腹部外科

上次我們講了潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的外科治療，這次我們說說另一種炎性腸病——克羅恩病(CD)的外科治療。同潰瘍性結(jié)腸炎不同，克羅恩病不能通過外科手術(shù)治愈，但如果因此而輕視外科在克羅恩綜合治療中的重要作用，那就大錯(cuò)特錯(cuò)！一、克羅恩病簡(jiǎn)介克羅恩病曾經(jīng)被稱為節(jié)段性腸炎，是發(fā)生于消化道的透壁性炎癥，回盲部最多見，但可發(fā)生于消化道的任何部位?？肆_恩病的常見表現(xiàn)是腹痛、腹瀉，和潰瘍性結(jié)腸炎的區(qū)別是：潰瘍性結(jié)腸炎常見左側(cè)腹痛、克羅恩病常見右下腹痛，潰瘍性結(jié)腸炎常見粘液膿血便、克羅恩病常見糊狀便。腸瘺和肛周病變也是克羅恩病的常見表現(xiàn)。腸瘺即腸道的穿透性病變，如果穿透到體表叫做腸外瘺，穿透到鄰近腸管叫腸內(nèi)瘺，穿透到腹腔或腹膜后則形成膿腫，其它還有小腸膀胱瘺、直腸陰道瘺等等。肛周病變最常見的是肛瘺和肛周膿腫。克羅恩病還可出現(xiàn)虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔阿弗他潰瘍等腸道外表現(xiàn)?？肆_恩病的診斷依賴消化內(nèi)鏡、消化道造影、腹部CT、盆腔MRI等檢查。其內(nèi)科用藥與潰瘍性結(jié)腸炎相比即有類似，又有所不同：(一)氨基水楊酸類：仍是基礎(chǔ)用藥，但對(duì)上消化道和小腸病變療效較差。只有乙基纖維素半透膜控釋的美沙拉秦片對(duì)遠(yuǎn)段空腸和回腸有一定作用。(二)糖皮質(zhì)激素類：除各種常用的全身作用激素外，還有作用于局部的布地奈德片，對(duì)局限于回腸、回盲部的病變有誘導(dǎo)和維持緩解的作用。(三)免疫抑制劑類：對(duì)上消化道和小腸病變治療效果較好。(四)生物制劑類(英夫利西單抗)：在“升階梯”治療中作為常規(guī)治療無效時(shí)的補(bǔ)救，在“降階梯”治療中首先使用以達(dá)到較高的緩解率并減少并發(fā)癥和手術(shù)。二、克羅恩病的手術(shù)時(shí)機(jī)克羅恩病不能通過外科手術(shù)治愈，其手術(shù)指征主要是各種急慢性并發(fā)癥，如急性穿孔、急性大出血、腸狹窄、腸梗阻、腸瘺等；當(dāng)內(nèi)科治療無效、或者有效但出現(xiàn)激素依賴、嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)也應(yīng)考慮手術(shù)治療。克羅恩病手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)手術(shù)效果和安全性有很大影響。確定手術(shù)時(shí)機(jī)有這樣幾個(gè)原則：①緩解期手術(shù)比活動(dòng)期手術(shù)安全；②不適當(dāng)延長(zhǎng)激素和英夫利西單抗的使用會(huì)增加急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；③合并營(yíng)養(yǎng)不良和腹腔感染的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高?！熬徑馄谑中g(shù)比活動(dòng)期手術(shù)安全”，這對(duì)于克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎都是適用的，但在實(shí)踐中醫(yī)生和患者對(duì)這句話的理解往往不到位或有偏差。對(duì)于一些非急診并發(fā)癥的患者，比如不全腸梗阻、腹腔感染等等，外科醫(yī)生會(huì)讓患者先保守治療，在病情緩解、全身情況改善之后手術(shù)。但在病情緩解后一些患者就不愿意手術(shù)了，他們認(rèn)為反正手術(shù)是治不好克羅恩病的，我病情緩解后過得還湊合，做完手術(shù)之后說不定情況更差了。這種想法是不對(duì)的，發(fā)生梗阻、腸瘺的腸管，往往是病情反復(fù)發(fā)作后已有纖維化的腸管，即使病情緩解，纖維化也無法逆轉(zhuǎn)，將其留在體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生諸多問題：第一，它基本尚失了消化和吸收功能，對(duì)人沒有益處；第二，它失去蠕動(dòng)功能，腸內(nèi)容物淤積將來必然還會(huì)出現(xiàn)梗阻癥狀；第三，纖維化的腸管是將來疾病復(fù)發(fā)的重要起源地，是日后出現(xiàn)腸瘺的源頭，出現(xiàn)腸狹窄的高危地帶，發(fā)生穿孔或出血的定時(shí)炸彈。所以對(duì)于已經(jīng)有腸道纖維化等不可逆病變的克羅恩病患者，病情緩解并不意味著無需手術(shù)，而是遇到了難得的手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)該積極與外科醫(yī)生溝通，確定手術(shù)的時(shí)間和方案?！