段重建也可獲得良好的效果（圖9）。Sasso等報(bào)道40例AO B型及C型骨折的患者，單純前路固定和行后路固定治療效果進(jìn)行比較的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)，前路固定的角度丟失更少（1.8度）。圖9：42歲油漆工，前后位（a）及側(cè)位（b）X片，L1椎體旋轉(zhuǎn)爆裂性骨折脫位，軸位CT（c，d）提示椎管狹窄及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯(cuò)位，后路減壓固定后隨訪2年X片（e，f）骨折脫位如前所述，骨折脫位通常是高能量損傷，一般伴有神經(jīng)功能和其余骨骼系統(tǒng)的損傷。在剪切旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和屈曲牽張應(yīng)力的作用下出現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)和韌帶結(jié)構(gòu)的斷裂。對(duì)不全性脊髓損傷患者，早期手術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性患者的預(yù)后要好于保守治療患者。據(jù)這一類型損傷的特點(diǎn)，推薦后路復(fù)位，多節(jié)段固定及融合（圖9）。大部分骨折脫位不需要前路手術(shù)治療，但在某些情況下，如患者后路固定后脊柱前柱結(jié)構(gòu)功能仍不穩(wěn)定時(shí)需要進(jìn)行二期手術(shù)以固定脊柱前路。微創(chuàng)入路(minimally invasive approach)在過(guò)去的數(shù)十年間，脊柱外科醫(yī)生一直致力于減少手術(shù)對(duì)脊柱正常功能的影響。在某學(xué)情況下，胸腔鏡手術(shù)入路治療胸腰段骨折存在顯著優(yōu)勢(shì)，如降低術(shù)后疼痛，術(shù)后更小的手術(shù)疤痕，更低的圍手術(shù)期死亡率，早期功能鍛煉，更少的麻醉劑使用劑量。前路重建或減壓手術(shù)的適應(yīng)癥為：骨折塊突入椎管內(nèi)造成的神經(jīng)功能障礙，或前路椎體粉碎性骨折，失去前路負(fù)荷功能，需要前路重建。傳統(tǒng)前路手術(shù)死亡率較高，并且某些一般狀況較差的患者可能不能耐受；在做胸腰段脊柱暴露時(shí)，需要分離膈肌附著點(diǎn)，較容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如膈疝，肋間神經(jīng)痛等。而后路標(biāo)準(zhǔn)或脊柱旁手術(shù)入路治療時(shí)對(duì)肌肉存在損傷，減少了術(shù)后脊旁肌的強(qiáng)度和耐受性。微小創(chuàng)傷內(nèi)鏡手術(shù)入路減少了手術(shù)切口的直徑和胸腹部相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。胸腔鏡下可以直視整個(gè)胸椎結(jié)構(gòu)，并且經(jīng)過(guò)特別設(shè)計(jì)，可以同時(shí)觀察到橫隔下胸腰段脊柱結(jié)構(gòu)。胸腔鏡手術(shù)入路時(shí)，患者右側(cè)臥位，骨盆，上肢，下肢均進(jìn)行固定以維持術(shù)中的位置穩(wěn)定（圖10）。術(shù)中采取左側(cè)入路，因右側(cè)存在肝臟遮擋，膈肌位置會(huì)較左側(cè)抬高，不利于術(shù)中暴露。通過(guò)肋間隙建立胸腔鏡入路，完成脊柱節(jié)段暴露，進(jìn)行椎體切除，椎間盤(pán)切除，椎管減壓等手術(shù)操作。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下椎管內(nèi)骨折塊切除的完整程度和開(kāi)放切除類似。減壓完成后可以置入椎間融合裝置并加用側(cè)方固定裝置進(jìn)行固定（圖11）。圖10：胸腔鏡下脊柱手術(shù)體位及入路圖11：內(nèi)鏡治療的L1椎體爆裂性骨折，術(shù)前及術(shù)后2年X片Kim等報(bào)道212例胸腔鏡下重建胸腰段骨折患者的手術(shù)結(jié)果，約90%的患者獲得骨折節(jié)段融合，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和其他研究者開(kāi)放手術(shù)無(wú)顯著差別。