眼科

2017-09-27 醫(yī)信眼科 來(lái)源：中華眼科雜志 制定者：亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)/海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組 瞼板腺功能障礙（MGD）是臨床常見(jiàn)的眼表疾病，因癥狀缺乏特異性，臨床常出現(xiàn)漏診和誤治的情況。自2011年國(guó)際MGD研究小組發(fā)表了MGD的系列研究報(bào)告后[1]，各國(guó)均對(duì)MGD的臨床診療給予了高度重視，針對(duì)各國(guó)的疾病特點(diǎn)制定了相應(yīng)的治療指南，使MGD的診治愈加規(guī)范。我國(guó)MGD發(fā)病率較高，是導(dǎo)致干眼的主要原因。長(zhǎng)期瞼板腺病變會(huì)引起眼表的炎性反應(yīng)，進(jìn)而使角膜和結(jié)膜出現(xiàn)相應(yīng)的改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)視力下降，導(dǎo)致不良預(yù)后。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)MGD的診斷和治療，亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)和海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)委會(huì)眼表與淚液疾病學(xué)組根據(jù)我國(guó)MGD的臨床特點(diǎn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，制定出我國(guó)MGD的診斷和分級(jí)治療的專(zhuān)家共識(shí)，以供臨床醫(yī)師參考使用。 一、MGD的定義 MGD是一種以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和（或）瞼酯分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，臨床上可引起淚膜異常和眼表炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致眼部刺激癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能損傷角膜而影響視功能。MGD定義中有3層含義。其一，不同于瞼板腺急性感染，如麥粒腫等疾病，MGD是一種慢性炎性反應(yīng)，發(fā)病早期具有一定的隱匿性；其二，MGD是彌漫性、多個(gè)瞼板腺腺體受累的疾病，不同于局限性的瞼板腺異常，如瞼板腺囊腫等；其三，MGD是瞼板腺分泌瞼酯功能紊亂，使瞼酯的質(zhì)和（或）量改變，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，進(jìn)一步造成眼表出現(xiàn)炎性反應(yīng)和損傷。 二、MGD的分類(lèi)與病理機(jī)制 （一） 分類(lèi) 根據(jù)瞼板腺分泌狀態(tài)的不同，將MGD分成兩大類(lèi)，即瞼酯低排出型和瞼酯高排出型。低排出型又進(jìn)一步分為腺泡萎縮型和阻塞型（圖1），其中阻塞型是臨床MGD最常見(jiàn)的類(lèi)型。 圖1 瞼板腺功能障礙（MGD）的分類(lèi) （二） 危險(xiǎn)因素（表1） MGD的危險(xiǎn)因素包括內(nèi)部因素和外部因素[2-3]。 1.內(nèi)部因素：主要包括眼部、全身及藥物因素。 （1）眼部因素：前部瞼緣炎、佩戴角膜接觸鏡、蠕形螨感染以及干眼等眼表長(zhǎng)期慢性炎性反應(yīng)。 （2）全身因素：雄激素缺乏、女性停經(jīng)、年齡、干燥綜合征、膽固醇水平高、牛皮癬、過(guò)敏性疾病、Steven-Johnson綜合征、紅斑痤瘡等。 （3）藥物相關(guān)因素：抗雄激素藥物、用于治療高血壓的藥物、絕經(jīng)后激素治療（如雌激素和孕激素藥物的替代治療）、抗組胺藥物、抗抑郁藥物以及維甲酸藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用等。 2.外部因素：主要包括環(huán)境和飲食因素的影響。 （1）環(huán)境因素：如長(zhǎng)時(shí)間注視電腦、手機(jī)屏幕[4]。 （2）飲食因素：高油、高糖飲食習(xí)慣等。 表1 各型瞼板腺功能障礙（MGD）的危險(xiǎn)因素 低排出型 1.原發(fā)因素：如瞼板腺發(fā)育障礙、年齡相關(guān)的MGD 2.繼發(fā)因素：藥物，瞼緣萎縮，瞼板腺開(kāi)口萎縮，閉鎖， 免疫相關(guān)性眼表疾?。ㄈ缪垴：坌灶?lèi)天皰瘡、干燥綜合癥、stevens-johnson 綜合癥、移植物抗宿主病等），手術(shù)源性、外傷、長(zhǎng)期佩戴角膜接觸鏡等 高排出型 皮脂腺分泌旺盛、紅斑痤瘡及其相關(guān)全身性疾病等 注：同一患者的不同眼或同一眼瞼板腺的不同區(qū)域，可同時(shí)發(fā)生不同類(lèi)型MGD；由于瞼板腺開(kāi)口阻塞和腺泡與腺管萎縮，高排出型MGD后期可轉(zhuǎn)化為低排出型MGD 三、MGD的臨床表現(xiàn) （一） 癥狀 MGD的癥狀無(wú)特異性，常與其他眼表疾病相似。