乳腺甲狀腺外科

作者：王佳玉 徐兵河 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科乳腺癌在全球范圍內(nèi)是威脅女性健康的最重要惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均居女性惡性腫瘤之首。隨著分子生物學(xué)的研究進(jìn)展及對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的逐漸深入，我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到乳腺癌并不是單一性疾病，而是由不同亞型組成的一大類疾病。近十年來(lái)，根據(jù)分子分型對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的治療對(duì)于乳腺癌的治療是一個(gè)極大的飛躍，甚至是一個(gè)革命性的進(jìn)步。梳理近十年來(lái)乳腺癌診治決策，是從腫瘤大體病理分期到臨床病理分類，從免疫組化表型到分子病理與分子分型的科學(xué)過(guò)程。這一過(guò)程與人類基因組研究的逐漸深入相伴行。發(fā)展歷程2003年St. Gallen專家共識(shí)推薦基因分析應(yīng)用于遺傳性乳腺癌檢測(cè)（發(fā)現(xiàn)BRCA1/2基因缺欠）。2003年的共識(shí)強(qiáng)調(diào)依據(jù)常規(guī)病理檢查確定乳腺癌TNM分期，提出了以科手術(shù)、化放療以及內(nèi)分泌治療等綜合治療理念，是乳腺癌規(guī)范化治療的雛形。2005年St. Gallen共識(shí)增加了腫瘤免疫組化表型，尤其HER2狀態(tài)對(duì)預(yù)后重要價(jià)值的闡述，提出在TNM分期基礎(chǔ)上增加HER2、脈管癌栓等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)內(nèi)容，按復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素將患者分為低危、中危和高危三個(gè)亞群，并推薦相應(yīng)治療決策。2007年St. Gallen共識(shí)修訂危險(xiǎn)因素證據(jù)，強(qiáng)調(diào)免疫組化表型（包括ER/PR表達(dá)）在治療決策中的指導(dǎo)價(jià)值，推薦應(yīng)用高質(zhì)量組織病理學(xué)檢查進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)和治療靶點(diǎn)確定，乳腺癌“一刀切”的治療逐漸向“個(gè)體化治療”過(guò)渡。這一年共識(shí)推薦應(yīng)用基因分析技術(shù)，區(qū)分分子亞型并為治療決策提供幫助。乳腺癌分子生物學(xué)技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床。2009年St. Gallen共識(shí)以“治療反應(yīng)性”替代“復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”。共識(shí)將輔助治療模式分為內(nèi)分泌治療、抗HER2治療及化療三類，推薦臨床醫(yī)生依據(jù)腫瘤特征和分子亞型制定個(gè)體化治療方案；強(qiáng)調(diào)Ki-67在評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展及細(xì)胞毒藥物化療反應(yīng)預(yù)測(cè)中的價(jià)值。共識(shí)肯定了基因檢測(cè)技術(shù)，建議開(kāi)展臨床試驗(yàn)。2011年St. Gallen專家共識(shí)最終確定了乳腺癌的4個(gè)病理亞型：luminalA型、luminal B型、HER2陽(yáng)性型和三陰型。提出分子分型與預(yù)后和治療反應(yīng)相關(guān)，應(yīng)在治療決策選擇中占據(jù)主導(dǎo)地位。推薦以接近分子病理的病理分類指導(dǎo)臨床治療決策，預(yù)示乳腺癌“個(gè)體化治療”理念的成熟。病理診斷優(yōu)先、診斷方法規(guī)范，應(yīng)列為臨床思維的首位并貫穿臨床診治始終。OncotypeDXTM與MammaprintTM用以確定預(yù)后及商業(yè)化應(yīng)用，多基因序列分析用于乳腺癌診治正式進(jìn)入臨床實(shí)踐。