Khoo等報(bào)道371例胸腔鏡輔助下治療胸腰段椎體骨折的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，約1.3%。但Beisse等報(bào)道胸腔鏡治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，約20%。對(duì)有限制性通氣功能障礙，急性創(chuàng)傷性肺功能衰竭，胸腔滲出，嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥[3.88]等患者，胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用應(yīng)慎重。需要特別指出的是，目前并沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道胸腔鏡治療的胸腰段骨折患者其功能預(yù)后要好于開(kāi)放手術(shù)的患者。開(kāi)放后路治療胸腰段脊柱骨折時(shí)因存在術(shù)中肌肉剝離，損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)手術(shù)部位的疼痛和功能障礙[91-96]，因此近些年有學(xué)者研究通過(guò)經(jīng)皮放置椎弓根螺釘和釘棒來(lái)治療椎體骨折。對(duì)胸腰段脊柱骨折，特別是AO分型A型，無(wú)神經(jīng)功能累及，又不推薦保守治療的患者，經(jīng)皮放置椎弓根螺釘而不融合可以建立并維持脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。Wang等前瞻性的對(duì)比了脊柱骨折后路固定和后路固定+融合患者術(shù)后功能預(yù)后，發(fā)現(xiàn)兩者間無(wú)顯著差異；Wild等回顧性分析了經(jīng)皮螺釘固定而未融合患者術(shù)后5年時(shí)的相關(guān)指標(biāo)，和開(kāi)放手術(shù)者相比無(wú)顯著差異。近些年，有學(xué)者將經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)和椎體成形術(shù)兩者進(jìn)行結(jié)合治療脊柱骨折，在獲得后路固定的同時(shí)可以獲得前路支撐。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，即使是爆裂性骨折，椎體后緣破裂的患者行經(jīng)椎體成形術(shù)+后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)也可獲得良好的治療效果，文獻(xiàn)報(bào)道約95%的患者早期臨床功能預(yù)后良好，疼痛緩解，椎體復(fù)位角度無(wú)明顯丟失。Marco等近期報(bào)道28例不穩(wěn)定性胸椎爆裂性骨折患者行經(jīng)皮椎弓根球囊輔助椎體復(fù)位，人工骨填充重建+后路短節(jié)段固定術(shù)獲得良好治療效果。骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松是目前臨床上最為多見(jiàn)的骨代謝性疾病，而椎體壓縮性骨折是其較為常見(jiàn)的一個(gè)并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道在美國(guó)每年約有80萬(wàn)例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折發(fā)生。因老年性椎體壓縮性骨折無(wú)處置后期容易出現(xiàn)慢性背痛，肺功能障礙，嚴(yán)重的日常活動(dòng)受限等不良后果，對(duì)這一疾病的早期診斷和處置非常重要。一旦患者出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，后期再發(fā)骨折的概率急劇增高。文獻(xiàn)報(bào)道早先發(fā)生骨折的患者未經(jīng)治療1年內(nèi)出現(xiàn)再次骨折的概率高達(dá)20%。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，患者并發(fā)癥發(fā)生率和骨折累及的椎體節(jié)段顯著相關(guān)，椎體骨折節(jié)段越多，患者并發(fā)癥概率也越高。