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“創(chuàng)傷骨科“的目標(biāo)-第五講 鋼板的原理和分類1、鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定基本原理???鋼板作為一個接骨材料，主要為骨折端之間提供一個穩(wěn)定、連續(xù)的接觸界面。其主要起到保護、加壓、支撐、張力帶和橋接五大功能（AO內(nèi)固定第4版）。保護：拉力螺釘和保護鋼板達到絕對穩(wěn)定固定，保護鋼板的作用是分擔(dān)拉力螺釘承受的應(yīng)力，避免其承受彎曲力、剪切力和旋轉(zhuǎn)作用力，從而預(yù)防其發(fā)生疲勞失效。加壓：加壓鋼板的螺釘孔可以描述為斜行彎曲圓柱體的一部分。螺釘帽就像一個球，沿這個圓柱體的斜面滑落下來，隨著螺釘擰緊，它會擠壓釘孔的斜面，使鋼板連同己經(jīng)通過第一枚螺釘固定的骨折塊一起移動產(chǎn)生骨折加壓。隨著螺釘擰緊，它會擠壓釘孔的斜面，使鋼板連同己經(jīng)通過第一枚螺釘固定的骨折塊一起移動產(chǎn)生骨折加壓。支撐：支撐鋼板是為了對抗軸向負荷，沿與畸形軸線成?90°方向施加作用力的固定工具。在干骺端/骨骺部位的剪切或劈裂骨折，單純用拉力螺釘固定常常是不夠的。此時拉力螺釘固定應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用起支撐或防滑動功能的鋼板。這樣可以保護螺釘避免承受經(jīng)骨折端的剪切應(yīng)力。還可以單獨應(yīng)用鋼板發(fā)揮支撐作用而不用拉力螺釘，對帶有動力加壓孔的鋼板，注意要將螺釘置入支撐位置。張力帶：張力帶的作用是將張力轉(zhuǎn)化為壓力。在骨折復(fù)位后，對側(cè)皮質(zhì)必須能夠提供骨性完整支撐，以避免內(nèi)固定承受反復(fù)的折彎力而發(fā)生固定失效。橋接：橋接鋼板可以提供骨折端的相對穩(wěn)定，使骨折通過外骨痂愈合，其本質(zhì)思想是鋼板只固定兩端的兩個主要骨折塊，而不處理骨折端，以最大化保護血運。在應(yīng)用這一技術(shù)時，要考慮到很多重要的生物力學(xué)原則。?我們在植入鋼板前需要綜合考慮骨骼性能、鋼板材料和幾何特性、板骨界面、板釘界面、固定螺釘數(shù)量及張力，折斷壓力、骨板位置及負荷關(guān)系等相關(guān)問題。這幾個問題是鋼板設(shè)計中需要考慮，要結(jié)合病人基礎(chǔ)骨質(zhì)條件選擇合適的鋼板。就手術(shù)技巧而言，手術(shù)中重要的是要考慮提供一個合適外來的平衡力矩。選擇合適的長度，達到一個理想的工作力矩和抗阻力矩平衡[1]?2、鋼板的分類2.1?中和鋼板、重建鋼板中和鋼板是指鋼板主要起到中和作用的鋼板，如早期的葫蘆鋼板等。螺釘是骨折加壓主要力量，鋼板輔助分擔(dān)力量，可任意塑形。?2.2支持鋼板、管型鋼板???支撐鋼板是為了對抗軸向負荷，沿與畸形軸線成?90°方向施加作用力的固定工具。在干骺端/骨骺部位的剪切或劈裂骨折，單純用拉力螺釘固定常常是不夠的。此時拉力螺釘固定應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用起支撐或防滑動功能的鋼板。這樣可以保護螺釘避免承受經(jīng)骨折端的剪切應(yīng)力。還可以單獨應(yīng)用鋼板發(fā)揮支撐作用而不用拉力螺釘，對帶有動力加壓孔的鋼板，注意要將螺釘置入支撐位置。主要起到支撐作用的鋼板。如同大壩對于水庫的支撐作用。?1/3管型鋼板、?管型鋼板等面支撐型小鋼板也可以歸入此類，主要用于小骨干支撐，不能大段粉碎跨度大的骨折??2.3：異形鋼板隨著內(nèi)固定物的發(fā)展，人們根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)的特點設(shè)計出適應(yīng)各種部位幾何形狀的異性鋼板。?2.4角鋼板與橋接鋼板此類鋼板以優(yōu)先恢復(fù)軸穩(wěn)定性為特點。比較有代表性的有：DHS、DCS??橋接鋼板：對于復(fù)雜的粉碎性骨折，橋接鋼板可以提供骨折端的相對穩(wěn)定，維持長度和對線；解決血供問題，其形狀有波浪鋼板等。對于這種彈性固定方式，為使固定強度最大化，應(yīng)選擇長鋼板，少用螺釘，以增加力臂，分散彎曲應(yīng)力。?2.5DCP與LC-DCP這一類鋼板又稱為加壓鋼板，以提供骨折端軸向加壓力為特點，分為靜力加壓和動力加壓兩大類，加壓方式又分垂直加壓、偏心加壓、動力加壓等，細分的種類較多，常見有動力加壓鋼板DCP(Dynamiticcompressionplate)、?LC-DCP（Limitecontactdynamiticcompressionplate）限制接觸型動力加壓板等。????2.6?LISS與LCPLISS鋼板（LessInvasiveStabilizationSystem，LISS）1990年AO開發(fā)了一種新型內(nèi)固定產(chǎn)品－微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）。