熬徑馄谑中g(shù)比活動(dòng)期手術(shù)安全”，但如果因此而排斥危重患者的急診手術(shù)，則是理解的偏差。一些克羅恩病患者會(huì)在病程中病情突然加重，出現(xiàn)重度活動(dòng)性克羅恩病，這種患者往往合并嚴(yán)重的全身癥狀，如高熱、膿毒血癥等等。遇到這種情況一般會(huì)立即給予激素誘導(dǎo)緩解，但激素并不是對(duì)所有病例都有效，而且激素對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有影響，研究顯示急診患者術(shù)前使用激素超過1周會(huì)明顯增加手術(shù)并發(fā)癥率。所以當(dāng)激素使用3天無效時(shí)要及時(shí)加用英夫利西單抗，觀察3天仍無效則需積極手術(shù)，如果病人在激素治療階段病情已經(jīng)特別危重或持續(xù)加重，預(yù)計(jì)英夫利西單抗治療希望不大的時(shí)候應(yīng)該直接手術(shù)而不是把時(shí)間浪費(fèi)在無謂的內(nèi)科治療上?，F(xiàn)在有多主張對(duì)重度活動(dòng)性克羅恩病患者一開始就聯(lián)合使用激素和英夫利西單抗的“頂級(jí)”方案，其目的也是縮短治療無效患者的觀察期，及時(shí)采取必要的手術(shù)治療。由于胃腸功能障礙、全身炎癥、藥物副作用等原因，克羅恩病患者常存在蛋白、能量、維生素、微量元素?cái)z入減少或丟失增加，出現(xiàn)消瘦、貧血、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良。需手術(shù)的克羅恩病患者85%以上都存在營(yíng)養(yǎng)不良，這個(gè)比例比潰瘍性結(jié)腸炎要大得多。合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行手術(shù)往往更易出現(xiàn)切口感染、切口疝、吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染等。根據(jù)歐洲的研究，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前進(jìn)行2周左右的營(yíng)養(yǎng)支持可以明顯改善臨床結(jié)局，但克羅恩病的營(yíng)養(yǎng)支持可并不簡(jiǎn)單。由于患者胃腸功能受損，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的速度和劑量耐受性都差，所以往往需要放置鼻胃管、鼻腸管等進(jìn)行勻速管飼，在制劑的選擇和使用中需要綜合的管理，這不僅增加了醫(yī)生護(hù)士的工作量，也對(duì)患者的依從性提出要求。只有醫(yī)護(hù)和患者相互信任、充分溝通、和諧合作，才能達(dá)到最佳的治療效果。克羅恩病患者易于發(fā)生腹腔膿腫，而膿腫是增加手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。所以對(duì)于腹腔膿腫的患者，應(yīng)該先通過穿刺或手術(shù)進(jìn)行膿腫引流，待感染控制或消失后再行腸切除等確定性手術(shù)，而不是同期處理膿腫和病變腸管。膿腫引流要邊沖邊引，即可充分減少菌落和壞死組織，又可以防止?jié)獬淼哪撘憾氯鞴?。部分患者?jīng)膿腫引流可使得腸管病變愈合，從而避免手術(shù)，即使仍需要做腸切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也明顯下降。所以，總結(jié)克羅恩病的手術(shù)時(shí)機(jī)是，重度活動(dòng)期病變的激素治療觀察不宜超過1周；非急診的患者盡可能在病情緩解期安排手術(shù)，如果存在營(yíng)養(yǎng)不良和腹腔膿腫應(yīng)在手術(shù)前給予干預(yù)。三、手術(shù)方法同潰瘍性結(jié)腸炎不同，克羅恩病不能通過外科手術(shù)治愈，這包含兩個(gè)層面的意思：一、即使將病變腸管全部切除，仍可能在剩余的胃腸道復(fù)發(fā)；二、克羅恩病復(fù)發(fā)后可能需要再次或多次手術(shù)切除腸管，甚至可能腸管切除過多出現(xiàn)短腸綜合征等。所以這就要求克羅恩病的手術(shù)切除范圍應(yīng)限于導(dǎo)致并發(fā)癥的“罪犯”腸管，而不是盲目擴(kuò)大范圍妄圖“切凈”病變。克羅恩病常見的手術(shù)方式是腸切除吻合術(shù)，要注意的是沒有活動(dòng)性炎癥的腸管才可以吻合，如果腸管明顯炎癥水腫則只能做腸造口或在吻合口近端作保護(hù)性腸造口?？肆_恩病術(shù)后易復(fù)發(fā)，而吻合口又是最易復(fù)發(fā)的部位，為了減少復(fù)發(fā)，克羅恩病的腸切除吻合有諸多講究：第一、如下圖，傳統(tǒng)逆蠕動(dòng)方向的側(cè)側(cè)吻合在食物傳輸?shù)轿呛峡跁r(shí)需要“調(diào)頭轉(zhuǎn)向”，而順蠕動(dòng)方向的側(cè)側(cè)吻合在食物傳輸?shù)轿呛峡跁r(shí)只需要“變更車道”，調(diào)頭當(dāng)然比變車道要費(fèi)勁。