傳統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的方法是減少活動(dòng)及臥床休息，這類患者通?？梢詰?yīng)用脊柱支具，但很多患者不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間佩戴上述支具。現(xiàn)今，并沒(méi)有證據(jù)證明保守治療患者佩戴脊柱支具可以改善功能預(yù)后。近些年發(fā)展的椎體骨水泥填充增強(qiáng)技術(shù)為這一疾病的治療提供了新的策略。該方法的優(yōu)勢(shì)是通過(guò)椎弓根入路向病變節(jié)段椎體注射骨水泥，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，允許患者早期下床活動(dòng)而減少因制動(dòng)而出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，該治療方法疼痛緩解率及成功率均較高。有學(xué)者認(rèn)為，其疼痛緩解和一下幾個(gè)因素相關(guān)：脊柱穩(wěn)定性重建，骨水泥的熱損傷和化學(xué)損傷效應(yīng)。盡管椎體成形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，但其相關(guān)的并發(fā)癥仍值得討論骨水泥滲漏骨水泥填充椎體時(shí)有向前或向后溢出的危險(xiǎn)，向后溢出即進(jìn)入椎管內(nèi)。并非所有的骨水泥溢出均會(huì)出現(xiàn)癥狀，對(duì)大部分患者，骨水泥溢出和腰背疼痛患者程度并沒(méi)有顯著相關(guān)性。骨水泥溢出引發(fā)癥狀的概率和其溢出部位有關(guān)，若骨水泥溢出進(jìn)入椎管或椎間孔，則可能造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。因解剖學(xué)特征，骨水泥溢出進(jìn)入椎間孔造成癥狀的量較椎管量少的多，文獻(xiàn)報(bào)道，骨水泥滲漏進(jìn)入椎間孔內(nèi)造成嚴(yán)重神經(jīng)癥狀的患者需急診手術(shù)減壓，取出骨水泥。骨水泥滲漏進(jìn)入其他部位如椎前間隙等往往和術(shù)者的操作相關(guān)。骨水泥滲漏進(jìn)入血管內(nèi)也不少見(jiàn)，通常在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，如盆腔靜脈叢，奇靜脈等，非常罕見(jiàn)的情況下骨水泥可沿靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致肺栓塞，引起嚴(yán)重后果，一項(xiàng)回顧性報(bào)道發(fā)現(xiàn)椎體骨水泥進(jìn)入肺內(nèi)的比例可能高達(dá)5%。另一個(gè)骨水泥填充所需要關(guān)注的問(wèn)題是臨近的椎體再骨折發(fā)生率[128-131]。目前學(xué)界對(duì)此尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。Lavell等對(duì)94例109個(gè)椎體成形術(shù)患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后90天內(nèi)，患者臨近椎體節(jié)段再發(fā)骨折的概率為10%，治療多個(gè)節(jié)段的患者最可能出現(xiàn)椎體再骨折。近些年新近開(kāi)發(fā)的骨質(zhì)增強(qiáng)材料可能會(huì)更符合人體骨結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)特性，減少臨近節(jié)段椎體應(yīng)力的集中，從而降低臨近椎體節(jié)段的骨折再發(fā)生率[注3]。椎體成形術(shù)的禁忌癥包括：嚴(yán)重心肺功能障礙，感染或凝血功能障礙，嚴(yán)重的椎體壓縮，或者椎體骨折塊嚴(yán)重突入椎管內(nèi)。球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)是椎體成形術(shù)的一個(gè)改進(jìn)術(shù)式，基本操作過(guò)程和椎體成形術(shù)類似，不同的是，在注入骨水泥前，通過(guò)球囊擴(kuò)張椎體，恢復(fù)椎體高度。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為該手術(shù)疼痛緩解率和功能恢復(fù)率均和椎體成形術(shù)類似，但骨水泥滲漏的概率降低。