由于使用體外螺釘孔瞄準(zhǔn)器，使手術(shù)對軟組織的損傷降低到最低程度。具有成角固定作用的自鉆螺釘可以提供更可靠的固定。??鎖定解剖板：此類鋼板與不同的解剖部位的特點，衍生出各類解剖鎖定板。其主要結(jié)構(gòu)特點是：角度穩(wěn)定、內(nèi)側(cè)壁支撐、框架式結(jié)構(gòu)、釘板間有冷融合效應(yīng)。并由此衍生出內(nèi)固定架的概念。?LCP（Lockingcompressionplate）鎖定加壓鋼板（LCP）為兩種完全不同的固定技術(shù)的結(jié)合，該內(nèi)植物包含兩種相反的接骨術(shù)原理，即以直接解剖復(fù)位為特點的傳統(tǒng)鋼板接骨術(shù)和橋接鋼板接骨術(shù)。其結(jié)構(gòu)特點是8字型螺釘孔，一邊鎖定一邊加壓。由于鎖定孔為非全包型，長期受力后釘板間冷融合的發(fā)生概率有所下降。因為方便和容錯性好主流鋼板?同樣，不同解剖型形狀變化后構(gòu)成解剖LCP。以其良好的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和抗拔出性能而在臨床有廣泛的應(yīng)用。???2.7一些其他設(shè)計思路的鋼板：強生彈性板、萬向鎖定板、VLP多向鎖定板（施樂輝）、全球第一款遠端鎖定螺釘（FCL）、ZimmerMotionLoc動態(tài)鎖定釘強生彈性板?VLP多向鎖定板（施樂輝）?3、鋼板技術(shù)在鋼板的使用過程還有以下的一些常見問題，目前在有限的生物力學(xué)實驗的基礎(chǔ)上已經(jīng)有一些階段性結(jié)論，歸納總結(jié)如下。3.1鋼板與骨的距離：動力加壓鋼板與鎖定板不同骨質(zhì)距離比較，5mm以內(nèi)的不影響整體受力。????前3組無明顯差異，距離5mm時軸向失敗強度減少50%??3.2鋼板螺釘分布的影響：骨折兩端3到4枚螺釘有較好的生物力學(xué)性能。???3.3鎖定與拉力釘?shù)闹冕旐樞颍合燃訅汉箧i定??3.4尾釘分布影響：穩(wěn)定盡量均勻分布，避免應(yīng)力集中導(dǎo)致醫(yī)源性骨折。?3.5單皮質(zhì)螺釘技術(shù)：單皮質(zhì)釘避免用在旋轉(zhuǎn)應(yīng)力部位，???上面已經(jīng)系統(tǒng)的回顧了AO內(nèi)固定的一些力學(xué)基礎(chǔ)，有時候我們在手術(shù)中覺得固定很牢固，很滿意，但是最后的骨愈合結(jié)果卻是不滿意。關(guān)于手術(shù)后固定的穩(wěn)定性以及最后的骨愈合前景，有沒有科學(xué)定量分析即時穩(wěn)定性及預(yù)測骨愈合前景的方法？有，具體的方法我們在下一回來講一講有關(guān)于“骨承載力分析”的技術(shù)。?
標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范 | 特立帕肽治療骨質(zhì)疏松性骨折中國專家共識（2024版）骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的一種特殊類型的病理性骨折，具有愈合困難、再骨折風(fēng)險高、致殘致死率高、治療難度大、治療時間長的特點，且再骨折具有“級聯(lián)效應(yīng)”。各國指南建議，骨質(zhì)疏松性骨折患者和極高危骨折風(fēng)險患者應(yīng)首先考慮促成骨治療。特立帕肽是中國目前唯一已被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的促成骨類藥物，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時具有促進骨折愈合、降低再骨折風(fēng)險、改善骨微結(jié)構(gòu)等臨床療效。針對目前特立帕肽臨床使用標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的不足，由中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學(xué)組以及中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會聯(lián)合組織相關(guān)學(xué)科專家起草制訂本共識。本共識制訂遵循改良Delphi法，形成8條循證醫(yī)學(xué)推薦意見，旨在提出科學(xué)規(guī)范應(yīng)用特立帕肽的方法和注意事項，強調(diào)特立帕肽應(yīng)用對于骨質(zhì)疏松性骨折患者治療的重要性。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量丟失和骨組織微結(jié)構(gòu)損壞而導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上，受到低能量外力或日?；顒訒r發(fā)生的骨折，是老年人群致殘和致死的主要原因之一。