疼痛門診

前天看見一位70歲老太太，扶著孩子進(jìn)來。 主訴左側(cè)小腿外側(cè)疼痛2周。 現(xiàn)病史：2周前突然左小腿外側(cè)疼痛，伴有左大腿外側(cè)后側(cè)疼痛。在附近中醫(yī)院就診，查腰椎CT，示：腰椎多間盤突出，逐行小針刀治療并行神經(jīng)根封閉。但是2次都是很快復(fù)發(fā)。骨科醫(yī)生建議開刀打釘子?；颊擢q豫不決，到我門診就診。 體檢：左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（—），小腿外側(cè)壓痛明顯，無明顯皮膚改變。 初步診斷：坐骨神經(jīng)痛，可疑腰椎間盤突出所致，但是直腿抬高試驗(yàn)又不符合。 處理：因剛在外院行神經(jīng)根治療，故決定坐骨神經(jīng)阻滯，家屬同意。 過程：先用超聲觀察，發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腿外側(cè)肌肉有輕度炎癥，但是不明顯?？匆娤ドw后方（腘窩上方）有貼膏藥的痕跡，詢問患者，訴腘窩處也疼，但是小腿更痛。用超聲觀察坐骨神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)在腘窩上方10公分處與周圍肌肉組織有明顯的炎癥粘連，再往上又能看見完整的坐骨神經(jīng)。因此判斷坐骨神經(jīng)炎。在超聲引導(dǎo)下從大腿后側(cè)，進(jìn)針到有炎癥的腓總神經(jīng)處，患者明顯感覺有過電樣刺痛到小腿外側(cè)，注入藥物至坐骨神經(jīng)的包膜處，并在周圍有炎癥的肌肉處注射少量藥物。并沒有在患者疼痛的小腿處打針。1分鐘后患者的小腿疼痛完全緩解。追溯病史，前一段時(shí)間天氣驟冷，有可能大腿后側(cè)夜間著涼，著涼后炎癥刺激到坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致小腿疼痛。 心得：1，坐骨神經(jīng)痛有時(shí)不一定都是腰間盤突出導(dǎo)致的，影像學(xué)檢查符合但是體征不符合也不能盲目下結(jié)論。2，著涼若影響到大神經(jīng)，可導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)痛，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療。3，老年人在秋冬季應(yīng)及時(shí)保暖。

發(fā)布時(shí)間：2013-10-18 00:00文章來源：北京晚報(bào)10月20日 世界 骨質(zhì)疏松日 據(jù)大型調(diào)查估算，目前我國50歲以上人群中，約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約兩億一千萬人存在低骨量。 診室故事 家住河北三河的李大媽，感覺雙側(cè)肋緣下疼痛5個(gè)多月了。70多歲的她在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直按帶狀皰疹治（實(shí)際上她并沒出現(xiàn)過皮疹），卻始終不見好轉(zhuǎn)。李大媽飽受疼痛折磨，吃飯睡覺都受到影響，人也瘦了不少。求治心切的她在女兒的陪同下，來到北大醫(yī)院疼痛門診就醫(yī)。接診的醫(yī)生為她做了檢查，認(rèn)為不是帶狀皰疹，并安排她做了骨密度檢查，檢查結(jié)果確診為重度骨質(zhì)疏松。大夫告訴李大媽，她的疼痛是由于骨質(zhì)疏松引起的，并開出治療用藥。一個(gè)月后李大媽來復(fù)診，告訴大夫說疼痛感已明顯減輕。 專家點(diǎn)評 北大醫(yī)院疼痛門診 劉秀芬主任醫(yī)師 老年彎腰駝背渾身疼 不正常 骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折的全身性骨病。它是種退化性疾病，隨著年齡增長，患病風(fēng)險(xiǎn)增加。不同性別和年齡的人都可能得骨質(zhì)疏松癥，但多見于絕經(jīng)后婦女和70歲以上的老年男性?；颊咴谠缙诔o明顯癥狀，比如老年人常見的彎腰駝背，大家都覺得是個(gè)很自然的現(xiàn)象，很少人會(huì)想到有可能是骨質(zhì)疏松在作怪。其實(shí)，老年人的身高變矮就是骨質(zhì)疏松的一個(gè)典型癥狀。另外，老年人常見的腰酸背痛、骨頭痛，很容易被大家所忽視。如果腰背部、髖部或四肢嚴(yán)重骨痛，應(yīng)該想到骨質(zhì)疏松的可能性。只要想到了，其實(shí)去醫(yī)院做一個(gè)骨密度檢測就可以了，這樣就不至于等骨折發(fā)生后再做X線或骨密度檢查才發(fā)現(xiàn)。 骨質(zhì)疏松的骨折后果 很嚴(yán)重 骨質(zhì)疏松骨折是一種脆性骨折，即在日?；顒?dòng)中受到輕微創(chuàng)傷即可發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松骨折的常見部位是脊椎、髖部和手臂。骨質(zhì)疏松骨折的危害很大，可導(dǎo)致病殘率和死亡率的增加。