內(nèi)科

遺尿癥，又稱為夜間尿失禁或尿床，是指5歲以上兒童不能自主控制排尿，常在晚上睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)不自主的排尿現(xiàn)象。在醫(yī)生決定治療方案之前，往往需要對孩子進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、記錄排尿日記，以及進(jìn)行必要的輔助檢查進(jìn)一步診斷。排尿日記是評估兒童日間飲水排尿情況、膀胱容量是否正常以及是否存在夜間多尿的主要依據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)生對夜間遺尿孩子治療方案選擇的基礎(chǔ)。 那么排尿日記應(yīng)該如何記錄呢？ 排尿日記的記錄內(nèi)容 排尿日記其實(shí)就是將孩子日常生活中飲水及排尿的次數(shù)和量詳細(xì)的記錄下來。國際兒童尿控協(xié)會（ICCS）《遺尿癥管理實(shí)用共識指南》和《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》均建議需要記錄排尿日記，具體如下： ① 家長準(zhǔn)確記錄孩子至少連續(xù)3-4個(gè)白天里的如下信息：從起床后到入睡期間所有飲水（包括牛奶、飲料、湯等液體）的時(shí)間和飲用量，以及一整天的每次排尿情況，包括時(shí)間和每次尿量，但不包括晨起第一次排尿。詳見下表第一部分。如果上學(xué)的小朋友不方便連續(xù)記錄，可選擇連續(xù)的兩個(gè)周末記錄。 ② 連續(xù)記錄至少7個(gè)晚上（晚上睡覺后到早上起床第一次排尿期間）的入睡時(shí)間、入睡前2小時(shí)內(nèi)飲水情況、起床時(shí)間、夜間是否尿床、夜間尿量情況、藥物治療情況。 記錄排尿日記需要的物品準(zhǔn)確的記錄排尿日記，需要準(zhǔn)備電子秤、量杯、尿不濕/隔尿墊等輔助工具記錄。 電子秤：用于稱量孩子穿上前的尿不濕/隔尿墊重量和被尿液浸濕后的尿不濕/隔尿墊重量，之后將兩個(gè)重量差值轉(zhuǎn)換為毫升數(shù)（1g=1ml），并記錄在日記中。 2個(gè)帶刻度的量杯：1個(gè)用來精確計(jì)量孩子每一次尿量包括日間及夜間的尿量，另1個(gè)計(jì)量飲水量。 尿不濕/隔尿墊：夜間使用，測量尿床時(shí)孩子的尿量，干重和濕重的差重既是夜間的尿量。 排尿日記對尿床孩子的評價(jià)指標(biāo)夜間總尿量(TVV)：包括夜間尿布増重或夜間排尿量與清晨第1次尿量之和。 日間最大排尿量(MVV)：早晨第1次排尿之外的日間(從起床到入睡)最大單次排尿量，該排尿量數(shù)值應(yīng)該在連續(xù)3~4天記錄排尿日記后確定；該數(shù)值低于預(yù)計(jì)膀胱容量的65%，則提示您孩子存在膀胱容量偏小。 預(yù)期膀胱容量(EBC)=[年齡(歲)×30+30]mL。如果夜間總尿量超過孩子年齡的預(yù)計(jì)膀胱容量的130%，則提示您孩子存在夜間多尿。 需要注意：①M(fèi)VV的測量，早晨第1次排尿除外，至少需進(jìn)行3~4d，周末或假日是理想時(shí)間。② TVV的測量必須將早晨第1次排尿與夜間排尿量（包括尿布增重）相加以計(jì)算夜間產(chǎn)生的尿量。③記錄期間要求孩子睡前2h限水,且睡前排空膀胱之后進(jìn)行記錄。 排尿日記既是日常生活日記，也是孩子的成長日記！排尿日記是無創(chuàng)、客觀、相對簡單易行對患兒膀胱容量及功能評估的重要方法。對于正在治療中的遺尿癥患兒，治療期間持續(xù)的記錄排尿日記，一方面可以了解孩子晝夜節(jié)律建立情況，另一方面判斷遺尿和膀胱功能情況。家長鼓勵、協(xié)助孩子一起記錄排尿日記，還可以培養(yǎng)孩子關(guān)注自己身體健康和生活排尿狀況，提高自我意識和自我管控能力，從而更好幫助孩子提高治愈率，減少復(fù)發(fā)率。 參考文獻(xiàn)： [1]沈茜, 劉小梅, 姚勇,等. 中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識[J]. 臨床兒科雜志, 2014(10):970-975. [2]T Nevéus, Fonseca E , Franco I , et al. Management and treatment of nocturnal enuresis – an updated standardization document from the International Children's Continence Society[J]. Journal of Pediatric Urology, 2020, 16(1).

哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解（無時(shí)間限制），即可診斷為哮喘持續(xù)狀態(tài)。哮喘持續(xù)狀態(tài)能導(dǎo)致肺通氣衰竭以致死亡，是兒科急癥。引起哮喘持續(xù)狀態(tài)的原因主要有以下幾點(diǎn)：1． 感染未得到控制。2． 過敏原未消除。3． 哮喘發(fā)作時(shí)因張口呼吸、出汗過多使體液損耗過多，或用氨茶堿等利尿失水，使痰液粘稠不易咯出或形成廣泛的痰栓阻塞小氣道。4． 心肺功能不全。5． 酸中毒和電解質(zhì)紊亂。6． 腎上腺皮質(zhì)功能不全。7． 長期治療時(shí)常用控制哮喘藥物產(chǎn)生耐藥性。8． 并發(fā)氣胸、肺不張等。如何診斷為哮喘持續(xù)狀態(tài)？1．哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解，應(yīng)診斷為哮喘持續(xù)狀態(tài)。2．主要表現(xiàn)：氣短、喘息、呻吟、煩躁不安、大汗。意識出現(xiàn)障礙，張口呼吸、端坐呼吸、呼氣相延長、呼氣相可無明顯的三凹征、輔助呼吸肌劇烈收縮，呼吸極度困難、呼吸急促、雙肺布滿哮鳴音或減弱、消失；肺過度充氣，心動過速。3．哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)注意檢查患兒動脈血?dú)馇闆r，發(fā)作不同時(shí)期血?dú)饨Y(jié)果如下表：動脈血氧分壓（PaO2）二氧化碳分壓（PaCO2）pH值發(fā)作早期50-70mmHg<40mmHg正常發(fā)作中期50-55 mmHg40mmHg仍可正常，警惕呼吸衰竭發(fā) 生持續(xù)時(shí)間較長<50mmHg>40mmHg<7.35，呈現(xiàn)低血氧癥，潴留和酸中毒4．患兒情況穩(wěn)定，病情允許的情況下，應(yīng)測定患兒1秒鐘用力呼氣量（FEV1）和最大呼氣流速（PEFR）的變化，臨床價(jià)值較大。如FEV1下降，PEFR波動>25%時(shí)，即使臨床體征不明顯，也應(yīng)對患兒密切觀察。如果FEV1明顯下降，PEFR波動>75%，應(yīng)立即住院治療。

隨著對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病及氧自由基損傷認(rèn)識的深入，新生兒，尤其是早產(chǎn)兒的吸氧安全性問題日益受到重視。因兒科資料的缺乏，目前國內(nèi)外常用的氧療方案，大多參照成人經(jīng)驗(yàn)制定。由于兒童及新生兒在病理生理方面與成人差異較大，簡單應(yīng)用成人經(jīng)驗(yàn)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 改良鼻導(dǎo)管吸氧、頭罩吸氧和暖箱內(nèi)供氧是新生兒常用的三種低流量吸氧方式，因其成本低、操作簡便且無創(chuàng)，在各級醫(yī)院均得到廣泛應(yīng)用。20 世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)氧療可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，近年來對氧自由基損傷和新生兒慢性肺疾?。–LD）的認(rèn)識也逐漸深入，新生兒用氧的安全性日益受到重視。 由于兒科臨床資料缺乏，在兒童或新生兒氧療時(shí)，往往以成人的氧療經(jīng)驗(yàn)估計(jì)患兒的實(shí)際吸入氧濃度及而兒科病人尤其是新生兒在呼吸頻率、呼吸方式、吸氣時(shí)間、潮氣量、呼吸系統(tǒng)解剖、體重等許多方面與成人顯著不同，這些因素將導(dǎo)致相同氧流量下實(shí)際吸入氧濃度與成人產(chǎn)生明顯差異，對成人安全的氧流量如果簡單地應(yīng)用于兒童特別是新生兒，可能造成高濃度吸氧，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 改良鼻導(dǎo)管通過患兒自主呼吸將氧氣送入鼻前庭，并在鼻咽部與空氣混合，達(dá)到氧療的目的。