在腸道腫瘤、外傷等患者，因腸動(dòng)力基本正常，兩種吻合的差別不大；但對(duì)克羅恩病來說，因腸動(dòng)力受損，使用順蠕動(dòng)方向的側(cè)側(cè)吻合可以減輕腸道負(fù)擔(dān)，使食物殘?jiān)图?xì)菌在吻合口的滯留減少，減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。第二、克羅病的典型表現(xiàn)是裂隙樣潰瘍，而裂隙樣潰瘍都在系膜側(cè)腸壁，所以吻合的時(shí)候應(yīng)該用對(duì)系膜側(cè)腸壁進(jìn)行吻合。第三、傳統(tǒng)的腸吻合使用絲線，材料是蠶絲蛋白，易于發(fā)生組織排異反應(yīng)，甚至在吻合口形成感染性小膿瘍；所以我們提倡用吻合器和可吸收線，其材料是金屬和聚酯，可以明顯降低組織排異反應(yīng)從而減少復(fù)發(fā)。除腸切除吻合外，有一些因粘連等原因?qū)е伦锓改c管無法切除的，可能需做腸短路、狹窄成形、造口等，也應(yīng)該遵循上面的原則。腹腔鏡是胃腸外科發(fā)展的潮流，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)從最初的質(zhì)疑、到逐漸接受、再到推廣、再到現(xiàn)在的全面發(fā)展，一個(gè)不懂腹腔鏡的醫(yī)生不可能在將來的胃腸外科立足。對(duì)于腹腔鏡在炎性腸病的應(yīng)用，既往認(rèn)為存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)的缺點(diǎn)，但在我科，因?yàn)獒t(yī)生已經(jīng)通過其它手術(shù)掌握了更高要求的腹腔鏡技術(shù)，所以應(yīng)用于炎性腸病得心應(yīng)手。使用腹腔鏡做克羅恩病的手術(shù)不僅意味著技術(shù)的先進(jìn)性，更是更患者帶來實(shí)實(shí)在在的好處。已有研究證實(shí)腹腔鏡手術(shù)可以加速克羅恩病術(shù)后恢復(fù)、減少切口和腹腔感染、縮短住院時(shí)間。但由于克羅恩病易于發(fā)生腹腔感染、反復(fù)手術(shù)可能加重腹腔粘連，所以不僅要求術(shù)前篩選合適的病例，也要求主刀醫(yī)生要有較強(qiáng)的應(yīng)變能力。我們擁有獲得廣東省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)的腹腔鏡團(tuán)隊(duì)，但我們推廣腹腔鏡而不盲目濫用，一切以病人的安全和最大獲益作為前提。目前，我科已經(jīng)與消化內(nèi)科、內(nèi)鏡室、影像科等組成炎性腸病的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，使眾多患者受益。歡迎有需要的朋友們通過門診、網(wǎng)絡(luò)、電話等方式來我科咨詢、治療。我科愿全心全意為您服務(wù)！

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因尚不十分明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn's disease，CD)。傳統(tǒng)上這兩種病均屬于內(nèi)科病，但大量炎性腸病患者在病程中需一次或數(shù)次手術(shù)治療。今天我們關(guān)注的是潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療。一、潰瘍性結(jié)腸炎的診斷和藥物治療 潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)于20~50歲的青壯年，男女均可能發(fā)病。最典型的癥狀是粘液膿血便，常見的表現(xiàn)還包括腹瀉、腹痛、排便不盡感等。部分患者在病程中可出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血等并發(fā)癥。結(jié)腸鏡檢查是診斷潰瘍性結(jié)腸炎的重要依據(jù)。潰瘍性結(jié)腸炎在腸鏡下表現(xiàn)為從直腸向上延伸的，呈連續(xù)性、彌漫性分布的粘膜病變，?？砂l(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫等炎癥表現(xiàn)，以及彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍等粘膜破壞的征象，病情嚴(yán)重的患者或部位還可看到結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、黏膜橋等。潰瘍性結(jié)腸炎可能局限于直腸，也可能累及直腸和全部結(jié)腸。詳盡的問診和查體，結(jié)合結(jié)腸鏡檢查同時(shí)進(jìn)行活檢，必要時(shí)進(jìn)行鋇灌腸、CT、MRI等檢查常可使?jié)冃越Y(jié)腸炎得到全面的診斷和評(píng)估。