骨質(zhì)疏松性骨折具有“級聯(lián)效應(yīng)（cascadeeffect）”，即首次骨折發(fā)生后，易再次或多次發(fā)生新的骨折，對患者的危害極大。骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折，臨床治療難度大、預(yù)后差，主要包括：（1）病理性骨折，多為粉碎性骨折，復(fù)位及固定困難；（2）骨折修復(fù)能力差，愈合時間長；（3）手術(shù)內(nèi)植物穩(wěn)定性不佳，易松動或移位；（4）再骨折的“級聯(lián)效應(yīng)”。骨質(zhì)疏松性骨折治療有其特殊性和重要性，當(dāng)骨折發(fā)生后首先選用促骨形成類藥物治療，即“成骨先行”，是近年來多國骨質(zhì)疏松診療指南中提出的新觀念。特立帕肽（teriparatide）是通過基因重組技術(shù)獲得的人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中國目前唯一已應(yīng)用于臨床的促骨形成類藥物。特立帕肽可誘導(dǎo)成骨細胞活性，增加新骨形成，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時，具有降低再骨折風(fēng)險、促進骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥、緩解疼痛、改善骨微結(jié)構(gòu)等作用。尤其適用于抗破骨細胞類藥物治療無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者。合理應(yīng)用特立帕肽對于骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療有重要的促進作用。為進一步規(guī)范骨質(zhì)疏松性骨折后特立帕肽的臨床應(yīng)用，中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專業(yè)委員會，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會，針對特立帕肽在骨質(zhì)疏松性骨折治療中的作用，結(jié)合國內(nèi)外最新臨床研究進展，遵循科學(xué)性和實用性的原則，共同討論制訂本共識。本共識僅針對已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。本共識由中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會組織國內(nèi)各位專家共同制訂。本共識的制訂遵循改良Delphi法，共識形成過程主要包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂。本共識工作組通過臨床問題的第一輪開放性調(diào)查共收集專家組共計14個臨床問題，形成共識初稿，專家團隊圍繞共識初稿進行面對面第一輪討論，提出修改意見，工作組根據(jù)意見修改形成第二稿，得到10個臨床問題。接下來針對此10個問題進行第二輪討論，即對問題相對于臨床的重要性進行評估，形成第三稿。編審專家再圍繞重要臨床問題及推薦意見刪減和綜合，最終確定了納入本共識的8個臨床問題推薦。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注冊。證據(jù)檢索則由共識起草小組針對納入的臨床問題，收集、評估相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。英文檢索平臺為PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫。中英文數(shù)據(jù)庫均檢索自建庫到2023年6月30日發(fā)表的文獻。主要檢索詞包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨質(zhì)疏松”“骨質(zhì)疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。納入的參考文獻類型包括臨床實踐指南、專家共識、綜述、薈萃分析、臨床研究以及病例報道。最終納入文獻68篇，對文獻進行精讀，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)PICOS原則（P為研究對象，I為干預(yù)措施，C為對照措施，O為結(jié)局，S為研究類型）提取信息。共識證據(jù)等級及推薦等級如表1。推薦意見1：對于新近（24個月內(nèi)）發(fā)生脆性骨折、骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨折、抗骨質(zhì)疏松治療期間仍發(fā)生骨折、骨密度（BMD）極低的骨質(zhì)疏松性骨折（T值<-3.0）等極高骨折風(fēng)險患者；老年低骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松性骨折患者，初始治療推薦應(yīng)用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture臨床研究發(fā)布，揭示了首次脆性骨折后2年內(nèi)存在“迫在眉睫的骨折風(fēng)險（imminentrisk）”，并強調(diào)此時期是抗骨質(zhì)疏松治療的關(guān)鍵時期。