研究發(fā)現(xiàn)，髖部脆性骨折患者1年內(nèi)致殘率高達(dá)50%，死亡率高達(dá)15%至33%；且發(fā)生髖部骨折的患者中，28%的女性患者和37%的男性患者將在第二年之內(nèi)死亡。 骨質(zhì)疏松骨折的患者同樣多為50歲以上的中老年人，治療后的恢復(fù)效果往往不夠理想，大量患者出現(xiàn)慢性疼痛、行動(dòng)不便甚至長期殘疾；骨折1年后，仍有約1/4的患者不能恢復(fù)活動(dòng)能力。對跌倒的畏懼還可能導(dǎo)致臥床、孤獨(dú)，容易患上老年抑郁癥。 很多人對骨質(zhì)疏松的防治觀念還停留在單純補(bǔ)鈣的階段，其實(shí)對于抗骨質(zhì)疏松治療不僅要促進(jìn)骨形成，同時(shí)要抑制骨吸收。雙磷酸鹽類藥是防治骨質(zhì)疏松癥的有效手段。有些骨質(zhì)疏松骨折的患者在骨折治好后，抗骨質(zhì)疏松治療沒跟上，結(jié)果再次骨折。對骨質(zhì)疏松的治療其實(shí)就是為了避免骨折和再次骨折。 數(shù)據(jù) 50歲以上女性5人中有1人骨松 7人中有1人脊椎骨折 近日，中國健康促進(jìn)基金會(huì)攜手國內(nèi)骨科知名專家，聯(lián)合發(fā)布了《中國骨質(zhì)疏松骨折防治藍(lán)皮書》，呼吁全社會(huì)關(guān)注骨質(zhì)疏松，從而減少骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生。據(jù)全國大型調(diào)查估算，目前中國50歲以上人群中，約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約兩億一千萬人存在低骨量。由于人們認(rèn)識(shí)不足，從而導(dǎo)致我國的骨質(zhì)疏松骨折發(fā)病率居高不下，而這些患者中僅有五分之一得到了相應(yīng)的抗骨質(zhì)疏松治療。 全國性大規(guī)模調(diào)查顯示，50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率：女性為20.7%，男性為14.4%。北京等地影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上婦女中就有一位發(fā)生過脊椎骨折。 對于最常見的骨質(zhì)疏松骨折——脊椎壓縮性骨折，由于認(rèn)識(shí)不足，很多人沒意識(shí)到嚴(yán)重腰背痛很可能是由于骨折引起的。如何有效地提高骨質(zhì)疏松的診治率，對已發(fā)生骨折的患者做抗骨質(zhì)疏松治療，以預(yù)防可能嚴(yán)重致殘甚至致死，已成為嚴(yán)峻問題。因此專家呼吁要重視抗骨質(zhì)疏松治療。孫揚(yáng) 鏈接 您是骨質(zhì)疏松 高危人嗎？ 可通過簡單測試來評估自己是否存在骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)新發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥測試題，10個(gè)問題中只要其中一道題的回答為“是”，就表明你有發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，需要就醫(yī)。 ■骨質(zhì)疏松測試題 1. 您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微外傷就發(fā)生骨折？ 2. 您父母是否有輕微外傷就發(fā)生髖部骨折？ 3. 您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用可的松、強(qiáng)的松等激素類藥品嗎？ 4. 您身高是否比年輕時(shí)降低了超過3厘米？ 5. 您經(jīng)常大量飲酒嗎？ 6. 每天吸煙超20支嗎？ 7. 您經(jīng)?；几篂a嗎？ 8. 女士：您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？ 9. 女士：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)？（孕期除外） 10. 男士：您是否患有陽痿或缺乏性欲的癥狀？ 如何預(yù)防 骨質(zhì)疏松 《中國骨質(zhì)疏松骨折藍(lán)皮書》建議，中老年人每年進(jìn)行一次骨密度檢測，了解自己的骨骼情況，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及骨折。 ■調(diào)整生活方式 均衡膳食，吃富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的食物。 注意適當(dāng)戶外活動(dòng)，做有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。 避免吸煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物。 