潰瘍性結(jié)腸炎的常用藥物包括(一)氨基水楊酸類：如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪，劑型包括口服制劑、肛門栓、灌腸劑等，肛門栓、灌腸劑可用于遠(yuǎn)段結(jié)腸炎，口服制劑可與肛門栓、灌腸劑聯(lián)合用于病變較廣泛者。氨基水楊酸類用于部分輕癥患者效果較好，對(duì)于中重度患者單獨(dú)使用往往效果不佳。(二)糖皮質(zhì)激素類：如氫化考的松、潑尼松等，用于中重度患者的誘導(dǎo)緩解，但手術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素將明顯增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。(三)免疫抑制劑類：常用的如硫唑嘌呤、雷公藤多甙等，這類藥物可能出現(xiàn)骨髓抑制的毒性，出現(xiàn)白細(xì)胞減少、貧血等副作用。(四)生物制劑類：我國(guó)常用的是英夫利西單抗，對(duì)上述藥物無效的患者有較好的治療效果，但價(jià)格昂貴。藥物治療期間應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行隨訪，以便觀察療效、評(píng)估副作用，必要時(shí)對(duì)藥物治療進(jìn)行調(diào)整。二、潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)時(shí)機(jī) 目前，潰瘍性結(jié)腸炎患者的手術(shù)率超過30%，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者安全和治療效果有很大的影響。 傳統(tǒng)上潰瘍性結(jié)腸炎患者在出現(xiàn)大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、癌變或可疑癌變時(shí)進(jìn)行手術(shù)，這是潰瘍性結(jié)腸炎患者的絕對(duì)手術(shù)指征。但這類患者往往是在內(nèi)科治療失敗、出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時(shí)進(jìn)行的急診手術(shù)，丹麥的一項(xiàng)隊(duì)列研究(BMJ Open. 2012 Apr 5;2(2):e000823.)顯示這種急診手術(shù)并發(fā)癥率高，死亡率甚至超過5%！究其原因，主要包括如下幾個(gè)方面：一是疾病活動(dòng)導(dǎo)致患者腸道及全身處于炎癥激活狀態(tài)，使得腸道及身體其它組織水腫、血管通透性改變、機(jī)體蛋白合成異常。此時(shí)手術(shù)不論是吻合口和腹腔的局部并發(fā)生還是敗血癥、休克等全身并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著增加；二是潰瘍性結(jié)腸炎患者腸道癥狀長(zhǎng)期影響消化吸收，且腹瀉、發(fā)熱等導(dǎo)致消耗增加，致使?jié)冃越Y(jié)腸炎患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。這不僅妨礙創(chuàng)口愈合，增加切口感染、裂開、疝和吻合口瘺的發(fā)生率，而且由于免疫功能下降和骨骼肌減少，術(shù)后患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，咳痰無力，導(dǎo)致肺部感染的可能性明顯增加，而急診手術(shù)往往無法在術(shù)前改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；三是不當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素、免疫制劑、英夫利西單抗等。糖皮質(zhì)激素影響蛋白合成，免疫制劑、英夫利西單抗影響切口愈合，理論上上述藥物的使用應(yīng)與手術(shù)有一定時(shí)間間隔，而內(nèi)科治療失敗后的急診手術(shù)往往與藥物治療間隔時(shí)間短甚至正處在藥物療程當(dāng)中，使得一些并發(fā)癥的出現(xiàn)難以避免。 要減少上述情況對(duì)患者的影響，就要選擇更加合適的手術(shù)時(shí)機(jī)：首先，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有治療經(jīng)驗(yàn)的胃腸外科醫(yī)生應(yīng)該盡早參與到患者的綜合治療中來，及時(shí)與內(nèi)科醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通，共同參與治療方案的制定，盡早發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)的患者。其次，在潰瘍性結(jié)腸炎的治療過程中要積極干預(yù)合并的感染、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂等異常。