2019年歐洲骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險管理共識提出“按照骨折風(fēng)險分層選擇抗骨質(zhì)疏松治療藥物”治療理念受到臨床的廣泛認可。2020年夏維波教授也將相關(guān)觀念引入國內(nèi)，并建議：在治療極高骨折風(fēng)險患者時，與抗骨吸收治療相比，應(yīng)優(yōu)先選用骨形成促進藥物，因為其降低骨折的風(fēng)險作用更強，起效更快。2020年美國《AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷和治療指南-2020更新》、2022年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》、2022年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》、2023年美國醫(yī)師學(xué)會（ACP）《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與低骨量人群藥物治療臨床指南》等骨質(zhì)疏松領(lǐng)域各大權(quán)威指南均推薦特立帕肽為極高骨折風(fēng)險患者的一線治療藥物。2018年《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療專家共識》指出特立帕肽臨床主要用于低骨轉(zhuǎn)換型及絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的治療。特立帕肽的關(guān)鍵性研究（FPT研究）納入了1637例絕經(jīng)后女性（平均年齡69.5歲），90%的患者在基線時有一處或多處椎體骨折，平均椎體BMD的T值為-2.6。所有患者每天補充鈣劑1000mg，補充維生素D400IU。結(jié)果顯示特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險（該研究使用特立帕肽最長24個月，中位期19個月）。與安慰劑組相比，特立帕肽有效降低新發(fā)椎體骨折風(fēng)險65%，降低中重度椎體骨折風(fēng)險90%，降低非椎體骨折風(fēng)險53%。經(jīng)過19個月（中位期）的治療，腰椎和全髖處BMD與安慰組相比分別升高9%和4%（P<0.001）。一項薈萃分析納入了69項試驗（超過8萬例絕經(jīng)后患者），該研究結(jié)果顯示：對于臨床骨折而言，與安慰劑相比，主流藥物均有保護作用；但與特立帕肽相比，雙膦酸鹽減少臨床骨折的效果較差；與特立帕肽和羅莫佐單抗相比，地舒單抗減少臨床骨折的效果較差。ACP的一項薈萃分析，納入34項RCT研究和36項觀察性研究，分析結(jié)果顯示：對于極高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后女性，特立帕肽降低脆性骨折風(fēng)險的療效也優(yōu)于雙膦酸鹽。一項多中心、隨機、雙盲研究（FPT研究）結(jié)果顯示，特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險，增加腰椎和全髖BMD。一項多中心、隨機、雙盲研究（VERO研究）對比了特立帕肽與利塞膦酸降低極高骨折風(fēng)險患者脆性骨折的療效，結(jié)果顯示：在12和24個月時，特立帕肽組對比利塞膦酸組能顯著降低新發(fā)椎體骨折。在髖部骨折中，早期特立帕肽治療的研究數(shù)據(jù)相對不足。主要原因在于髖部骨折相對其他部位骨折發(fā)生率相對較低，而早年特立帕肽使用有24個月時長限制，故在2年的前瞻性研究中難以觀察到顯著差異；考慮這個因素，F(xiàn)PT試驗并未設(shè)置以髖部骨折為終點的研究目標(biāo)，而代之以非椎體骨折分組。但隨著特立帕肽應(yīng)用時間增加，2021年的一篇文獻綜述發(fā)現(xiàn)，特立帕肽不僅增加了股骨近端BMD，而且降低了髖部骨折的風(fēng)險。推薦意見2：骨質(zhì)疏松性骨折患者在圍手術(shù)期可考慮盡早應(yīng)用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的特點之一即為骨重建異常、骨折愈合過程緩慢、恢復(fù)時間長、易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合。