Kasperk等研究報(bào)道聯(lián)合使用球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)+脊柱支具治療急性疼痛性椎體壓縮性骨折在術(shù)后1年脊柱復(fù)位無(wú)丟失。Majd等報(bào)道了相類似的結(jié)果。球囊擴(kuò)張成形術(shù)較單純的椎體成形術(shù)更為安全的原因可能是.椎體成形術(shù)時(shí)骨水泥注射時(shí)的粘度較小，而壓力很高；而球囊成形術(shù)在注射骨水泥前已經(jīng)創(chuàng)造了一個(gè)空腔隙，注射的骨水泥粘度可以更大，而壓力可以更小。盡管球囊成形術(shù)較椎體成形術(shù)更為安全，但也并非完全沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。2個(gè)meta分析顯示，球囊成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率在2%，而對(duì)應(yīng)的椎體成形術(shù)則為3.9%；球囊成形術(shù)骨水泥滲漏的概率從0-0.3%不等，而椎體成形術(shù)該比例為1.6%-3.0%。Lee等近期對(duì)473例患者行經(jīng)上述兩種治療方法治療的患者的83例術(shù)后行CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式均存在極高的骨水泥溢出概率（椎體成形術(shù)87.5% VS 球囊成形術(shù) 49.2%），只不過(guò)大部分患者均無(wú)明顯的臨床癥狀。兩種手術(shù)方案均存在神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Patel等完成的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，14例患者在行骨水泥治療后完全喪失了神經(jīng)功能，其中4例椎體成形術(shù)，10例球囊成形術(shù)：有6例患者因骨水泥滲漏進(jìn)入椎管內(nèi)造成了急性的脊髓壓迫（4例為球囊成形術(shù)）；8例患者在術(shù)后3-112天出現(xiàn)延遲的ASIA評(píng)分下降。老年患者爆裂性骨折對(duì)部分老年患者，壓縮性骨折未經(jīng)治療后期會(huì)進(jìn)展為爆裂性骨折，并出現(xiàn)骨折塊凸向椎管內(nèi)從而引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。盡管上述情況非常罕見(jiàn)，但當(dāng)保守治療患者在就診時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或疼痛加劇，或者是治療無(wú)顯著進(jìn)展時(shí)，臨床醫(yī)生需特別警惕。Morie等報(bào)道初次骨折5.7月后患者出現(xiàn)了截癱癥狀。CT可以幫助上述情況的確定。這類患者通常需要手術(shù)治療。手術(shù)入路可以選擇前路，如經(jīng)胸，或經(jīng)腹或腹膜后行減壓，植骨融合，內(nèi)固定。但這類患者前路植骨時(shí)容易出現(xiàn)植骨塊的沉降，內(nèi)固定不牢靠等問(wèn)題。因此對(duì)這類患者在完成前路減壓及植骨融合后，需加用后路椎弓根螺釘長(zhǎng)節(jié)段固定。近些年，有學(xué)者提出聯(lián)合使用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定+椎體成形術(shù)治療老年患者的椎體爆裂性骨折，并取得良好效果。預(yù)后在過(guò)去30年間，對(duì)胸腰段脊柱骨折手術(shù)適應(yīng)癥的爭(zhēng)論一直沒(méi)有停止過(guò)；目前文獻(xiàn)報(bào)道的研究證據(jù)大部分來(lái)源于回顧性研究，很少有證據(jù)等級(jí)高的前瞻性研究。對(duì)現(xiàn)有的研究證據(jù)總結(jié)可以得出以下結(jié)論：對(duì)大部分胸腰椎骨折患者，特別是力學(xué)不穩(wěn)定的患者，脊柱穩(wěn)定可以獲得更好的臨床功能預(yù)后，盡管目前對(duì)脊柱穩(wěn)定的概念仍存在爭(zhēng)議。