這不僅關(guān)系到內(nèi)科治療的效果，也在需要手術(shù)時(shí)減少了不良結(jié)局的發(fā)生。第三，對(duì)于病變廣泛、活動(dòng)期以及急性重度潰瘍性結(jié)腸炎等情況，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)科治療效果不佳或藥物依賴的患者。盲目延長(zhǎng)藥物治療的時(shí)間不僅無助于病情緩解、貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，而且糖皮質(zhì)激素等藥物本身對(duì)手術(shù)結(jié)局也有不良影響。對(duì)于藥物治療效果不佳或藥物依賴的患者，外科醫(yī)生要勇于承擔(dān)、積極手術(shù)，圍手術(shù)期注意采取必要的綜合治療措施，保障患者安全?？傮w上講，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生大出血、腸穿孔等危及生命并發(fā)癥的患者要及時(shí)急診手術(shù)；對(duì)于中毒性巨結(jié)腸、急性重度潰瘍性結(jié)腸炎、活動(dòng)期藥物治療無效等情況，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)藥物治療反應(yīng)差的患者，短期糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等情況后積極手術(shù)；對(duì)于病變較廣泛尤其合并藥物依賴、易復(fù)發(fā)等，以及合并癌變和可疑癌變的患者，應(yīng)該選擇病情較穩(wěn)定的時(shí)機(jī)，通過營(yíng)養(yǎng)支持等過渡治療和充分準(zhǔn)備后手術(shù)。對(duì)于經(jīng)過充分準(zhǔn)備的擇期手術(shù)，前述丹麥研究對(duì)比其死亡率低于1%。三、潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)方式 潰瘍性結(jié)腸炎的病變由直腸向上延伸，絕大多數(shù)患者只累及結(jié)直腸。根據(jù)其特點(diǎn)，只要將結(jié)直腸全部切除就可以治愈該病，這是外科治療潰瘍性結(jié)腸炎的理論基礎(chǔ)。但結(jié)直腸切除以后，其吸收水分和儲(chǔ)存糞便的功能尚失，如果直接行小腸、肛管吻合將在術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的水樣瀉，不僅影響吻合口愈合，而且對(duì)患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的不良影響。需要指出的是，結(jié)直腸切除后的腹瀉與潰瘍性結(jié)腸炎的腹瀉有本質(zhì)的不同：前者源于結(jié)直腸吸收水分和儲(chǔ)便功能的尚失，導(dǎo)致水樣稀便排出，對(duì)人體的影響主要是水分和電解質(zhì)的丟失以及生活的不便；而后者源于結(jié)直腸的炎癥和粘膜破壞，其粘液膿血便不僅導(dǎo)致蛋白、血液等重要成分的丟失，還可導(dǎo)致發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)等。 為了減輕術(shù)后的腹瀉，目前治療潰瘍性結(jié)腸炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是結(jié)直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)(ileal pouch anal anastomosis, IPAA)。該術(shù)式在切除全部大腸后，用末端回腸構(gòu)建J形貯袋，然后將貯袋與肛管吻合。術(shù)后經(jīng)過一定時(shí)間的恢復(fù)，回腸可代償性增加對(duì)水分的吸收功能，而J形貯袋可部分替代直腸的儲(chǔ)便和控便能力，使得術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量大為改善。該術(shù)式在應(yīng)用早期常規(guī)將吻合口近端的回腸做保護(hù)性臨時(shí)造口，待貯袋和吻合口愈合后行第二次手術(shù)還納造口，這種做法可以降低術(shù)后早期吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，但病人需遭受第二次手術(shù)的痛苦。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于急診手術(shù)、病情活動(dòng)期、內(nèi)科用藥間隔時(shí)間短等情況的患者，行保護(hù)型造口確有必要；對(duì)于病情緩解期、已糾正營(yíng)養(yǎng)不良等情況的擇期手術(shù)患者，可不做保護(hù)性造口。我科的特色是全腹腔鏡完成IPAA手術(shù)。