這表明骨質(zhì)疏松癥患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨質(zhì)疏松癥患者，對骨質(zhì)疏松性骨折患者盡早進行抗骨質(zhì)疏松治療是縮短其恢復(fù)時間的重要手段。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）建議：骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。早期基礎(chǔ)研究和動物實驗結(jié)果提示：骨折后即刻應(yīng)用特立帕肽可促進斷端骨形成，改善骨痂機械強度。一項薈萃分析納入了16篇關(guān)于甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］用于人體骨折愈合的文獻，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周內(nèi)）給予治療以促進骨折愈合，有14例是因骨折延遲愈合或不愈合而開始治療，這些病例在1~3個月時間內(nèi)出現(xiàn)了骨痂形成、骨折間隙減少影像數(shù)據(jù)；在5~21個月后臨床疼痛消失并最終骨折愈合。在其他的臨床研究中，無論是骨折術(shù)后1、2d還是10d內(nèi)對患者應(yīng)用特立帕肽，均觀察到相較于對照組更好的臨床結(jié)局。這些結(jié)局包括愈合時間的縮短和骨形成標(biāo)志物的快速提升。推薦意見3：骨質(zhì)疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治療，可有效緩解疼痛，提高骨折后患者活動能力。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折治療后因疼痛、制動等情況會導(dǎo)致局部或全身活動減少，而活動減少又會導(dǎo)致急性骨量丟失、廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)強直等運動系統(tǒng)不良后果，這些不良后果可直接導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，甚至影響到患者心理健康狀況。一項多中心、觀察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛視覺模擬評分（VAS評分）和問卷形式，對1581例患者進行背痛評估，結(jié)果顯示，在接受特立帕肽治療的18個月期間，VAS評分顯著下降，停藥后的18個月依然持續(xù)下降；隨訪36個月后，校正的VAS評分顯著低于基線值。此外，另一項ExFOS研究顯示，接受特立帕肽治療者在用藥3個月時背痛VAS評分顯著下降，在用藥24個月持續(xù)下降，在停藥后18個月期間保持下降趨勢。同時，該研究對患者的健康狀況進行了調(diào)查，患者在每次就診時使用歐洲生命質(zhì)量五維度量表（EQ-5D）問卷進行自評，結(jié)果顯示，從用藥第3個月開始，患者健康狀況評分已顯著提升，整個用藥期間健康狀況評分持續(xù)提升（與基線相比，P<0.0001），且在停藥的18個月內(nèi)保持上升趨勢。上述研究顯示，特立帕肽不但有效緩解骨質(zhì)疏松相關(guān)疼痛，對患者行動能力、健康狀況也有顯著療效。推薦意見4：特立帕肽對骨微結(jié)構(gòu)的改善優(yōu)于抗骨吸收藥物，骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)用特立帕肽進行治療，可在提高BMD、降低骨折風(fēng)險的同時改善患者骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：動物實驗已證實特立帕肽能夠有效促進骨折修復(fù)，顯著增強骨折后骨痂力學(xué)特性，改善骨植入物穩(wěn)定性和加速骨折愈合。目前已有多項研究證實特立帕肽在改善骨微結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)量方面具有一定的作用；與抗骨吸收藥物不同，特立帕肽可通過刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代謝正平衡，從而增加骨小梁體積和數(shù)目，改善骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)，增加骨皮質(zhì)厚度，增加骨骼彎曲強度，改善骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。一項觀察性研究（SHOTz研究）分別對接受特立帕肽和唑來膦酸治療的患者進行骨組織形態(tài)學(xué)測定，用四環(huán)素標(biāo)記的髂嵴活檢結(jié)果顯示，使用特立帕肽治療6個月可觀察到皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨表面有大量類骨質(zhì)形成，而唑來膦酸組沒有觀察到明顯變化。