Mclain等人對(duì)62例不穩(wěn)定性胸腰段脊柱骨折患者進(jìn)行脊柱融合固定后發(fā)現(xiàn)其5年后約70%的患者可以全職工作，其中54%的患者可以恢復(fù)原先的工作水平，16%的患者可以從事較原先稍輕松的全職工作。非手術(shù)治療被證明對(duì)大部分力學(xué)穩(wěn)定的脊柱骨折患者有效，但并非所有病例；并且，非手術(shù)治療因?yàn)檩^長(zhǎng)的制動(dòng)周期也存在一定并發(fā)癥，如血栓，肺部感染，肌肉萎縮等，非手術(shù)治療并不能恢復(fù)患者的脊柱高度，后期容易出現(xiàn)脊柱畸形。手術(shù)治療也存在部分問(wèn)題，如有并發(fā)癥，并且有些可能是致命的；在臨床實(shí)踐中，有些患者手術(shù)可能過(guò)大，如無(wú)需融合患者進(jìn)行了融合治療等。在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，急性創(chuàng)傷患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生概率的危險(xiǎn)因素包括ASIA評(píng)分，CHarlson合并癥指數(shù)，激素的使用情況等。大部分研究神經(jīng)功能完整的穩(wěn)定性胸腰段脊柱爆裂性骨折的報(bào)道均認(rèn)為手術(shù)治療患者5年后再恢復(fù)工作能力，活動(dòng)度，疼痛，生活質(zhì)量上和非手術(shù)治療存在顯著差異。經(jīng)皮或微創(chuàng)化椎弓根螺釘固定可以在減少創(chuàng)傷的同時(shí)獲得脊柱的穩(wěn)定性，早期文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論支持上述技術(shù)的應(yīng)用。未來(lái)該技術(shù)是否成為主流仍需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。

先來(lái)幾個(gè)問(wèn)題：腰椎間盤(pán)突出與腰椎間盤(pán)突出癥是一回事嗎？腰痛＋大腿疼痛＋腰椎間盤(pán)突出就可以診斷腰椎間盤(pán)突出癥嗎？腰椎間盤(pán)突出癥保守治療必須臥床休息？腰椎間盤(pán)突出癥有神經(jīng)根性癥狀和體征就必須手術(shù)嗎？如果這些問(wèn)題你都很有把握，下面的內(nèi)容其實(shí)就沒(méi)必要讀下去了。腰椎間盤(pán)突出椎間盤(pán)突出，是指椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)。這其實(shí)只是一種病理改變，或影像學(xué)表現(xiàn)，幾乎是人類衰老過(guò)程中并不可少的變化，就像臉上出現(xiàn)皺紋，頭發(fā)發(fā)白一樣平常，這并不是一種疾病。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)癥狀的人群中，腰椎間盤(pán)突出的發(fā)生率很高。有研究對(duì)102例無(wú)癥狀的志愿者進(jìn)行了MRI掃描，年齡14-82歲，平均46.3歲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出、纖維環(huán)撕裂、髓核退變的比率分別為 81.4%、76.1% 和 75.8%。一項(xiàng)發(fā)表在JBJS的研究顯示，60歲以下無(wú)癥狀的志愿者中，存在椎間盤(pán)突出者超過(guò)20%。Spine 雜志有研究還顯示，30歲以下無(wú)癥狀的志愿者中，40%存在椎間盤(pán)退變，50-55歲的志愿者這一比率上升至90%。另外有長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，這些存在椎間盤(pán)突出的志愿者與后續(xù)是否出現(xiàn)腰痛以及腰痛的持續(xù)時(shí)間并沒(méi)有相關(guān)性。腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥，則是指腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀的臨床綜合癥。其實(shí)在英文文獻(xiàn)和專著中，并沒(méi)有腰椎間盤(pán)突出癥這個(gè)名詞，而「sciatica」（坐骨神經(jīng)痛）和「lumbar disk herniation」（腰椎間盤(pán)突出）這兩個(gè)詞在有關(guān)文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率很高，很多語(yǔ)境中大概類似于中文的“腰椎間盤(pán)突出癥”。