心外科

機(jī)械瓣由熱解碳制造，更容易形成血栓，植入機(jī)械瓣的患者需要長(zhǎng)期服用華法林等抗凝藥物，并且需要終身治療與復(fù)查，給患者帶生活的不便與經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)若華法林抗凝強(qiáng)度不足，機(jī)械瓣上會(huì)形成血栓，從而導(dǎo)致瓣膜急性功能障礙，出現(xiàn)非常危急的并發(fā)癥——機(jī)械瓣“卡瓣”，隨時(shí)有猝死風(fēng)險(xiǎn)，隨著心臟的跳動(dòng)，金屬瓣葉啟閉會(huì)產(chǎn)生類似鬧鐘的滴答聲，這種聲音在夜晚入睡時(shí)也會(huì)給患者帶來正常生活的困擾。生物瓣是由生物材料制作而成，多來源于豬的瓣膜或牛的心包組織，生物瓣膜的平均使用壽命在15-20年之間，具體壽命因人而異。但是相較于機(jī)械瓣而言，生物瓣的優(yōu)點(diǎn)包括:無需長(zhǎng)期服藥。一般沒有高齡或其他危險(xiǎn)因素的患者，抗凝藥物只需服用三個(gè)月，生物瓣啟閉時(shí)不會(huì)產(chǎn)生噪音，對(duì)日常生活不會(huì)造成影響由于生物瓣的主要材料為動(dòng)物的組織，因此植入后不會(huì)影響患者的核磁共振等檢查如何選擇適合自己的心臟瓣膜？實(shí)際上，生物瓣和機(jī)械瓣選擇上需要考慮的因素有很多，根據(jù)2020年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC）心臟瓣膜疾病管理指南，針對(duì)于患者年齡大致做出以下劃分：1、50歲以下患者一般建議更換機(jī)械瓣2、65歲以上患者建議首選生物瓣3、50至65歲患者，則需要通過更多因素綜合考量選擇機(jī)械瓣還是生物瓣此外，根據(jù)臨床上的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于部分特殊患者，例如合并腎臟疾病需要長(zhǎng)期透析、換機(jī)械瓣后凝血不好控制、患有外周血管疾病、妊娠期或育齡女性以及20至30歲左右的年輕患者，在不得不進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)的前提下，可以優(yōu)先考慮選擇更換生物瓣，能夠極大地提高患者的后續(xù)生活質(zhì)量。

摘要 我院從2003年3月～2017年12月30日，累積完成膜部室間隔缺損介入治療100例，進(jìn)行了有限的總結(jié)與分析。技術(shù)成功率97％，總并發(fā)癥發(fā)生率＜3.2％,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率＜1.2％.術(shù)后連續(xù)跟蹤隨訪3月～7年，無封堵器移位、主動(dòng)脈瓣返流及三尖瓣返流、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常及其它并發(fā)癥等。采用國(guó)產(chǎn)封堵器治療膜部室間隔缺損安全有效，技術(shù)成功率高，并發(fā)癥底，恢復(fù)時(shí)間短，近期療效肯定，中、遠(yuǎn)療效有待進(jìn)一步隨訪觀查。臨床資料 全組100例，男性54例，女性46例，年齡3歲～65歲（平均10.42±2），體重12kg～63kg （平均42.21±2），均經(jīng)臨床、心電圖、x光片及超聲心動(dòng)圖提示為室間隔水平左向右分流，均確診為膜周部室間隔缺損，缺損直徑4mm～15mm, 平均8.28mm。均查體時(shí)胸骨左緣3、4肋間可聽到高調(diào)的收縮期雜音，其中66例可觸及收縮期震顫。左心室造影提示：室間隔缺損邊緣距離主動(dòng)脈瓣右冠瓣＞5mm者65例（0.65％， 65/100），缺損邊緣距離主動(dòng)脈瓣右冠瓣≥2mm者13例（0.13％， 13/100）；單純膜周部室間隔缺損 60例，PDA＋VSD 7例，ASD＋VSD 5例，室間隔缺損補(bǔ)片術(shù)后殘余漏 6例；100例膜周部室間隔缺損患者，其中合并輕~中度肺動(dòng)脈高壓者56例（占0.5％，56/100），合并重度肺動(dòng)脈高壓者20例（占0.2％，20/100）。超聲心動(dòng)圖：采用h-p2000型彩色多普肋超聲心動(dòng)儀，采用非標(biāo)準(zhǔn)左室長(zhǎng)軸、大血管短軸及五腔切面測(cè)量室間隔缺損大小，與主動(dòng)脈右冠瓣、三尖瓣隔瓣的距離及彩色分流的寬度等。左心室造影：左前斜60°、頭位20°左心室造影，了解缺損大小及分流方向，計(jì)算機(jī)測(cè)精確量室間隔缺損直徑，選擇合適的封堵器。封堵器選擇：左心室造影所測(cè)得缺損直徑加2mm~3mm，選合適擇封堵器進(jìn)行封堵。