傳統(tǒng)開腹的IPAA手術(shù)需在腹部做一個(gè)25~35cm的切口，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，加上潰瘍性結(jié)腸炎患者本身有營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥激活等因素，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良，容易發(fā)生愈合延遲、切口感染、切口疝等并發(fā)癥，增加患者痛苦。而腹腔鏡的手術(shù)方式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、最大限度避免切口并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高手術(shù)成功率以及患者對(duì)手術(shù)的接受度和滿意度。我科的腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)以高票獲得今年的廣東省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，專業(yè)的炎性腸病團(tuán)隊(duì)具有在國(guó)際國(guó)內(nèi)先進(jìn)單位學(xué)習(xí)的經(jīng)歷和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)是我們保障患者安全的基石。 目前，我科炎性腸病團(tuán)隊(duì)已經(jīng)與我院消化內(nèi)科開展廣泛深入的合作，顯著提高了潰瘍性結(jié)腸炎的綜合治療水平。歡迎廣大患者朋友們通過門診、網(wǎng)絡(luò)、電話等方式來我科咨詢、治療。我科愿全心全意為您服務(wù)！

肝臟血管瘤是由什么原因引起的？目前，引起肝臟海綿狀血管瘤的因素還不明確，但是大多數(shù)患者認(rèn)為是和先天性發(fā)育有關(guān)。據(jù)推測(cè)可能與以下因素有關(guān):①發(fā)育異常，系胚胎發(fā)育過程中，由于血管發(fā)育異常導(dǎo)致海綿狀擴(kuò)張。本病約50%在兒童期發(fā)病，且多數(shù)有家族史。因此，先天性發(fā)育異常為目前最易接受的學(xué)說。②肝內(nèi)區(qū)域性血循環(huán)停滯后，致使血管形成海綿狀擴(kuò)張。肝內(nèi)持續(xù)性靜脈血淤滯，導(dǎo)致靜脈膨大。③肝組織局部壞死而血管擴(kuò)張成空泡狀，壞死后的肝組織周圍血管充血、擴(kuò)張，最后形成空泡狀。④毛細(xì)血管感染后變形，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張。也有人認(rèn)為可能和內(nèi)分泌有關(guān)，多次妊娠或口服雌激素的女性易于發(fā)病。肝血管瘤的大小差異很大，小者僅數(shù)毫米，大者直徑可超過40cm，一般將直徑超過10cm者稱為巨大血管瘤，約85%的肝血管瘤為單發(fā)，位于肝右葉，且?？拷伪砻?，呈膨脹性生長(zhǎng)，肉眼觀呈暗紅色或藍(lán)紫色，可呈不規(guī)則分葉狀;鏡下觀，病變中包含許多大小不等的薄壁靜脈腔，內(nèi)襯單層上皮，腔隙之間有細(xì)的纖維隔，常見的主要為:肝海綿狀血管瘤:瘤體切面呈蜂窩狀，由大小不等的血竇組成，臨床上所說的肝血管瘤多指此型。腫瘤質(zhì)地柔軟，切面呈蜂窩狀內(nèi)充滿血液有彈性，可壓縮腫瘤初發(fā)生時(shí)不產(chǎn)生任何癥狀逐漸長(zhǎng)大后因壓迫周圍臟器引起一系列癥狀，也可導(dǎo)致心力衰竭等并發(fā)癥,其他少見的血管瘤如硬化性血管瘤,血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤 和肝毛細(xì)血管瘤, 國(guó)內(nèi)少見。臨床表現(xiàn)肝血管瘤的臨床表現(xiàn)沒有特異性，常常與腫瘤的生長(zhǎng)位置和大小有關(guān)。如腫瘤增大壓迫正常的肝組織時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)悶脹或疼痛感；如壓迫胃腸等鄰近器官則可能引起腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀。也有部分患者由于瘤體迅速增大而出現(xiàn)貧血、血小板減少、凝血功能障礙，但這類癥狀極為罕見。隨著各種影像診斷技術(shù)的提高，肝血管瘤很容易被發(fā)現(xiàn)，依靠超聲、磁共振平掃或CT檢查就能基本確診。以前，包括不少臨床醫(yī)師也對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心腫瘤癌變或者破裂，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮情緒，貿(mào)然采取各種治療措施，實(shí)屬?zèng)]有必要。