2013年為了在分子病理層面更精確評(píng)估預(yù)后和預(yù)測(cè)化療反應(yīng)，St. Gallen專家共識(shí)推薦在luminal型乳腺癌中進(jìn)行多基因序檢測(cè)。輔助治療的決策也從“據(jù)危險(xiǎn)因素選擇方案”過(guò)渡到“以分子分型為基礎(chǔ)、治療反應(yīng)性為目的”的個(gè)體化治療階段?，F(xiàn)在，分子生物學(xué)技術(shù)方法應(yīng)用于乳腺癌的臨床診治常規(guī)已經(jīng)達(dá)到新的高度，其所帶來(lái)的生存獲益甚至無(wú)法用經(jīng)濟(jì)成本來(lái)衡量。治療策略臨床上一般以雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體（HER2）以及Ki67將乳腺癌分成四種亞型， 不同亞型的乳腺癌應(yīng)采取不同的治療策略：①管腔A型（Luminal A）指ER陽(yáng)性、PR＞20%、Ki67＜14%。該類型乳腺癌一般發(fā)展相對(duì)緩慢，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，除了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥4個(gè)、核分級(jí)Ⅲ級(jí)、21基因或70基因檢測(cè)評(píng)分高等高危險(xiǎn)因素的患者需要化療以外，一般建議可單用內(nèi)分泌藥物治療。②管腔B型（Luminal B）分為兩種。一種是ER陽(yáng)性、PR≤20%，HER2陰性，Ki67≥14%。建議給予內(nèi)分泌治療±化療。另一種是ER和/或PR陽(yáng)性，HER2陽(yáng)性，無(wú)論Ki67的值是多少。一般應(yīng)考慮化療+抗HER2治療+內(nèi)分泌治療，目前尚無(wú)資料顯示這類患者可免于化療。③HER-2過(guò)表達(dá)型的特點(diǎn)是ER和PR陰性，HER2陽(yáng)性。除了對(duì)非常低危（如pT1a和淋巴結(jié)陰性）的患者可考慮不用輔助治療以外，一般應(yīng)采用化療+抗HER2治療。④三陰性乳腺癌（TNBC）是指ER、PR和HER2均陰性的一類乳腺癌，由于ER和PR陰性，不能進(jìn)行內(nèi)分泌治療，又因HER2陰性，抗HER治療無(wú)效，因此，主要治療手段是化療。乳腺癌藥物治療十年回顧近十年來(lái)，隨著乳腺癌分子生物學(xué)研究的不斷深入，針對(duì)不同分子亞型，采取“量體裁衣”個(gè)體化的治療模式，逐漸形成了乳腺癌治療的成熟理念。這十年間也涌現(xiàn)出越來(lái)越多的分子靶向藥物，它們的臨床應(yīng)用大大提高了乳腺癌的治療效果。依維莫司激素受體（HR）陽(yáng)性乳腺癌中有約50%存在對(duì)內(nèi)分泌治療的原發(fā)耐藥?？勾萍に睾涂笻ER2聯(lián)合治療可以克服這一由下游信號(hào)通路上受體（如PI3K/Akt/mTOR）間相互作用而致的耐藥問(wèn)題。較為成熟的PI3K抑制劑如mTOR抑制劑——依維莫司。已證實(shí)依維莫司與依西美坦（一種AI）聯(lián)合能顯著改善內(nèi)分泌治療耐藥患者的預(yù)后。2012年7月美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)依維莫司用于治療激素受體陽(yáng)性、HER2陰性絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者。曲妥珠單抗十年來(lái)，基于曲妥珠單抗強(qiáng)大的臨床數(shù)據(jù)和廣泛的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其已經(jīng)批準(zhǔn)用于HER2陽(yáng)性乳腺癌的新輔助、輔助治療以及晚期乳腺癌的治療，并獲得國(guó)內(nèi)外指南的一致推薦。對(duì)HER2陽(yáng)性乳腺癌患者，在術(shù)后輔助治療上，應(yīng)考慮選擇含曲妥珠單抗的聯(lián)合方案。對(duì)腫瘤直徑≥1.0 cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者，推薦用曲妥珠單抗輔助治療；對(duì)腫瘤直徑>0.5 cm者，也要考慮曲妥珠單抗輔助治療。依據(jù)目前的研究，最佳的曲妥珠單抗的輔助治療時(shí)間為1年。