封堵器到位后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，并再次行左心室及主動(dòng)脈瓣上造影，動(dòng)態(tài)觀察封堵器位置及主動(dòng)脈瓣、三尖瓣的關(guān)系。排除封堵器釋放之前的主動(dòng)脈瓣、三尖瓣微少量的假象（長(zhǎng)鞘、輸送干牽拉等影響）。術(shù)前心導(dǎo)管資料：肺動(dòng)脈平均壓力：PPH＞30mmHg者56例（占0.56％，56/100），PPH＞40mmHg者20（占0.2％，20/100）QP/QS:＜1.3者16例（0.16％，16/100）.QP/QS:＞1.5者46例（占0.46％，46/100）.動(dòng)脈血氧飽和度：90％~93％者23,占0.23％23/100）；94~97％者55例（占0.55％，55/100）.心胸比例：C/T＞0.6者18例（占0.18％，18/100）.合并高原紅細(xì)胞增多癥者（紫紺、杵狀指及動(dòng)脈血氧飽和度低）26例（占0.26％，26/100）.介入封堵操作 所有患者：年齡＜5歲者，采用基礎(chǔ)麻醉，年齡＞5歲以上者，采用局部麻醉方式。常規(guī)穿刺右側(cè)股動(dòng)、靜脈，置鞘管，給予肝素100U/kg。取左前斜位40°～60°，加頭位20 ° ～ 25 °，行左室造影，明確VSD的形態(tài)、大小、位置與房室瓣膜的關(guān)系。建立股靜脈---右室---VSD---左室---股動(dòng)脈的導(dǎo)絲軌道。沿導(dǎo)絲軌道推送輸送管至左室心尖部，經(jīng)輸送管送入合適的封堵器至室間隔缺損處，彩超引導(dǎo)下加以封堵VSD。彩色多普勒和造影檢查，確認(rèn)封堵器位置固定良好，無殘余分流，對(duì)主動(dòng)脈瓣及三尖瓣無影響后釋放封堵器。介入封堵結(jié)果 術(shù)后即可TTE檢查及造影顯示100例缺損完全閉合，所有患者術(shù)后3d、30天、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及7年行超聲心動(dòng)圖、心電圖定期隨訪復(fù)查，分別進(jìn)行三尖瓣口、肺動(dòng)脈瓣口血流峰值流速以及各房室容積、左心室功能形態(tài)變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)，用定量的方法分析介入封堵術(shù)對(duì)心臟形態(tài)及心功能的改善情況。所有100例患者在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)，經(jīng)隨訪復(fù)查證實(shí)心臟各房、室形態(tài)及功能逐步改善，短期內(nèi)肺循環(huán)高壓動(dòng)力狀態(tài)迅速逆轉(zhuǎn)，肺動(dòng)脈壓力下降，患者肺血流量減少，心胸比率縮?。s占93%），患者平均動(dòng)脈血氧飽和度由術(shù)前88%～90 %增高至術(shù)后的94～97%（P＜0.01），患者活動(dòng)量增加，無封堵器移位及其它嚴(yán)重并發(fā)癥。封堵器類型及技術(shù)成功率 進(jìn)口封堵器: AGA14例（0.14％， 14/100）.技術(shù)成功率95.44％，總并發(fā)癥發(fā)生率4.6％.國(guó)產(chǎn)封堵器:老式封堵器24例.新型改進(jìn)式62例.技術(shù)成功率97％，重并發(fā)癥發(fā)生率1.2％.（1例Ⅲ°A-VB）.共用封堵器100枚，其中偏心封堵器11個(gè)。所用封堵直徑5mm～16mm,平均8.21±2.40mm。國(guó)產(chǎn)封堵器：華醫(yī)、記憶室間隔缺損封堵器.國(guó)產(chǎn)封堵器生物學(xué)特性和理化性能均符合國(guó)家注冊(cè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn).所有患者均無植入物過敏及其它不良反應(yīng)。一般并發(fā)癥 ⑴ 殘余分流例數(shù)：術(shù)后即刻微少量殘余分流例數(shù)2例（2/100，占0.02％），無機(jī)械性溶血，血紅蛋白尿等，術(shù)后30天彩超復(fù)查微量殘余分流例數(shù)1例，另1例殘余分流消失，3個(gè)隨訪復(fù)查殘余分流消失。⑵ 血管并發(fā)癥：動(dòng)、靜脈1例（1/100，占0.01％），經(jīng)手術(shù)治愈；假性動(dòng)脈瘤1例（1/100，占0.01％），經(jīng)加壓包扎治愈。⑶ 竇性心動(dòng)過速：6例均見于兒童病例（應(yīng)急性反應(yīng)相關(guān)），經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重并發(fā)癥 ⑴ 三度房-室傳到阻滯（Ⅲ°A-VB）例數(shù)：1例（0.01％，1/100），術(shù)后9天在家中發(fā)生暈厥，急診入院，心電圖提示：室性逸搏心律， Ⅲ°A-VB，心室率43次/分，植入永久型起搏器，康復(fù)出院。