腫瘤外科

“一晃，來保定病區(qū)6年了，1200天，往返35萬余公里，相當(dāng)于繞地球8圈。經(jīng)常有人問我，這樣奔波，值嗎？我想說，當(dāng)我看見一個個患兒笑著走出病房，當(dāng)我看見京津冀協(xié)同發(fā)展的壯美畫卷徐徐打開，當(dāng)建黨百年我在黨旗下莊嚴宣誓，我覺得牽手保定是我人生中最美好、最有意義的事情！”

一、概述：在兒童腎母細胞瘤中，雙側(cè)腎母細胞瘤約占5%~10%。根據(jù)雙側(cè)病變發(fā)生的時間，雙側(cè)腎母細胞瘤可分為兩種，即同時性與異時性，同時性更為常見，異時性相對少見。有遺傳易感綜合征的兒童中，雙側(cè)腎母細胞瘤的發(fā)病率更高；最常見的易感變異是WT1突變和11p15印記缺失。其中Beckwith-Wiedemann綜合征患兒雙腎母發(fā)生率為17.3%、WAGR綜合征為17%、Denys-Drash綜合征患兒為20%。雙側(cè)腎母細胞瘤患兒的中位診斷年齡為24個月，而單側(cè)腎母細胞瘤患兒的中位診斷年齡為38個月。女孩多于男孩。雙側(cè)腎母細胞瘤治療最終目標：通過盡可能保留足夠多的正常腎組織以最大可能保存腎功能。二、診斷：由于雙側(cè)腎臟占位絕大多數(shù)都為腎母細胞瘤，所以目前國際上COG/SIOP均推薦進行臨床診斷，即無需常規(guī)進行活檢；但對于比較特殊的患兒，如年齡很小，化療后腫瘤增大或高度懷疑其他惡性腫瘤（如惡性橫紋肌樣瘤等），可行穿刺活檢。常用檢查：腹部超聲、腹部增強MRI/CT、胸部CT、分腎功能等。三、治療：在治療上通常會選擇術(shù)前新輔助化療、保留腎單位腫瘤切除（NSS）、術(shù)后不同危險度進行分層治療。術(shù)前新輔助化療方案選擇方面，COG與SIOP有所差異，COG推薦進行AVD方案（即長春新堿+更生霉素+多柔比星）連用，3周一療程，2療程評估；SIOP推薦使用AV方案化療6周，之后再進行評估，根據(jù)化療的效果及是否可行NSS，決定下一步治療。手術(shù)：COG/SIOP：術(shù)前新輔助化療后進行評估，包括增強MRI或增強CT、分腎功能等，建議在12周內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)前基于增強CT的3D成像可以輔助用于手術(shù)方案的制定。對于大多數(shù)雙側(cè)腎母細胞瘤，都可以行雙側(cè)NSS，對于單側(cè)伴有血管瘤栓（腎靜脈、下腔靜脈（IVC）、心房延伸）患兒，可行單側(cè)根治性切除+對側(cè)NSS，此外，極少數(shù)患兒在化療后出現(xiàn)單側(cè)病灶消失，僅行單側(cè)NSS。偶有患兒化療后雙側(cè)仍無正常腎組織，可行雙側(cè)根治性切除-腎移植。對于手術(shù)來講，可分為同期手術(shù)及分期手術(shù)，同期手術(shù)可以減少麻醉及手術(shù)次數(shù)，但應(yīng)考慮到手術(shù)對于腎功能的影響，因此適用于特定的患兒；分期手術(shù)：可減輕同期手術(shù)對于腎功能的影響。術(shù)后治療：基于術(shù)后病理類型、分期、切緣情況，僅行分層治療，包括化療、放療等。四、預(yù)后：在多種方式的聯(lián)合應(yīng)用下，雙側(cè)腎母細胞瘤總體生存率也得到了較大的提升：COG-4年無事件生存率（EFS）81%，總生存率（OS）95%。復(fù)發(fā)：大約8.5%-13.9%患兒可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，治療上通常會選擇新輔助化療+NSS，但如果病理為彌漫間變型，則建議行根治性切除。對于無法判斷疾病復(fù)發(fā)和術(shù)后變化/瘢痕時，可行活檢。