主要包括以下臨床癥狀： 1．眼干澀，尤其晨起重，下午輕。此點(diǎn)可與水液缺乏型干眼相鑒別。 2．眼痛、眼磨、燒灼感、眼癢、異物感、搔抓感。 3．視物模糊，視力波動(dòng)，晨起明顯。 4．眼部分泌物增多，晨起眼瞼發(fā)黏、睜眼困難、瞼緣發(fā)紅。 （二） 體征 常見(jiàn)典型體征包括瞼緣改變、瞼板腺分泌異常和瞼板腺缺失。 1．瞼緣改變：以下變化可以單獨(dú)或同時(shí)存在。 （1）瞼緣形態(tài)的變化：①瞼緣充血及毛細(xì)血管擴(kuò)張；②瞼緣過(guò)度角化；③瞼緣肥厚；④瞼緣形態(tài)不規(guī)整；⑤瞼緣部新生血管。 （2）瞼板腺口的變化：①瞼板腺口異常：表現(xiàn)為脂帽、隆起和脂栓；②瞼板腺口先天性缺乏；③瞼板腺口狹窄和閉塞；④瞼板腺開(kāi)口移位。 2．瞼板腺分泌異常：包括瞼板腺排出能力異常和分泌物性狀異常。 （1）瞼板腺排出能力評(píng)分：可使用瞼板腺檢查器（meibomian gland evaluator，MGE）進(jìn)行檢測(cè)。用MGE的壓力模擬人眨眼的恒定壓力（0.8~1.2 g/mm2），可以標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估腺體功能。在每個(gè)眼瞼檢測(cè)3個(gè)位置（鼻側(cè)、中間、顳側(cè)），每個(gè)位置5個(gè)腺體，共計(jì)觀(guān)察15個(gè)腺體的開(kāi)口，評(píng)估每個(gè)開(kāi)口分泌物的狀況和類(lèi)型，對(duì)分泌物排出難易程度進(jìn)行觀(guān)察。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 0分：擠壓眼瞼，可見(jiàn)全部5個(gè)腺體均具有分泌物排出能力； 1分：擠壓眼瞼，3或4條腺體具有分泌物排出能力； 2分：擠壓眼瞼，1或2條腺體具有分泌物排出能力； 3分：擠壓眼瞼，無(wú)瞼板腺腺體具有分泌物排出能力。 每只眼的上下瞼分別進(jìn)行評(píng)分記錄，最高分為9分，3分及以上為異常。 （2）瞼板腺分泌物性狀評(píng)分： 0分：清亮、透明的液體； 1分：混濁的液體； 2分：混濁顆粒狀分泌物； 3分：濃稠如牙膏狀分泌物。 每只眼的上下瞼分別進(jìn)行評(píng)分記錄，0分為正常，1分及以上為異常。 3．瞼板腺結(jié)構(gòu)的檢查：臨床上主要通過(guò)瞼板腺成像技術(shù)對(duì)瞼板腺結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀(guān)察和評(píng)估。瞼板腺成像儀可以檢查瞼板腺的狀況，確定瞼板腺組織的缺失范圍和程度。每只眼的上下瞼分別進(jìn)行評(píng)分記錄，0分為正常，1分及以上為異常。 瞼板腺缺失程度評(píng)分：根據(jù)瞼板腺缺失范圍進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：瞼板腺無(wú)缺失； 1分：瞼板腺缺失比例2/3。 4．淚膜和眼表的檢查：檢測(cè)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照我國(guó)《干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)（2013年）》[ 5]。 （1）淚膜破裂時(shí)間； （2）結(jié)膜和角膜熒光素染色； （3）淚液分泌量。 5．淚膜脂質(zhì)層厚度的檢查：應(yīng)用專(zhuān)業(yè)的脂質(zhì)層厚度檢測(cè)儀器可定量檢查角膜脂質(zhì)層的厚度。脂質(zhì)層厚度>100 nm為正常；60~100 nm之間提示MGD的發(fā)生概率為50%；

每逢節(jié)假日，總會(huì)有一些小朋友吵著鬧著要去看電影，而爸爸媽媽們也希望多陪陪寶貝兒成長(zhǎng)。不少爸爸媽媽在看3D電影使就會(huì)疑惑了：自家寶貝的眼睛還沒(méi)有發(fā)育完全，能看到3D電影的立體效果嗎？ 許多家長(zhǎng)都見(jiàn)過(guò)小兒眼科醫(yī)生在給小朋友做一個(gè)叫做「立體視覺(jué)」的檢查。 什么是「立體視覺(jué)」呢？通俗得來(lái)說(shuō)，「立體視覺(jué)」就是「看3D電影的能力」，同時(shí)，也是我們所有人「看這個(gè)世界的高級(jí)的能力」。 多數(shù)家長(zhǎng)都只知道「視力」，而這只是「基本的看東西的能力」；「立體視覺(jué)」，就是大腦把兩個(gè)眼睛所看到的東西統(tǒng)合在一起的「高級(jí)的看東西能力」。有了這個(gè)能力，我們才能戴上3D眼鏡來(lái)看3D電影。 而我們的孩子們，在他們6月大時(shí)立體視覺(jué)大概接近成年人了。在下面的圖片里，就是給被檢查的小朋友們戴的3D眼鏡。健康的小朋友，就會(huì)看到檢查圖冊(cè)里的小圓圈、蜜蜂都浮了起來(lái)，能看到的小圓圈越多，就表示孩子的立體視覺(jué)越好。（立體視覺(jué)的數(shù)值越小越好） 如果小朋友們能看到的小圓圈不夠多，那就提示小朋友是不是已經(jīng)有散光、不合適的遠(yuǎn)視，或者是其他的眼科疾病了。要及時(shí)帶寶寶們?nèi)?zhuān)業(yè)眼科醫(yī)生那里檢查診斷哦。