⑵ 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全例數(shù)：發(fā)生輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2例（0.02％，2/100），術(shù)后30天彩超復(fù)查微少量返流1例，另1例返流消失。⑶ 三尖瓣關(guān)閉不全例數(shù)：輕度三尖瓣關(guān)閉不全1例（0.01％，1/100），釋放完封堵器后返流消失。其它并發(fā)癥 二尖瓣關(guān)閉不全例數(shù)：無發(fā)生。三尖瓣狹窄例數(shù)：無發(fā)生。溶血例數(shù)：無發(fā)生。封堵器脫落例數(shù)：無發(fā)生。心包積液及心臟壓塞例數(shù)：無發(fā)生。腦梗塞例數(shù)：無發(fā)生。冠狀動(dòng)脈損傷及心肌梗塞例數(shù)：無發(fā)生。感染性心內(nèi)膜炎例數(shù)：無發(fā)生。血小板減少例數(shù)：無發(fā)生。死亡例數(shù)：無發(fā)生。主要并發(fā)癥發(fā)生原因分析 1、三度房-室傳到阻滯（Ⅲ°A-VB）：①室間隔缺損特殊的解剖特點(diǎn)，②封堵器機(jī)械性張力壓迫傳導(dǎo)束，③導(dǎo)絲、鞘管刺激傳導(dǎo)束，④傳導(dǎo)束先天性變異。2、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：①室間隔缺損距主動(dòng)脈瓣距離＜2mm，②主動(dòng)脈右冠瓣脫垂于缺損，③導(dǎo)絲、導(dǎo)管、封堵器機(jī)械性損傷，④主動(dòng)脈瓣的先天畸形，如先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形。3、三尖瓣關(guān)閉不全：①三尖瓣隔瓣緊鄰室間隔缺損、甚至覆蓋室間隔缺損，封堵器磨損隔瓣（穿孔），②導(dǎo)絲切割、導(dǎo)管損傷三尖瓣隔瓣腱索（斷裂），③三尖瓣的先天性畸形，如隔瓣發(fā)育短小，附著腱索細(xì)、少，④感染性心內(nèi)膜炎侵犯瓣葉、腱索，⑤操作性誤損傷瓣葉、腱索。4、感染性心內(nèi)膜炎：①醫(yī)源性污染，入介入性心內(nèi)操作，右心系統(tǒng)常見。②VSD分流合并潛在性感染性心內(nèi)膜炎。膜部室間隔缺損介入封堵經(jīng)驗(yàn) 室間隔缺損是先天性心臟病中最常見的疾病之一（約占32％），而膜周部是其最常見類型，約占70％～86％。膜周部室間隔缺損往往由于緊鄰三尖瓣、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，同時(shí)房室結(jié)區(qū)位于室間隔膜部后上方并在膜周部后下緣分出左、右束支，操作過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥相對(duì)較多（1、3），操作時(shí)間長(zhǎng)、過程復(fù)雜，技術(shù)要求高，以往主要采用手術(shù)治療，但有創(chuàng)傷、住院時(shí)間長(zhǎng)，需要全身麻醉、體外循環(huán)及輸血，并具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而介入治療不需要開胸，創(chuàng)傷小，技術(shù)成功率高，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，而且不需要全麻、體外循環(huán)及輸血，療效確切(2,4)，深受患者及家屬的歡迎。經(jīng)過初步應(yīng)用封堵器治療室間隔缺，由于心室水平異常分流，造成的左室高負(fù)荷、高動(dòng)力狀態(tài)在封堵治療3～6個(gè)月后明顯改善，左、右心室前負(fù)荷降低，肺循環(huán)高壓動(dòng)力狀態(tài)迅速逆轉(zhuǎn)，肺動(dòng)脈壓力下降，左心室前負(fù)荷及收縮功能改善，左、右心室形態(tài)及血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)行性改善，心胸比率縮?。ㄕ?3%），患者平均動(dòng)脈血氧飽和度由術(shù)前78%增高至術(shù)后的92%（P＜0.01），患者活動(dòng)量增加。隨著國(guó)封堵器械的改進(jìn)和介入技術(shù)嫻熟，早年發(fā)生的主動(dòng)脈瓣返流和Ⅲ°-AVB已明顯減少，而三尖瓣返流的跟蹤觀察研究已引起廣泛關(guān)注，標(biāo)志著室間隔缺損介入治療已步入新的更加成熟的階段，必將使更多室間隔缺損患者受益。由于國(guó)產(chǎn)封堵器的一些改進(jìn)性設(shè)計(jì)，使得膜部室間隔缺損介入治療更加安全有效、并發(fā)癥相對(duì)較低。