大約95%腎母細胞瘤患兒復(fù)發(fā)發(fā)生在初診后2年內(nèi)。診斷后超過5年復(fù)發(fā)被認為是晚期復(fù)發(fā)，非常少見。從復(fù)發(fā)部位上講，肺和胸膜仍然是最常見的復(fù)發(fā)部位，在復(fù)發(fā)患兒中約占50-60%，腹部約占30%，其他部位（大腦或骨骼）占10-15%。由于在綜合治療后腎母細胞瘤可以獲得較好的預(yù)后，因此，目前對于復(fù)發(fā)腎母細胞瘤的治療，并沒有系統(tǒng)性、規(guī)范性的治療指南，總體原則為既往治療的基礎(chǔ)上選用更強的化療方案，聯(lián)合手術(shù)/放療等，進行綜合治療。1.標危組：初次治療僅接受長春新堿和/或放線菌素-D后復(fù)發(fā)的患者，約占復(fù)發(fā)患兒的30%。2.高危組：為使用三種或更多種藥物治療后復(fù)發(fā)的患者。占復(fù)發(fā)的腎母細胞瘤患兒的45-50%。3.極高危組：復(fù)發(fā)的彌漫間變或化療后胚芽型的患者，最初接受≥4種藥物。在所有復(fù)發(fā)腎母細胞瘤患兒中約占10-15%。1.化療：對于復(fù)發(fā)腎母細胞瘤來講，化療方案的選擇尤為重要，術(shù)前的新輔助化療一方面可以使腫瘤縮小，便于手術(shù)切除，另一方面可以通過術(shù)前化療反應(yīng)檢測化療方案的有效性。（1）標危組：標危組患兒，既往僅接受了長春新堿和放線菌素治療，在復(fù)發(fā)時可選用環(huán)磷酰胺+多柔比星/卡鉑+依托泊苷交替化療的方案。（2）高危組：該組患兒既往已經(jīng)接受了阿霉素為主的化療，因此，在復(fù)發(fā)時可選擇異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷等二線方案，如反應(yīng)較大，環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺可交替使用；有研究也提出對改組患兒進行大劑量化療聯(lián)合自體干細胞移植。（3）極高危組：該組絕大多數(shù)患兒已經(jīng)接受了阿霉素，依托泊苷，卡鉑，異環(huán)磷酰胺或環(huán)磷酰胺等方案的治療。在化療方案的選擇上主要采取個體化治療，可以嘗試長春新堿+伊立替康為基礎(chǔ)的化療，比如：長春新堿+伊立替康+替莫唑胺+貝伐單抗等。2.手術(shù)：手術(shù)作為局部控制的重要手段，腫瘤的完整切除可以減輕腫瘤負荷，與其他治療手段聯(lián)合，或許可以獲得更好的治療效果。但目前為止，對于手術(shù)對復(fù)發(fā)腎母細胞瘤患兒的預(yù)后影響缺乏前瞻性的研究。通常認為，病灶相對局限，手術(shù)完整切除意義更大；對于多發(fā)病灶，化療仍然是主要的治療手段，手術(shù)的意義更多為活檢或減輕腫瘤負荷。3.放療：與手術(shù)作用類似，放療的主要目的為局部控制，由于放療的特殊性，目前很少有人對復(fù)發(fā)腎母細胞瘤患兒放療的適應(yīng)證、劑量及方式進行探討，通常會根據(jù)患兒復(fù)發(fā)病灶、既往是否放療及對于化療的反應(yīng)及術(shù)后病理情況，來綜合判斷是否適合放療、放療的范圍、劑量和方式。4.其他：對于因腫瘤破裂而引起腹盆腔種植復(fù)發(fā)病灶，局部的控制尤為重要，在化療、手術(shù)、放療的基礎(chǔ)上，腹腔熱灌注化療或許也是一種治療方式，通過不同細胞對于溫度的差異，聯(lián)合化療藥物局部的應(yīng)用，可以殺滅肉眼不可見的腫瘤細胞（既往我們曾應(yīng)用于多次復(fù)發(fā)腎母細胞瘤患兒的局部控制，部分患兒得到了較好的局部控制及預(yù)后）。1.標危組：綜合治療后該組患者預(yù)期無事件生存率為70%左右。2.高危組：綜合治療后該組患者預(yù)期無事件生存率在40-50%范圍內(nèi)。3.極高危組：該組患兒預(yù)后不良，并且預(yù)期無事件生存率低于10%。