前面已經(jīng)提到肝血管瘤并不是真正的腫瘤，目前尚未有癌變的報(bào)道；同時(shí)，血管瘤發(fā)生破裂的機(jī)率極小，自1898年到現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的血管瘤破裂病例數(shù)不到40例，且大部分病例均為創(chuàng)傷性或醫(yī)源性破裂，鮮有自發(fā)破裂和癌變的報(bào)道。如何治療？對(duì)于這類良性占位性病變的治療，其目的主要是解除癥狀。那么，一旦出現(xiàn)腹痛癥狀就必須治療嗎？我們的答案是否定的。肝血管瘤的臨床癥狀并不典型，缺血性心臟病、消化道潰瘍、膽囊炎、骨骼肌障礙等疾病均可能引起相似的癥狀，同時(shí)部分患者由于精神負(fù)擔(dān)過重也會(huì)出現(xiàn)腹痛癥狀，因此臨床上難以明確癥狀與肝血管瘤之間的因果關(guān)系。而且有調(diào)查也發(fā)現(xiàn)約50%的肝血管瘤患者術(shù)后仍存在腹痛癥狀，甚至較術(shù)前更為顯著。因此對(duì)于這類患者，應(yīng)首先排查其他疾病，并予以心理疏導(dǎo)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，切不可盲目選擇手術(shù)治療。當(dāng)然，如果患者出現(xiàn)貧血、血小板減少、凝血功能障礙，則是明確的手術(shù)適應(yīng)征。現(xiàn)在學(xué)術(shù)界普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于瘤體直徑小于5cm甚至10cm且無明顯肝區(qū)不適的患者，可不需任何特殊治療，但應(yīng)定期復(fù)查超聲或MRI監(jiān)測(cè)血管瘤的發(fā)展情況。國(guó)外多家研究結(jié)構(gòu)對(duì)肝血管瘤患者進(jìn)行了隨訪觀察發(fā)現(xiàn)僅10%的患者在隨訪期間血管瘤較前明顯增大，個(gè)別的甚至縮小。甚至即便瘤體直徑超過10cm，如不引起患者明確的癥狀老年患者，進(jìn)行隨訪觀察也是安全的。是否選擇手術(shù)關(guān)鍵在于權(quán)衡不治療的風(fēng)險(xiǎn)與治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際上大的肝膽中心對(duì)肝血管瘤采取手術(shù)治療的比例均小于5%，目前一致的觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于這類疾病不宜采取積極治療，而應(yīng)密切的隨訪觀察，應(yīng)非常嚴(yán)格的掌握手術(shù)適應(yīng)征。1898年，Hermann首先報(bào)道了外科手術(shù)切除治療肝血管瘤，目前這一手段仍是最徹底、有效的治療手段。肝血管瘤手術(shù)切除方式主要有兩種：肝血管瘤剝離術(shù)和解剖性肝切除術(shù)。肝血管瘤膨脹生長(zhǎng)，對(duì)周圍正常的肝組織、膽管、血管進(jìn)行推擠壓迫后形成疏松間隙，術(shù)中尋找到這一間隙，可以完整地將血管瘤摘除。這一術(shù)式可以減少出血量及術(shù)后并發(fā)癥，最大限度地保存正常肝組織。當(dāng)然，血管瘤剝離術(shù)也有其局限性。如腫瘤多發(fā)并局限于某一肝段內(nèi)，為完整切除病灶則應(yīng)考慮行解剖性肝切除術(shù)。目前臨床上還開展了肝動(dòng)脈栓塞、經(jīng)皮肝穿刺射頻消融或微波固化等多種方法進(jìn)行治療。盡管這些方法具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但其主要適用于小血管瘤，恰恰其小血管瘤的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于這些治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)甚至致命，例如在經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療后并發(fā)多發(fā)性肝膿腫和肝內(nèi)膽管廣泛缺血性壞死，這些嚴(yán)重的并發(fā)癥難以治愈，甚至危及病人生命。 目前尚不推薦采用，國(guó)外罕見類似治療報(bào)道也說明其科學(xué)性有待論證。手術(shù)切除指征是否選擇手術(shù)關(guān)鍵在于權(quán)衡不治療的風(fēng)險(xiǎn)與治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)際上公認(rèn)手術(shù)指針總結(jié)如下1有臨床癥狀的肝血管瘤, 如腹痛、腹脹不適，鄰近器官血管受壓, kasabach -Merritt （血小板異常消耗）綜合征。（無爭(zhēng)議）2,生長(zhǎng)速度明顯的血管瘤，1年之內(nèi)生長(zhǎng)2cm以上者，腫瘤巨大已占據(jù)半肝以上者。（無爭(zhēng)議）3瘤體大?。?lt;5cm一般不需手術(shù)，定期隨訪；5－10cm應(yīng)遵照上述指征決定；>10cm一般需手術(shù)切除（部分外科醫(yī)師主張）。