另一項觀察性研究，通過髂骨活檢觀察特立帕肽對骨微結(jié)構(gòu)的影響，從免疫組化染色結(jié)果發(fā)現(xiàn)特立帕肽組患者的小梁骨Ⅰ型膠原較安慰劑組明顯增加。推薦意見5：新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者，應(yīng)用特立帕肽治療，可以有效促進骨折愈合。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：由于骨質(zhì)疏松性骨折的特點，相較于愈合率而言，更應(yīng)該考慮愈合時間。在大多數(shù)特立帕肽的研究中，和對照組相比，愈合率并無顯著性差異，但特立帕肽治療組在愈合時間上通常更短。從細胞分子水平來看，特立帕肽可改變間充質(zhì)干細胞原本的分化方向，促進其向成骨細胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪細胞分化，同時促進靜止的骨襯細胞向成熟成骨細胞轉(zhuǎn)換，以增加體內(nèi)成骨細胞總數(shù)。另外，特立帕肽可通過Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）信號傳導(dǎo)，增強骨膜祖細胞的增殖和分化，骨膜祖細胞通過軟骨分化促進骨折骨痂的形成，也為修復(fù)過程的后期提供成骨細胞，因此最終結(jié)果同樣是加速骨折修復(fù)。另外，由于軟骨和成骨前體細胞似乎都是PTH信號傳導(dǎo)的靶點，而這兩種細胞在骨折愈合中發(fā)揮著重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中發(fā)揮著直接作用。大量動物研究也探索了甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］促進骨折愈合的作用和具體表現(xiàn)。除正常骨模型外，多項實驗探索了該類藥物應(yīng)用于以骨折愈合受損為特征的各類動物模型，包括骨質(zhì)疏松性骨折、應(yīng)力性骨折和骨不連。在這些研究中觀察到損傷組織礦化增加、機械強度增加，截骨間隙的早期橋接，以及萎縮性骨不連的減少。在各類動物模型中，特立帕肽對于骨折愈合的改善趨勢是較為一致的，為其在促進骨折愈合中的臨床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系統(tǒng)綜述，回顧了截止至2022年的所有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）相關(guān)研究，指出在OVCF群體中，對于雙膦酸鹽而言，目前還缺乏對骨折愈合影響的臨床研究。但間歇性采用特立帕肽可顯著改善脊柱融合和骨折愈合，同時降低死亡風(fēng)險。一項回顧性研究，共納入98例最近發(fā)生OVCF，且行非手術(shù)治療的患者，分別給予特立帕肽20μg/d治療和阿侖膦酸70mg/周治療。研究顯示：相較于雙膦酸鹽，特立帕肽可促進OVCF患者的骨折愈合，提高骨結(jié)合率。一項RCT顯示，對于橈骨遠端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治療組愈合時間相比安慰劑組更短，但特立帕肽20μg/d治療與40μg/d治療無顯著差異。相應(yīng)的研究結(jié)果提示了常規(guī)劑量的特立帕肽（20μg/d）即可縮短骨折愈合時間。多項特立帕肽治療股骨頸骨折或粗隆間骨折的研究顯示，特立帕肽能夠縮短骨折愈合時間，降低疼痛評分，有效改善功能性恢復(fù)，但對愈合率無影響。另外一項基于RCT和觀察性研究的薈萃分析提示：若僅考慮骨質(zhì)疏松患者群體，特立帕肽治療可以縮短髖部骨折愈合時間，但對愈合率無影響。一項回顧性研究，共納入189例粗隆間骨折且行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者，研究顯示特立帕肽治療組的骨愈合時間明顯較短。在生命質(zhì)量量表SF-12生理總評分方面，特立帕肽治療組在3個月時明顯更好。在比較3和6個月的疼痛評分、在家里走動的能力、走出家門的能力和購物的能力時，也發(fā)現(xiàn)了特立帕肽治療組具有更好的臨床結(jié)局。特立帕肽治療組的并發(fā)癥和死亡率也明顯降低。故研究者認為術(shù)后使用特立帕肽6個月似乎是治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的有效輔助療法。骨折愈合是復(fù)雜的綜合過程，多項風(fēng)險因素會導(dǎo)致愈合延遲或不愈合，包括年老、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良以及絕經(jīng)，特立帕肽能夠促進骨重建和骨痂成熟，進而促進骨折愈合。其獨特的促進骨形成的機制，使其在骨折愈合、骨不連、應(yīng)力性骨折、改善植入體固定等方面顯示出作用潛力。但在特立帕肽用于臨床的十余年中，也確有越來越多的證據(jù)表明，其可以作為促進骨折愈合的輔助手段，或作為治療骨不連的一種選擇，但仍需要進一步的高質(zhì)量、大樣本前瞻性試驗驗證。