室間隔缺損介入治療封堵術(shù)后，必須進(jìn)行嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)隨訪觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，一些少見的特殊病例要盡早特別對(duì)待處理，才能有效保證其中、遠(yuǎn)期效果。參考文獻(xiàn)1、 張玉順，李 寰，劉建萍，等，膜周部VSD介入治療并發(fā)癥分析和防治［J］,心臟雜志，第四軍醫(yī)大學(xué)主辦，2004，第16卷，第6期：40～43.2、 籍振國(guó)，王 震，劉 剛，等，國(guó)產(chǎn)Amplatzer封堵器治療室間隔缺損的臨床研 究［J］，心臟雜志.2005年，第四軍醫(yī)大學(xué)主辦，第17卷，第3期： 41～43.3 、Kalra GS,Verma PK, Dhall A,et al .Ttanscatheter Device Closure of Ventricular Septal Defects: Immediate Results and Intermediate Term Follow-Up［J］.Am Heart J,1999,138(2):339～344.4、 Marshalland AC, Lang P.Closnig ventyicular septal defects in the cardiac catherization laboratory［J］.Heart Dis,2002,4(1):51～53.作者: 王黎明

卵圓孔未閉（PFO）是由于各種原因?qū)е鲁錾舐褕A孔瓣未能充分與繼發(fā)隔粘連、融合，以至卵圓孔部位仍存在心房水平分流的一種常見心臟畸形，在青藏高原尤為多見。這種情況在新生兒中很常見，卵圓孔一般在出生1年內(nèi)完成生理性閉合，若3歲后仍未閉合，則稱為卵圓孔未閉。20%~25%的正常成年人中存在卵圓孔未閉，卵圓孔未閉為左右心房間的異常通道，其直徑一般在5mm以內(nèi)，病理分型為：大（≥4mm）、中（2~3.9mm）、小（＜2mm）三型。近年來，國(guó)內(nèi)外注冊(cè)研究表面，卵圓孔未閉與病因不明的偏頭痛、腦卒中、腦栓塞、短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作、急性冠脈綜合征（ACS）、腦膿腫、潛水減壓病等密切相關(guān)，其主要機(jī)制是當(dāng)右心房壓高于（如咳嗽、深吸氣、哭啼、潛水等時(shí)）左心房壓時(shí)，左側(cè)薄弱的卵圓孔瓣被血流推開，造成房水平右向左分流，靜脈系統(tǒng)的微小血栓經(jīng)過未閉的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)而引起腦栓塞，采用介入技術(shù)閉合卵圓孔可以有效緩解此類患者的癥狀和預(yù)后。因此，國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者都一致認(rèn)為：有效關(guān)閉先天性卵圓孔未閉十分有必要！彩色超聲心動(dòng)圖檢查為先天性卵圓孔未閉的主要診斷方法，可靠性達(dá)到99%，由于介入治療技術(shù)具有安全、有效、微創(chuàng)可靠、操作簡(jiǎn)便、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，目前，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外治療卵圓孔未閉的首選方法，封堵卵圓孔未閉的主要器械為國(guó)內(nèi)合資生產(chǎn)的雙盤傘和PFO專用封堵器。封堵卵圓孔的技術(shù)操作時(shí)間僅需要為15分鐘左右，國(guó)內(nèi)外每年完成1.8萬例PFO封堵病例，我院每年完成PFO介入治療160例，取得了明顯的臨床效果，為青海地區(qū)卵圓孔未閉的介入治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。卵圓孔未閉介入治療的適應(yīng)癥為：1.具有不明原因腦卒中、短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作，PFO伴右向左分流。2.具有先兆癥狀的偏頭痛，PFO伴右向左分流。3.PFO合并體靜脈血栓引起腦梗塞者。4.PFO合并房間隔瘤形成者。5.PFO合并右心房發(fā)泡試驗(yàn)陽性者。出院注意事項(xiàng)為：1.預(yù)防各種感染。2.3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。3.阿司匹林預(yù)防性抗凝3個(gè)月。4.定期到醫(yī)院隨訪復(fù)查。本文系王黎明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。