肝膽外科

一、膽囊功能目前的教科書（八年制外科學(xué)教科書）1、汁的濃縮和儲(chǔ)存2、膽囊的收縮和排空3、膽囊的分泌功能分泌粘糖蛋白，保護(hù)膽囊粘膜目前認(rèn)識(shí)1、儲(chǔ)存膽汁的功能2、吸收和濃縮膽汁的功能3、調(diào)節(jié)膽道流體壓力的功能肝每天制造800-1000ml膽汁，持續(xù)不斷地排入肝外膽道，并維持一定的壓力，此時(shí)的膽囊調(diào)節(jié)是一個(gè)重要因素。肝外膽管壓力增高時(shí)，膽囊可以容納和濃縮較多的膽汁，維持膽道內(nèi)的壓力平衡。當(dāng)膽囊被切除后調(diào)節(jié)壓力平衡的作用消失，但是肝臟分泌的膽汁不會(huì)減少，全部膽汁每日必須經(jīng)Oddis括約肌排入十二指腸，此時(shí)方感開口狹窄、排泄不暢。日久天長必然發(fā)生膽管代償性擴(kuò)張病變。4、維護(hù)胃腸道正常的生理功能大量未經(jīng)濃縮的膽汁進(jìn)入腸道，由于本身比較稀薄，消化脂肪和蛋白質(zhì)的能力很弱，當(dāng)進(jìn)食高蛋白、高脂肪飲食時(shí)，消化能力弱，相當(dāng)于膽汁都白白浪費(fèi)了。如果有膽囊，膽汁可以被高濃度濃縮，而且膽囊有一特殊功能，隨著人體進(jìn)食的規(guī)律，巧妙靈活的控制膽汁的排泄，當(dāng)人體進(jìn)食高脂肪食物時(shí)，膽囊就多排高質(zhì)量高濃縮的膽汁參加消化；當(dāng)進(jìn)食素食或低脂肪食物時(shí)，就少排泄；當(dāng)空腹不進(jìn)食時(shí)就不排膽汁。因此膽囊對(duì)調(diào)節(jié)胃腸道、維護(hù)胃腸道正常的生理功能有重要作用。5、餐后突擊性排泄膽汁助消化的功能6、分泌功能（分泌粘蛋白和消化酶的功能）7、免疫功能膽囊粘膜具有分泌iga抗體的功能，對(duì)膽道系統(tǒng)免疫防御有重要意義，而且此物質(zhì)在膽汁中的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在血中的濃度，成為腸道的主要iga的供源。如果腸道缺少iga，可引起小腸防御功能的缺陷，出現(xiàn)感染性腹瀉、感染性腹水，及消化道來源的敗血癥；在結(jié)腸，覆在結(jié)腸表面，不受刺激膽酸的侵害，避免結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)。8、調(diào)控Oddis括約肌的功能擴(kuò)張的膽管常使鳥嘴狀的末端變?yōu)閳A鈍狀，形成渦流，成旋渦狀，是形成膽管結(jié)石的重要學(xué)說之一——渦流學(xué)說。9、膽汁酸腸肝循環(huán)功能二、膽囊結(jié)石的主要成因1、主要成因膽汁膽固醇過飽和膽囊收縮功能異常排空延遲膽固醇過飽和形成小結(jié)晶，然后是大結(jié)晶、結(jié)石，小結(jié)晶到大結(jié)晶是可逆。2、其它成因人體脂質(zhì)代謝異常遺傳易感基因（23種Lith基因）3、其它女性激素、肥胖、妊娠、高脂飲食、糖尿病、長期胃腸外營養(yǎng)、肝硬化、溶血性貧血總而言之：任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成淤積的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。三、膽囊結(jié)石的危害1、膽絞痛：典型發(fā)作與飽餐、進(jìn)食油膩食物或體位改變有關(guān)系，1次發(fā)作后，70%病人1年內(nèi)會(huì)再次發(fā)作。2、上腹隱痛：疼痛不劇烈，可伴飽脹、噯氣、呃逆等。常被誤認(rèn)為胃病，反復(fù)影響人們的生活和工作。3、膽囊癌：長期的結(jié)石及炎癥刺激可以誘發(fā)。70%的膽囊癌患者于結(jié)石有關(guān)。膽囊癌合并結(jié)石是無結(jié)石的13.7倍。4、膽管炎和胰腺炎：小結(jié)石通過膽囊管進(jìn)入膽總管造成梗阻引起膽管炎。也可引起膽源性胰腺炎。四、為什么要保膽取石對(duì)醫(yī)生而言：1、對(duì)“溫床理論”局限性更深入的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)膽囊具有的功能越來越重視。此學(xué)說認(rèn)為膽囊內(nèi)膽汁、膽固醇過飽和析出結(jié)晶形成結(jié)石，這是有名的三角代謝學(xué)說。然而膽固醇來自何方，來自肝臟，膽色素葉來自肝臟，都非膽囊粘膜分泌，因此臨床上可見哪里有膽汁哪里就有結(jié)石，故有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石，因此“溫床理論"證據(jù)不足、不全面。2、醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的迅速發(fā)展，特別是內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，使醫(yī)生的視野延伸到膽囊內(nèi)部。膽囊切除的對(duì)病人而言：1、消化不良和膽汁反流性胃炎2、面對(duì)手術(shù)導(dǎo)致膽管損傷眾所周知，在膽囊切除手術(shù)中，由于膽囊三角的重要性加之局部組織粘連、變異，膽囊切除所帶來的膽管損傷在所難免，總有一定的概率，約為0.18-2.3%，且有一定的死亡率，早期為5-8%，目前為0.17%。3、膽總管結(jié)石發(fā)生率高4、結(jié)腸癌和胰腺癌發(fā)生率增高有文獻(xiàn)報(bào)道100例60歲以上切膽與100例不切膽病例分析，結(jié)腸癌發(fā)生率為12:3.。膽囊切除后易患結(jié)腸癌是因?yàn)榇渭?jí)膽酸使結(jié)腸粘膜細(xì)胞有絲分裂增強(qiáng)易引起結(jié)腸癌，又因近端結(jié)腸次級(jí)膽酸濃度高且右半結(jié)腸吸收大于左半結(jié)腸，故膽囊切除術(shù)后癌腫好發(fā)于右半結(jié)腸。五、保膽取石的變遷保膽取石經(jīng)歷的主要階段1、開腹保膽取石，創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)高。已淘汰。2、超生介導(dǎo)經(jīng)皮膽囊鏡保膽取石，殘留率高。已淘汰。3、體外沖擊波碎石，易膽管堵塞。已淘汰。4、腹腔鏡、膽道鏡保膽取石。“真正的以人為本”，不斷發(fā)展中六、保膽取石適用癥和禁忌癥適用癥經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確定為膽囊結(jié)石，膽囊功能測定良好。禁忌癥1、膽囊萎縮，膽囊腔消失2、膽囊管結(jié)石，內(nèi)鏡難以取出者3、膽囊內(nèi)彌漫性壁間結(jié)石4、膽囊結(jié)石并膽囊癌七、膽汁酸：具有防止膽石生成作用。膽固醇難溶于水，隨膽汁排入膽囊貯存時(shí)，膽汁在膽囊中被濃縮，膽固醇易沉淀，但因膽汁中含膽汁酸鹽與卵磷脂，可使膽固醇分散形成可溶性微團(tuán)而不易沉淀形成結(jié)石。