當(dāng)然也有「無(wú)癥狀性腰椎間盤(pán)突出( asymptomatic lumbar disc herniation )」這一表述。McCulloch教授是研究腰椎退變性疾病里程碑式的人物，他提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今：①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；②皮區(qū)感覺(jué)異常；③直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，角度小于正常的50%，或健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；④具備肌肉萎縮、無(wú)力、感覺(jué)減退以及腱反射減弱等4項(xiàng)中的2項(xiàng)；⑤與臨床表現(xiàn)相符的影像學(xué)特征。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及腰椎間盤(pán)突出癥的病理特征，腰椎間盤(pán)突出癥不僅要有腰椎間盤(pán)突出的病理改變（影像學(xué)表現(xiàn)），還必須有相應(yīng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害的臨床表現(xiàn)，疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此，即使影像學(xué)上存在明顯的腰椎間盤(pán)突出，并且腰部、臀部或大腿等處也存在區(qū)域性疼痛，如沒(méi)有神經(jīng)根性分布的規(guī)律，診斷腰椎間盤(pán)突出癥是值得商榷的。腰椎間盤(pán)突出癥保守治療必須臥床嗎？ 國(guó)內(nèi)的專著、中文文獻(xiàn)，甚至教科書(shū)，大多都主張腰椎間盤(pán)突出癥保守治療必須嚴(yán)格臥床休息。然而，從檢索英文文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)結(jié)論并非如此。脊柱外科最權(quán)威的期刊 Spine 雜志，曾刊發(fā)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)最高的 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)論認(rèn)為，與繼續(xù)保持日?；顒?dòng)相比，建議急性腰痛的患者臥床休息獲得的收益（疼痛、功能康復(fù)）更少；而腰椎間盤(pán)突出癥的患者，臥床休息與保持活動(dòng)相比，幾乎沒(méi)有差異。與上述觀點(diǎn)一致的文獻(xiàn)很多，并且鮮有主張嚴(yán)格臥床的研究報(bào)道。由此可見(jiàn)，臥床并不是必須的，如果患者的疼痛和功能障礙并沒(méi)有嚴(yán)重到寸步難行的程度，大可不必人為限制其活動(dòng)，嚴(yán)格要求臥床休息。腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)適應(yīng)證對(duì)此，目前并沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。但有典型神經(jīng)癥狀和體征就應(yīng)該手術(shù)嗎？從NEJM、BMJ等高質(zhì)量文獻(xiàn)中的觀點(diǎn)來(lái)看，對(duì)于以下患者可以考慮手術(shù)治療：診斷明確的腰椎間盤(pán)突出癥患者（1）出現(xiàn)馬尾綜合征或急性嚴(yán)重的局部麻痹或麻痹進(jìn)行性加重；（2）伴有頑固的神經(jīng)根性疼痛（嗎啡不能緩解）或經(jīng)系統(tǒng)的保守治療6-8（12）周仍不能緩解?？偟膩?lái)說(shuō)，手術(shù)是安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，通過(guò)手術(shù)通常能更快更大程度地改善癥狀；但是非手術(shù)也很安全，除非出現(xiàn)馬尾綜合征以及神經(jīng)損害進(jìn)行性家中，選擇非手術(shù)治療，最終也能獲得較好的結(jié)果。也就是說(shuō)大多數(shù)的椎間盤(pán)切除術(shù)都是可以避免的，并且沒(méi)有任何長(zhǎng)期損害。如果無(wú)法忍受其癥狀，如果希望盡早恢復(fù)，可以考慮手術(shù)治療。對(duì)于存在腰椎間盤(pán)突出，且伴有非特異性腰痛的患者，請(qǐng)不要以腰椎間盤(pán)突出癥的名義，把椎間盤(pán)給切了。

