老年病內(nèi)科

圖1：左上角是主動脈根部發(fā)出的左冠狀動脈和右冠狀動脈，左下是動脈切面示意圖，其中隆起的是粥樣硬化斑塊，右上角是放入支架的冠狀動脈，支架是一種金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖2：最左側(cè)的是主動脈根部發(fā)出左側(cè)和右側(cè)冠狀動脈的示意圖，中間圖是動脈硬化的血管，可見光滑的血管壁被粥樣硬化斑塊取代，右側(cè)圖是植入支架后的血管，支架是金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，粥樣硬化斑塊被支架擠向血管外側(cè)

冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質(zhì)性病變。世界衛(wèi)生組織對冠心病分類如下： （1）無癥狀性心肌缺血 （2）心絞痛 （3）心肌梗死 （4）缺血性心肌病 （5）猝死病因及危險因素冠心病是供應心臟本身的冠狀動脈管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致。與高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙及年齡增長等因素有關(guān)，久坐的生活方式、遺傳、環(huán)境因素等亦可能相關(guān)。癥狀由于冠狀動脈狹窄的部位和程度的不同，其癥狀也有不同。1、 心絞痛型：表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部。情緒激動，受寒，飽餐等增加心肌耗氧情況下發(fā)作的稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油緩解。有時候心絞痛不典型，可表現(xiàn)為氣緊，暈厥，虛弱，噯氣，尤其在老年人。2、心肌梗塞型：表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個前胸，以左側(cè)為重。部分病人可延左臂尺側(cè)向下放射，引起左側(cè)腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，頸部，下頜，以左側(cè)為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。有時候表現(xiàn)為上腹部疼痛，容易與腹部疾病混淆。伴有低熱，煩躁不安，多汗和冷汗，惡心，嘔吐，心悸，頭暈，極度乏力，呼吸困難，瀕死感，持續(xù)30分鐘以上，常達數(shù)小時。發(fā)現(xiàn)這種情況應立即就診。3、無癥狀性心肌缺血型：很多病人有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時也沒感到心絞痛。通過常規(guī)體檢或因為運動試驗陽性而做冠脈造影才發(fā)現(xiàn)。4、心力衰竭和心律失常型：由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊，水腫，乏力等，還有各種心律失常，表現(xiàn)為心悸.有部分患者從來沒有心絞痛，而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。5、猝死型：指由于冠心病引起的不可預測的突然死亡輔助檢查1、 心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。但許多冠心病患者盡管冠狀動脈的最大儲備能力已經(jīng)下降，但靜息狀態(tài)下冠狀動脈血流量仍可維持正常，無心肌缺血表現(xiàn)，心電圖可以完全正常。2、心電圖負荷試驗：主要包括運動負荷試驗和藥物試驗。通過運動或其它方法，給心臟以負荷，誘發(fā)心肌缺血，進而證實心絞痛的存在。3、動態(tài)心電圖：是一種可以長時間連續(xù)記錄并編集分析心臟在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運用于監(jiān)測電活動的研究，所以又稱Holter監(jiān)測。4、核素心肌顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運動試驗再顯像，則可提高檢出率。5、冠狀動脈造影：是目前冠心病診斷的“金標準”?？梢悦鞔_冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導進一步治療所應采取的措施。6、超聲和血管內(nèi)超聲：心臟超聲可以對心臟形態(tài)、室壁運動以及左心室功能進行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度，是一項很有發(fā)展前景的新技術(shù)。7、心肌酶學檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。8、冠狀動脈CT：盡管有了冠脈造影這一金指標，但是由于具有一定創(chuàng)傷性，限制了其在臨床上的廣泛應用，冠脈CT在一定程度上能夠無創(chuàng)傷性地判斷冠脈狹窄程度，但是由于影像學檢查本身的限制，也有假陽性和假陰性的可能，需要結(jié)合臨床情況做出判斷。預防1、 合理飲食，不要偏食，不宜過量。要控制高膽固醇、高脂肪食物，同時要控制總熱量的攝入，限制體重增加。2、生活要有規(guī)律，避免過度緊張。3、保持適當?shù)捏w育鍛煉活動，增強體質(zhì)。4、不吸煙、不酗酒。5、積極防治各種慢性疾?。喝绺哐獕?、高血脂、糖尿病等。治療1、 藥物治療：包括抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷等），β受體阻滯劑降低心肌耗氧量，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善心肌重構(gòu)，他汀類藥物調(diào)脂并穩(wěn)定斑塊，硝酸酯類藥物擴張冠脈緩解癥狀等，以及高血壓、高血脂、高血糖等的基礎(chǔ)藥物治療。2、介入治療：是將球囊導管通過血管穿刺置入狹窄的血管內(nèi)，在體外將球囊加壓膨脹，撐開狹窄的血管壁，使病變血管恢復暢通。有些擴張后的病變需植入支架，以減少再狹窄的發(fā)生。3、外科手術(shù)治療：是使用自身血管（乳內(nèi)動脈、橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、大隱靜脈）在主動脈和病變的冠狀動脈建立旁路（“橋”）使主動脈內(nèi)的血液跨過血管狹窄的部位直接灌注到狹窄遠端，從而恢復心肌的血液供應。4、溶栓治療：是通過靜脈滴注溶栓藥物，使血栓溶解，達到梗死相關(guān)血管再通的目的。5、其他：中醫(yī)中藥等冠心病的治療需要高度個體化，需要有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者的病情對不同治療手段加以選擇。

高血壓定義n 以血壓升高（收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓n 高血壓時腦血管疾病的重要病因和危險因素n 高血壓影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導致這些器官的功能衰竭n 高血壓實心血管疾病死亡的主要病因之一癥狀:n 大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)n 頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)n 可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀n 約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)體征：n 血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動n 聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音診斷標準n 高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)n 需要鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性n 高血壓危險分層其他危險因素和病史血壓 (mmHg)1級 （收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級 （收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級 （收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μ mol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾??；腎臟疾病；血管疾?。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變繼發(fā)性高血壓n 定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高n 主要病因 腎實質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動脈縮窄高血壓的治療1. 改善生活行為n 減輕體重n 減少鈉鹽攝入n 補充鈣和鉀鹽n 減少脂肪攝入n 限制飲酒n 增加運動2.降壓藥治療對象：n 高血壓2級及以上n 高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥n 血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制n 高危和極高危患者3.血壓控制目標值：n 原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標值至少<140/90mmHgn 合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值<130/80mmHgn 老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg4.主要降壓藥物種類（1）利尿劑（2）β受體阻滯劑（3）鈣離子拮抗劑（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（5）血管緊張素II受體拮抗劑（6）其他：還有一些復合制劑，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑+鈣離子拮抗劑、血管緊張素II受體拮抗+利尿劑等等