拉帕替尼拉帕替尼是一種可逆的小分子HER1/ HER2 雙重抑制劑，能同時(shí)抑制受體自身磷酸化，阻斷下游信號(hào)通路，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。2007年美國(guó)FDA批準(zhǔn)可與卡培他濱聯(lián)合，用于治療HER2過(guò)表達(dá)，既往接受過(guò)蒽環(huán)類、紫杉類藥物和曲妥珠單抗治療的晚期乳腺癌。但拉帕替尼在晚期乳腺癌一線治療和輔助治療與曲妥珠單抗比較的臨床試驗(yàn)中，均未取得陽(yáng)性結(jié)果。帕妥珠單抗帕妥珠單抗是第2個(gè)以HER2 為靶點(diǎn)的人源化單克隆抗體。該藥不僅適用于HER2過(guò)表達(dá)者，對(duì)HER2低表達(dá)者也有效。帕妥珠單抗與曲妥株單抗聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)應(yīng)用帕妥珠單抗臨床獲益率顯著提高。CLEOPATRA研究為帕妥珠單抗、曲妥珠單抗與多西他賽聯(lián)合化療應(yīng)用于HER2陽(yáng)性的晚期乳腺癌。研究取得了令人矚目的結(jié)果。2012年6月帕妥珠單抗獲得FDA批準(zhǔn)上市用于治療HER2陽(yáng)性乳腺癌，多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗以及帕妥珠單抗方案成為治療HER2 陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者新的標(biāo)準(zhǔn)方案。抗體藥物偶聯(lián)物，Trastuzumabemtansine(T-DM1)是將曲妥珠單抗和化療藥物美坦新(maytansine)派生物偶聯(lián)藥物。EMILIA研究表明，T-DM1單藥治療較拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱顯著降低患者疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)改善患者生活質(zhì)量有優(yōu)勢(shì)。2013年2月FDA基于該研究結(jié)果批準(zhǔn)T-DM1上市，用于治療既往接受過(guò)曲妥珠單抗及紫杉類治療失敗的HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的二線治療?？偨Y(jié)與展望乳腺癌的治療歷史是一部人類與疾病斗爭(zhēng)史。近十年來(lái)，乳腺癌規(guī)范化藥物治療取得革命性進(jìn)步的同時(shí)，乳腺癌是個(gè)體化治療的重要時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨。以腫瘤分期、受體狀態(tài)及基因表達(dá)等臨床因素為基礎(chǔ)的乳腺癌個(gè)體化治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)：臨床醫(yī)生對(duì)腫瘤分子生物學(xué)技術(shù)在乳腺癌診療中的重要作用尚缺乏充分認(rèn)識(shí)；乳腺癌化療敏感性的研究還處于探索階段；對(duì)耐藥機(jī)制及耐藥乳腺癌治療方法的研究有待深入；統(tǒng)一的分子分型檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)急需規(guī)范；建立統(tǒng)一的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系尚需時(shí)日。

直播時(shí)間：2022年03月30日14:59主講人：曹海玲副主任醫(yī)師廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科問(wèn)題及答案：?jiǎn)栴}：53歲，兩陽(yáng)一陰，2cm，ki675%，淋巴無(wú)轉(zhuǎn)。pik3ca基因突變，會(huì)對(duì)莫昔芬或AI耐藥嗎？視頻解答：點(diǎn)擊這里查看詳情>>>問(wèn)題：復(fù)查出現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)怎么辦視頻解答：點(diǎn)擊這里查看詳情>>>問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)女68歲，促甲狀腺素5.4抗甲狀腺過(guò)氧化187.20，需治療嗎？用什么藥？視頻解答：點(diǎn)擊這里查看詳情>>>