時(shí)隔 15 年！ADA 更新糖尿病視網(wǎng)膜病變指南2017 年 2 月 21 日，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)在 Diabetes Care 雜志上發(fā)布了最新的糖尿病視網(wǎng)膜病變指南，內(nèi)容涵蓋了糖尿病視網(wǎng)膜病變的自然病程，包括危險(xiǎn)因素和疾病各個(gè)階段——從輕度非增值性病變、中度非增值性病變伴黃斑水腫、再重度非增殖性病變。 這份聲明指出，自 2002 年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）首次發(fā)布糖尿病視網(wǎng)膜病變指南至今，這一慢性并發(fā)癥的診斷和治療取得了顯著進(jìn)展。 這些進(jìn)展包括采用光學(xué)相干斷層成像評(píng)估視網(wǎng)膜厚度和視網(wǎng)膜病理變化；使用廣角眼底照相檢測(cè)臨床無(wú)癥狀性微血管病變；以及玻璃體內(nèi)注射抗血管生長(zhǎng)因子（VEGF）治療糖尿病黃斑水腫和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。 現(xiàn)將這份聲明中的推薦要點(diǎn)總結(jié)如下，以供大家收藏： 自然病程 1. 優(yōu)化血糖控制，以降低和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展（A 級(jí)證據(jù)）。 2. 優(yōu)化血壓和血脂控制，以降低和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展（A 級(jí)證據(jù)）。 篩查 1. 成年 1 型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病 5 年內(nèi)，應(yīng)尋求眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師進(jìn)行全面、綜合的眼科檢查（B 級(jí)證據(jù)）。 2. 2 型糖尿病患者在糖尿病確診時(shí)就應(yīng)該尋求眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師進(jìn)行全面、綜合的眼科檢查（B 級(jí)證據(jù)）。 3. 如果未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變證據(jù)，糖尿病患者可以考慮每 2 年進(jìn)行一次眼科檢查。 但是，如果合并任意水平的糖尿病視網(wǎng)膜病變，1 型/2 型糖尿病患者都需要立即進(jìn)行散瞳視網(wǎng)膜檢查，并在此后應(yīng)至少每年重復(fù)一次散瞳視網(wǎng)膜檢查。而且，對(duì)于那些視網(wǎng)膜病變正在進(jìn)展或已威脅視力的患者，應(yīng)該考慮增加檢查頻次（B 級(jí)證據(jù)）。 4. 對(duì)于計(jì)劃妊娠或已經(jīng)懷孕的 1 型/2 型糖尿病患者，應(yīng)該告知妊娠期間視網(wǎng)膜病變有出現(xiàn)發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)（B 級(jí)證據(jù)）。 5. 1 型/2 型糖尿病患者在計(jì)劃妊娠期間或妊娠早期應(yīng)該進(jìn)行眼科檢查，且這些患者在妊娠各期和產(chǎn)后 1 年內(nèi)需要注意監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜病變程度（B 級(jí)證據(jù)）。 6. 雖然視網(wǎng)膜照相可以作為糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查工具，但不等同代替全面眼科檢查。因此，糖尿病患者應(yīng)至少在發(fā)病初始和其后由眼科醫(yī)師推薦的時(shí)間間隔進(jìn)行全面眼科檢查（E 級(jí)證據(jù)）。 治療 1. 對(duì)于糖尿病性黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診給富有糖尿病視網(wǎng)膜病變管理知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師（A 級(jí)證據(jù)）。 2. 激光光凝術(shù)治療有助于降低高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者和部分嚴(yán)重非增殖性糖尿病病變患者的視力下降風(fēng)險(xiǎn)（A 級(jí)證據(jù)）。 3. 發(fā)生在視網(wǎng)膜中央凹、并威脅視力的中央視覺(jué)受累型糖尿病性黃斑水腫是玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的治療指征（A 級(jí)證據(jù)）。 4. 由于阿司匹林不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，合并視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林心血管保護(hù)治療的禁忌證（A 級(jí)證據(jù)）。