推薦意見6：骨質(zhì)疏松性椎體骨折后行椎弓根內(nèi)固定術(shù)的患者，選用特立帕肽治療，可提高椎體骨量、改善骨質(zhì)量、增加“骨/螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動發(fā)生率。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項回顧性研究納入了29例65~82歲（平均72.2歲）的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手術(shù)。根據(jù)手術(shù)前是否接受特立帕肽治療，將患者分為2組，在特立帕肽治療組中，患者術(shù)前接受特立帕肽日制劑或周制劑進行治療（治療時間平均61.4d，最少31d）。在手術(shù)中，測量了從T7至L5插入的212個螺釘?shù)牟迦肱ぞ兀⒃?組之間進行了比較，還調(diào)查了插入扭矩與術(shù)前特立帕肽治療時間的相關(guān)性。最終顯示特立帕肽組的平均插入扭矩值明顯高于對照組，但每日和每周特立帕肽組在平均插入扭矩值方面無明顯差異。另一項回顧性研究納入了84例骨質(zhì)疏松癥和退行性腰椎病患者，均接受經(jīng)椎間融合術(shù)和椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)后接受了特立帕肽或雙膦酸鹽。術(shù)后6和12個月時，用簡單的放射檢查來評估螺釘松動情況。該研究表明，與應(yīng)用雙膦酸鹽相比，腰椎融合手術(shù)后立即開始應(yīng)用特立帕肽治療可以減少螺釘松動。推薦意見7：骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折手術(shù)患者，使用特立帕肽治療，在提高BMD、降低再次骨折風(fēng)險的同時，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的康復(fù)，縮短患者在院時間。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松患者因骨量低、骨質(zhì)量差，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，除術(shù)中復(fù)位、固定困難外，還有以下諸多問題：術(shù)后螺釘松動、骨折愈合緩慢、再發(fā)骨折風(fēng)險高，死亡率高等，所以如何降低骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后并發(fā)癥是亟需解決的難題。臨床回顧性研究報道，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后接受特立帕肽治療，患者術(shù)后螺釘移位、內(nèi)翻塌陷伴螺釘滑動、傷口感染、骨愈合畸形等并發(fā)癥明顯低于單純手術(shù)組（P=0.028）。粗隆間骨折術(shù)后使用特立帕肽，患者術(shù)后活動能力明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、肺炎、尿路感染、延遲愈合、不愈合等）和死亡率顯著下降。推薦意見8：雙膦酸鹽或地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的患者，若發(fā)生了非典型性骨折，在治療骨折的同時可選用特立帕肽輔助治療。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項觀察性研究（Fix-IT）對已發(fā)生非典型股骨骨折（AFF）的婦女患者隨機進行了即刻與延遲（AFF6個月后）特立帕肽治療；隨訪1年的結(jié)果表明，與延遲治療組相比，即刻使用特立帕肽的治療組骨折愈合情況較好，BMD下降較少；不良反應(yīng)兩組間無差異。一項薈萃分析，回顧了67篇文獻，包括31個病例報告，9項回顧性研究和3項前瞻性研究（無可納入的RCT），結(jié)果認為盡管觀察數(shù)據(jù)表明，特立帕肽可能導(dǎo)致手術(shù)治療的AFF更快地愈合，但對于AFF患者來說，并無證據(jù)支持將這種治療列為特立帕肽的適應(yīng)證。美國骨礦鹽研究學(xué)會建議，雖然有回顧性、前瞻性的研究及個案報道證實特立帕肽可促進AFF愈合，但仍缺乏大型RCT證據(jù)。故目前僅能基于有限證據(jù)給出推薦：對于AFF保守治療失敗的患者，可以考慮使用特立帕肽治療。（一）特立帕肽的臨床應(yīng)用對象特立帕肽被中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，國外還批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險的男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》，骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險因素，均屬于極高骨折風(fēng)險者。