但作者認(rèn)為對(duì)于血管瘤占據(jù)肝臟大部分體積，且有繼續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，則應(yīng)考慮切除，已除后患。以下是相對(duì)適應(yīng)癥，應(yīng)慎重！其它疾病腹腔鏡手術(shù)合并肝血管瘤時(shí)，在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可考慮同時(shí)腹腔鏡下切除血管瘤新近發(fā)現(xiàn)“肝血管瘤”但與其他肝占位性病變性質(zhì)難以鑒別, 尤其是合并有肝炎病毒指標(biāo)陽性或慢性肝病病史者復(fù)雜危險(xiǎn)部位的血管瘤，鄰近肝門或下腔靜脈，如繼續(xù)增大則明顯增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)尤其生長(zhǎng)迅速者，可考慮選擇手術(shù)。肝血管瘤有在妊娠期瘤體生長(zhǎng)增大加快的特點(diǎn)和分娩時(shí)可致破裂大出血的危險(xiǎn)。對(duì)從事劇烈運(yùn)動(dòng)的職業(yè)或愛好者, 如拳擊, 可能招致肝外傷的巨大肝血管瘤者, 可考慮手術(shù)切除。腹腔鏡手術(shù)之優(yōu)勢(shì)近年來，隨著肝臟外科手術(shù)理念、技巧、設(shè)備的大幅提高，肝血管瘤切除術(shù)已經(jīng)成為一項(xiàng)非常常規(guī)的、安全的治療方式。腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)與開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢(shì)。近年來，國(guó)內(nèi)外一些專家陸續(xù)報(bào)道了腹腔鏡技術(shù)在肝血管瘤治療方面的應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)不僅在于體表創(chuàng)傷小，核心理念在于采用合理的手術(shù)入路，在腔鏡的放大作用下采用類似于顯微手術(shù)的方式分離解剖組織器官，術(shù)中出血極少，術(shù)后腹腔少有粘連，恢復(fù)功能快。經(jīng)過30余年的發(fā)展，特別是近年來隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)以及操作技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡在外科疾病治療中有了飛躍發(fā)展，廣泛用于外科各個(gè)領(lǐng)域，外科醫(yī)師借助腹腔鏡的顯微放大作用以及先進(jìn)的腔鏡手術(shù)器械如超聲刀，集束結(jié)扎器等可將部分惡性腫瘤手術(shù)做的趨于完美，許多在常規(guī)開腹手術(shù)情況下需要輸血才完成的手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)術(shù)中出血控制在僅數(shù)十毫升甚至幾毫升；手術(shù)范圍還有所擴(kuò)大，許多常規(guī)開腹手術(shù)難以顯露的術(shù)野如狹窄的骨盆腔，隔下間隙等在腹腔鏡的借助下顯露極為清楚，使手術(shù)變得更容易進(jìn)行，而且淋巴結(jié)清掃的同樣徹底甚至更好。腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)與開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢(shì)。近年來，國(guó)內(nèi)外一些專家陸續(xù)報(bào)道了腹腔鏡技術(shù)在肝血管瘤治療方面的應(yīng)用。肝血管瘤手術(shù)治療之我見肝血管瘤不會(huì)癌變，也很少破裂，其生長(zhǎng)多數(shù)很緩慢，不要太大心理負(fù)擔(dān)而選擇風(fēng)險(xiǎn)大及創(chuàng)傷大的治療，嚴(yán)格選擇手術(shù)治療適應(yīng)癥。如經(jīng)過論證需要切除時(shí)，絕大多數(shù)肝血管瘤可腹腔鏡下切除，既根治腫瘤，又免于“開腸破肚”之苦，留下疤痕及皮膚麻木區(qū)域，恢復(fù)快，美容。目前腹腔鏡技術(shù)基本達(dá)到無所不能，即使超過20cm，或位于肝7、8段血管瘤，也可腔鏡下切除。（詳見 手術(shù)照片 學(xué)術(shù)前沿—腹腔鏡下選擇性肝門阻斷下剜除或肝切除治療肝血管瘤）。腫瘤的大小及與血管的復(fù)雜關(guān)系也應(yīng)不成為外科手術(shù)禁忌癥，肝移植時(shí)代的今天， 血管瘤的切除無論多大，位置多不好，只要一般情況許可，相對(duì)肝惡性腫瘤容易切除，可采用剜除與切除相結(jié)合方法順利切除，作者增遇到因腫瘤太大（46cm）一次開刀探查后判為“無法切除”的70歲高齡，因腫瘤大腹脹行動(dòng)不便而臥床病人，二次手術(shù)順利切除7公斤血管瘤。