脊柱腫瘤和脊柱結(jié)核是脊柱外科臨床常見(jiàn)，也是常需鑒別診斷的兩類疾病。其臨床癥狀大多為腰背痛、肢體放射痛、低熱、畏寒、納差、消瘦等非特異性癥狀，即便可能有原發(fā)病灶癥狀，也不能說(shuō)脊柱病變就是其繼發(fā)病灶，腫瘤轉(zhuǎn)移或者肺外結(jié)核是需要確切證據(jù)的。而專科體征則多為脊椎破壞、脊柱穩(wěn)定性丟失及骨膜、神經(jīng)根、椎旁肌肉等軟組織受累的陽(yáng)性體征，其實(shí)，只要是個(gè)東西在里面破壞脊椎、侵犯軟組織，都是同樣的表現(xiàn)。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查的特異性低，腫瘤標(biāo)記物的特異性或許對(duì)提示繼發(fā)性脊柱腫瘤有一定的意義，但對(duì)原發(fā)性脊柱腫瘤的意義不大，且此類結(jié)果假陰性率較高。目前針對(duì)結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查手段非常低效，PPD試驗(yàn)及TB-Ab的敏感性、假陰性率均是問(wèn)題。脊柱外科醫(yī)生于術(shù)前常常通過(guò)兩者典型的影像學(xué)表現(xiàn)差異，基本判斷是哪種疾病: 病灶侵襲破壞椎間隙，并常有椎旁膿腫，常判為脊柱結(jié)核；病灶沿椎弓根侵襲，則大致判斷為脊柱腫瘤。當(dāng)然，這只是基本判斷，無(wú)論多么有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也不敢單憑影像學(xué)檢查來(lái)確定一個(gè)疾病，最終判定還是得依靠組織病理學(xué)結(jié)果。在此，咱就事論事主要討論下這兩類疾病的影像學(xué)差異，也就是脊柱腫瘤和脊柱結(jié)核為何會(huì)在MRI上有上述的影像差異?？赡芎芏嗳藭?huì)說(shuō)，自從在校讀書(shū)起，教科書(shū)上就是這么說(shuō)的，作為影像學(xué)判定的法定標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在，我們來(lái)思考一下，其實(shí)腫瘤和結(jié)核是兩種病理基礎(chǔ)完全不同的疾病，自然會(huì)有不同的組織生物學(xué)表現(xiàn)。那究竟又如何聯(lián)系到影像學(xué)表現(xiàn)的差異呢？我們來(lái)分析一下兩種疾病進(jìn)展的病理：腫瘤的發(fā)展侵襲是基于同源細(xì)胞的變異和破壞，也就是說(shuō)其首先受害的是跟其組織來(lái)源相近的骨細(xì)胞，因此在組織生物學(xué)上首先表現(xiàn)為沿椎體-椎弓根骨松質(zhì)方向的骨內(nèi)破壞，最終才可能侵襲骨外組織。而結(jié)核是一種特異性炎癥，其侵襲和破壞是基于炎性過(guò)程對(duì)周?chē)M織的潰破，因此哪兒近、哪兒容易被侵襲就先破壞哪，首先遭殃的就是鄰近的軟骨終板和椎間盤(pán)等軟組織，然后穿破至椎旁肌肉間隙。腫瘤首先是個(gè)“窩里橫”的貨，可是破壞的都是硬生生的骨組織，因此常表現(xiàn)為椎體-椎弓根方向的骨破壞；而結(jié)核則是個(gè)“欺軟怕硬”的貨，所以常會(huì)侵犯破壞軟組織存在的椎間隙及椎旁間隙?；谝陨系慕M織生物學(xué)特性，我們不難聯(lián)系到這兩種疾病的影像學(xué)差異了。然而，脊柱結(jié)核和腫瘤在不同的病程進(jìn)展時(shí)期會(huì)有不同的表現(xiàn)，并且特殊病例可能存在著不典型表現(xiàn)，腫瘤也有可能破壞椎間隙，而結(jié)核也不一定不破壞椎弓根。任何疾病的診斷需結(jié)合臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查等綜合判斷，對(duì)于骨病的明確診斷還是得以組織病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。以上僅為此兩類疾病常規(guī)情況下，早中期病程時(shí)期，由影像學(xué)表現(xiàn)差異至組織病理學(xué)的一些分析和思考。