相對于鼻塞和鼻導(dǎo)管吸氧，它對新生兒刺激較小，不占據(jù)氣道，不易被患兒鼻腔分泌物堵塞，且鼻導(dǎo)管吸氧的指導(dǎo)流量為0.3-- 0.6L/min,在實(shí)際工作中，我國普遍使用的氧流量表并不具備0.1L/min的精細(xì)調(diào)節(jié)能力，實(shí)際調(diào)節(jié)精度最多能達(dá)到 0 5--1 L/min左右，且實(shí)際輸出流量常隨氣源壓力波動，往往不能在臨床實(shí)現(xiàn)。國外有研究表明，鼻導(dǎo)管吸氧下實(shí)際吸入氧濃度與患兒體重呈負(fù)相關(guān)，參照此結(jié)果，鼻導(dǎo)管吸氧對于極低出生體重兒是否安全，有待進(jìn)一步研究。基于以上因素，改良鼻導(dǎo)管在國內(nèi)外得到一定程度應(yīng)用，但目前既無詳盡資料，也無公式可循，國內(nèi)對新生兒的指導(dǎo)氧流量為0 5--1 L/min。本研究分別測定了!、1、2、3L/min氧流量時(shí)患兒的咽下部氧濃度，發(fā)現(xiàn)實(shí)際吸入氧濃度隨氧流量增加而升高，兩者呈正相關(guān)，低流量下可得到低濃度，但由于新生兒的呼吸生理特點(diǎn)，如上呼吸道相對狹窄、鼻腔易充血、受分泌堵塞、潮氣量小、吸氣時(shí)間短等因素，不能通過本研究結(jié)果簡單地認(rèn)為新生兒改良鼻導(dǎo)管吸氧不易導(dǎo)致高濃度氧環(huán)境，環(huán)境氣流影響、患兒哭鬧、改良鼻導(dǎo)管的口徑、開口大小，尤其是導(dǎo)管口距鼻孔的距離和氧流量等都是影響實(shí)際吸入氧濃度的重要因素。此外，患兒的病理生理狀況的變化也會對呼吸生理如呼吸頻率、吸氣時(shí)間、潮氣量等產(chǎn)生顯著影響，同樣可造成同一氧流量在疾病的不同階段實(shí)際吸入氧濃度的差異，故密切監(jiān)測氧濃度仍為必要。通常認(rèn)為，頭罩吸氧的氧流量應(yīng)>5L/min(，否則可能造成罩內(nèi)CO2潴留，但對于該流量下氧濃度可能達(dá)到的水平，并沒有特殊的提示。選用容積5L/min的頭罩，隨氧流量的增加，罩內(nèi)氧濃度也逐漸升高，二者呈正相關(guān)。但同時(shí)也觀察到實(shí)測氧濃度的變異系數(shù)較高，提示氧濃度波動范圍較大。部分學(xué)者認(rèn)為，2--3L/min的氧流量就可避免頭罩內(nèi)CO2的蓄積，實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異可能與頭罩的容積、開孔大小及患兒的潮氣量有關(guān)。以上結(jié)果表明，新生兒頭罩吸氧在較低氧流量時(shí)即可能出現(xiàn)較高的吸入氧濃度，因其波動范圍大，對體重較小的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，監(jiān)測PaO2和PaCO2是防止氧中毒和CO2潴留的必需手段。 當(dāng)供氧流量為1--3L/min時(shí)，暖箱內(nèi)氧濃度變異程度較大，并未因氧流量的增加而出現(xiàn)顯著性差異，低流量下基本為低濃度，這可能與箱內(nèi)容積大，開關(guān)箱等操作影響，以及箱內(nèi)濕度不同等因素有關(guān)。但因高流量下所能達(dá)到的氧濃度尚不明確，流量加大可能對暖箱的溫度、濕度控制造成影響，且增加箱內(nèi)病原菌繁殖的可能性，所以WHO不推薦將其作為常規(guī)新生兒用氧方式。 由于新生兒病理生理狀況的特殊性，常規(guī)的低流量氧療方式對于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒并不完全適用。本研究中改良鼻導(dǎo)管吸氧在低氧流量下可得到低濃度及相對安全的要求。氧療時(shí)應(yīng)考慮不同患兒的個(gè)體差異，以及同一患兒不同病期可能對呼吸功能產(chǎn)生的影響。 患兒家長如有任何疑問可以預(yù)約電話咨詢與我聯(lián)系。