呼吸內(nèi)科

1、IA、IB期原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌的治療 2、IIA、IIB期原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌的治療 3、可手術(shù)IIIA或IIIB（T3N2M0）期原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌的治療 4、不可手術(shù)IIIA、IIIB、IIIC期原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌的治療 5、IV期驅(qū)動基因陽性非小細(xì)胞肺癌的治療 6、IV期無驅(qū)動基因、非鱗非小細(xì)胞肺癌的治療 7、IV期無驅(qū)動基因鱗癌的治療 8、IV期孤立性轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌的治療

概述： 我們通常所指的“早期肺腺癌”包括了：原位腺癌、微浸潤腺癌和浸潤性腺癌（I期）。 多表現(xiàn)為分布在肺外周的孤立性肺結(jié)節(jié)（20%-30%可表現(xiàn)為同期多發(fā)結(jié)節(jié)-非轉(zhuǎn)移）。 肺結(jié)節(jié)：常為單個、邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。常無明顯癥狀。 肺結(jié)節(jié)分類：純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。 初次CT發(fā)現(xiàn)的“肺結(jié)節(jié)”90%為良性，包括：炎性假瘤、結(jié)核球、錯構(gòu)瘤、霉菌感染、硬化性肺細(xì)胞瘤等。惡性病變主要為：肺腺癌和轉(zhuǎn)移瘤。 一、原位腺癌 AIS即“原位腺癌”，幾乎均表現(xiàn)為直徑5~30mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）。 *AIS與AAH（腺瘤樣增生）、MIA（微浸潤腺癌）鑒別： 2-5mm的pGGN通常為AAH。 直經(jīng)≥6.5mm，邊界完整，或CT上出現(xiàn)血管形態(tài)改變，或出現(xiàn)空泡征，則支持AIS。 若pGGN出現(xiàn)分葉，胸膜牽拉，支氣管充氣征，則支持MIA。 二、微浸潤腺癌（MIA） 是一類早期肺腺癌（≤3cm）。主要以貼壁方式生長，且病灶中任一浸潤病灶最大直經(jīng)≤5mm，不伴有浸潤胸膜、血管、淋巴管或腫瘤性壞死。 pGGN占53.8%，部分實(shí)性結(jié)節(jié)占42.3%，實(shí)性結(jié)節(jié)極少，僅占3.8%。 三、浸潤性腺癌 四、同期多發(fā)肺結(jié)節(jié)

“慢阻肺”的概念 “慢阻肺”，全稱“慢性阻塞性肺疾病”。因?yàn)椤奥璺巍?5%是由“慢支-肺氣腫”引起的，所以臨床上“慢阻肺”約等于“慢支+肺氣腫”。 “慢阻肺”是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和個體的預(yù)后。 二、“慢阻肺”的病因 1、吸煙 2、生物燃料 3、職業(yè)性粉塵 4、室外空氣污染 5、其他，如遺傳性抗胰蛋白酶α1缺乏是最重要的基因易感危險(xiǎn)因素。影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因，如低體重、呼吸道感染也是潛在的危險(xiǎn)因素。 三、診斷和鑒別診斷 1、診斷。出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽或者咳痰，并且有慢阻肺危險(xiǎn)因素暴露史，均應(yīng)考慮“慢阻肺”。進(jìn)一步的“肺功能檢查”是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 2、鑒別診斷。主要是與“支氣管哮喘”鑒別。 慢阻肺：中年發(fā)病，癥狀進(jìn)展緩慢，有吸煙史或者其他煙霧暴露史。 支氣管哮喘：早年發(fā)病（常幼年起?。?，癥狀每日變化快，夜間或晨起癥狀加重，常伴有過敏、鼻炎或濕疹，有哮喘家族史。 四、“慢阻肺”的評估 肺功能的評估；癥狀評估；急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評估。 五、“慢阻肺”的預(yù)防 1、戒煙，推薦尼古丁替代法。 2、減少室內(nèi)外空氣污染，避免、減少室內(nèi)取暖、烹飪?nèi)紵锶剂隙斐傻奈廴?，不在室?nèi)吸煙，留意當(dāng)?shù)乜諝赓|(zhì)量報(bào)告，污染嚴(yán)重時(shí)減少室外活動。 3、減少或消除職業(yè)性暴露。 4、鼓勵慢阻肺患者從事一定量的體育活動。 六、治療 1、藥物治療 支氣管擴(kuò)張劑是治療“慢阻肺”的基礎(chǔ)。首選吸入制劑（包括噻托溴銨粉吸入劑或異丙托溴銨氣霧劑，沙丁胺醇?xì)忪F劑等），重度以上加用吸入糖皮質(zhì)激素+長效β2受體激動劑（如布地奈德福莫特羅粉吸入劑或沙美特羅替卡松粉吸入劑）。不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素作為維持治療。中藥在補(bǔ)益肺腎，改善微循環(huán)，降低肺動脈壓等方面有很好的效果，另外，中醫(yī)的外治及冬病夏治也有一定的輔助治療作用。 2、氧療 合并慢性呼吸衰竭的患者，長期的家庭氧療（每天15小時(shí)以上）是必要的，能夠提高生存率。 3、無創(chuàng)呼吸機(jī) 對于合并白天高碳酸血癥的患者（表現(xiàn)為白天嗜睡），聯(lián)合氧療、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用，可以提高生存率，減少反復(fù)住院的風(fēng)險(xiǎn)，但不能提高生活質(zhì)量。 4、外科 外科肺減容術(shù)及肺移植對于特定的、極重度的、合適的病人，能夠改善生存質(zhì)量，改善肺功能。 5、姑息治療及終末期關(guān)懷 針對進(jìn)展的呼吸衰竭，合并心血管疾病，惡性腫瘤等多種疾病的患者，姑息治療及終末期關(guān)懷也是慢阻肺治療應(yīng)該關(guān)注的，能夠減輕患者的痛苦。 七、康復(fù)治療 主要是呼吸肌功能的鍛煉。包括：縮唇呼吸，腹式呼吸，呼吸操等。 八、飲食調(diào)攝 慢阻肺的飲食原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量無機(jī)鹽。 每日熱量攝入應(yīng)該在2500千卡以上，可少量多餐。 增加蛋白的食物，如牛奶（1-2杯）、雞蛋（1-2個）、瘦肉（2-3兩）。 新鮮的蔬菜和水果含有豐富的維生素A、B、C、E等，可以幫助提高機(jī)體的代謝能力，增加食欲，改善肺部防御功能，避免過咸、過甜及辛辣。 本文系張文東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。