采取防止跌倒的各種措施，如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施。 ■可補(bǔ)充骨健康基本補(bǔ)充劑 鈣和維生素D 我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量為800mg(元素鈣量)，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。而我國老年人平均每日從飲食中獲取鈣約400mg，飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充。平均每日建議補(bǔ)充的元素鈣量為500mg至600mg。攝入鈣可減緩骨的丟失。 維生素D有利于鈣的吸收，維D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200U/d至400U/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為600U/d至800U/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。應(yīng)注意安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，讓醫(yī)生來調(diào)整劑量。

68歲的彭先生4年前被診斷為前列腺癌。經(jīng)過內(nèi)分泌治療和放療后，病情一度得到有效控制。但兩年前他開始出現(xiàn)全身多處疼痛，經(jīng)骨掃描檢查確診出現(xiàn)全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。醫(yī)生為他開了口服的止痛藥物，同時(shí)還有其他對癥治療方法。但隨著病情進(jìn)展，彭先生的疼痛加劇，止痛藥已經(jīng)加到6~8片/日，夜間還是會(huì)痛醒。妻子帶他來到北大醫(yī)院的疼痛科就診，醫(yī)生告訴他止痛藥已經(jīng)加到最大劑量，達(dá)到“天花板”了（即封頂效應(yīng)），需要換效果更強(qiáng)的藥物——阿片類止痛藥。 醫(yī)生為彭先生處方了鹽酸羥考酮緩釋片，并建議他從20mg開始服用，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和副作用情況調(diào)整劑量。從此，彭先生的妻子定期來到疼痛科開藥，向醫(yī)生匯報(bào)他最近的鎮(zhèn)痛情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物用量。上周彭先生的妻子又來給他取藥，并帶來不太好的消息，彭先生已經(jīng)不能行走了，完全臥床，生活起居都要靠妻子照顧。由于疾病的進(jìn)展，疼痛不斷加重，現(xiàn)在藥量已經(jīng)增加到120mg/次，每日兩次。夫妻倆不敢再擅自增加藥量，擔(dān)心以后再痛就無藥可用了。 接診的醫(yī)師解釋說，阿片類藥物沒有封頂效應(yīng)，患者不需要忍痛，以后若疼痛加重或不能口服藥物，可以聯(lián)合其他藥物鎮(zhèn)痛，另外還有透皮貼劑及鞘內(nèi)嗎啡泵等鎮(zhèn)痛方法。目前情況下只要處理好用藥的合并癥如便秘等，完全可以放心地增加劑量以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的目的，這對于提高彭先生的生活質(zhì)量非常有意義。 在臨床工作中，疼痛科醫(yī)生見到了太多關(guān)于阿片類藥物鎮(zhèn)痛的誤區(qū)。很多患者認(rèn)為服用阿片類藥物就是吸毒，擔(dān)心會(huì)成癮，或者害怕出現(xiàn)副作用而不敢服用，獨(dú)自忍受著疼痛的折磨，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。癌痛是種類最多、機(jī)制最復(fù)雜的一類疼痛。隨著病情加重，癌瘤向骨骼、神經(jīng)及內(nèi)臟等組織擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，晚期患者往往難以說清疼痛的具體位置和程度，只是感覺疼痛難忍。疼痛還會(huì)給病人造成病情復(fù)發(fā)或病情加重的不良暗示，使患者悲觀、絕望，喪失治療信心，影響抗腫瘤治療的效果和患者的生活質(zhì)量。因癌痛得不到有效控制的絕望患者和家屬可能因此而尋求非正規(guī)治療，甚至尋求醫(yī)生幫助安樂死。 藥物鎮(zhèn)痛是治療癌痛的基礎(chǔ)和有效方法。通過藥物治療，80%以上的癌痛患者可以得到較為滿意的緩解，而對于藥物治療效果不滿意的患者，可以考慮采用微創(chuàng)介入治療、放療、化療、激素治療等措施。雖然近十多年我國嗎啡消耗量逐步上升，但很多地區(qū)的癌痛治療仍存在治療不充分的情況，其中癌痛患者及家屬的依從性差是影響疼痛治療的最重要因素。2014-06-16 08:43:30 | 來源:健康報(bào)|