危險因素包括：（1）近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；（2）接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；（3）多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠端等）；（4）正在使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥75mg/d潑尼松龍超過3個月）等；（5）雙能X線吸收法（DXA）測量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒風(fēng)險或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史；（7）骨折風(fēng)險評估工具FRAX?計算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險>30%或髖部骨折風(fēng)險>4.5%。對于極高骨折風(fēng)險患者，指南推薦特立帕肽可作為初始治療藥物之一。而骨質(zhì)疏松骨折患者均應(yīng)被視作極高骨折風(fēng)險患者，在無禁忌證情況下，可將特立帕肽作為初始治療，按照“成骨先行”的治療理念，降低患者再次骨折風(fēng)險。（二）特立帕肽對于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽說明書中，明確了在老年患者人群中，無需根據(jù)年齡調(diào)整劑量。一項觀察性研究納入了628例接受特立帕肽20μg/d治療24個月的骨質(zhì)疏松癥患者。將患者分為不同年齡亞組（老年亞組≥80歲、較年輕亞組<80歲），以比較BMD和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。結(jié)果顯示在各亞組之間，腰椎和股骨頸BMD增加的百分比和絕對值以及Ⅰ型前膠原N端前肽和尿Ⅰ型膠原N末端肽的變化相似。說明了特立帕肽在不同年齡患者之間療效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌證特立帕肽的禁忌證包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥；嚴(yán)重腎功能不全；18歲以下的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者。（四）特立帕肽治療骨質(zhì)疏松骨折療程2020年11月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）取消終身累計不超過24個月的治療限制與警告。國內(nèi)說明書中，特立帕肽終身累計使用時間仍不能超過24個月。（五）哪些患者可考慮特立帕肽與其他藥物聯(lián)合使用？對于極高危骨折風(fēng)險患者，強調(diào)在評估治療成本和臨床獲益的前提下，特立帕肽可考慮與唑來膦酸或地舒單抗聯(lián)合治療。唑來膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療顯著增加腰椎和髖部BMD；地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和髖部BMD，尤其是髖部BMD。但兩種方案均無骨折風(fēng)險降低數(shù)據(jù)，可作為短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治療停止后的序貫治療無論是否到達最大療程，特立帕肽停藥后應(yīng)序貫治療，序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，均可有效增加BMD，且降低骨折風(fēng)險。綜上，骨質(zhì)疏松性骨折是一種特殊類型的病理性骨折，治療的難度大，專業(yè)性強，對于那些極高危骨折風(fēng)險的骨質(zhì)疏松性骨折患者，強調(diào)在常規(guī)骨折治療的基礎(chǔ)上，促成骨類藥物的早期應(yīng)用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促進骨折愈合，防止內(nèi)置物松動，預(yù)防再骨折發(fā)生，對骨質(zhì)疏松性骨折的治療有重要作用。本專家共識在現(xiàn)有文獻證據(jù)和專家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上制訂，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參閱，不具有任何法律效力，本共識會根據(jù)后續(xù)相關(guān)研究的深入及證據(jù)的積累而不斷更新。