中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

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疾?。? 房顫
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心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融：射頻消融，冷凍消融，脈沖電場(chǎng)消融，哪個(gè)技術(shù)好？心房顫動(dòng)的內(nèi)科導(dǎo)管消融微創(chuàng)手術(shù)，目前有三種常見技術(shù)，射頻消融，冷凍消融，脈沖電場(chǎng)消融。應(yīng)該講，這三種都是導(dǎo)管消融的不同能源方式，各有特長。從應(yīng)用的廣泛和成熟度來說，導(dǎo)管射頻消融仍是最成熟的，歷史最悠久（國內(nèi)2000年初開始應(yīng)用），臨床應(yīng)用最為廣泛。在局麻下可完成。冷凍消融，在國內(nèi)，約2014年左右開始應(yīng)用。局麻下可完成。脈沖場(chǎng)消融，近幾年才在國內(nèi)小規(guī)模應(yīng)用。目前大多數(shù)需要全麻下完成。?作為技術(shù)，哪個(gè)對(duì)房顫的消融效果好呢？相對(duì)而言，在房顫的消融領(lǐng)域，冷凍消融，脈沖場(chǎng)消融，是相對(duì)較新的技術(shù)。新的技術(shù)，會(huì)提高房顫的消融效果嗎？其實(shí)，并非一定會(huì)提高效果。這里很多人忽視了一個(gè)核心的問題。那就是，只要是技術(shù)，就是為人所使用，而為人所用，效果除了與技術(shù)本身有關(guān)，還與操作技術(shù)的人有關(guān)。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的導(dǎo)管射頻消融技術(shù)，學(xué)習(xí)和掌握起來，實(shí)在是比較難，培養(yǎng)一個(gè)成熟的射頻消融醫(yī)生，是很不容易的，在普及推廣方面，比較難。完成一臺(tái)手術(shù)，需要的時(shí)間也通常在2小時(shí)左右。而后來研發(fā)的這些新的技術(shù)，研發(fā)的主要的關(guān)注點(diǎn)，是如何讓房顫消融這個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，變得更簡單更易學(xué)，能讓更多的醫(yī)生學(xué)會(huì)，同時(shí)能盡量縮短手術(shù)時(shí)間，能做得速度相對(duì)更快些，爭(zhēng)取在1-1.5小時(shí)能完成手術(shù)。但是，在核心的關(guān)鍵指標(biāo)上，即提升成功率、減少復(fù)發(fā)率方面，并沒有真正的提高，甚至在某些方面還有先天的不足。因此，射頻消融，冷凍消融，脈沖電場(chǎng)消融。就像是不同的汽車，要是問哪個(gè)汽車開得又穩(wěn)又快，最關(guān)鍵的因素往往不是汽車本身，而是司機(jī)。學(xué)會(huì)了開車，很容易，但是能把車開好，很難?，F(xiàn)實(shí)中，起決定作用的，使用技術(shù)的人。房顫消融微創(chuàng)手術(shù)也是如此。醫(yī)生會(huì)做，能完成這個(gè)手術(shù)，和醫(yī)生能把這個(gè)手術(shù)做得盡可能得質(zhì)量高，成功率高，復(fù)發(fā)率低，是需要大量的磨練的。在當(dāng)前時(shí)代，在幾年內(nèi)（暫定3年吧），房顫消融領(lǐng)域的效果的天花板，應(yīng)該還是屬于頂尖醫(yī)生使用射頻消融技術(shù)完成。最為遺憾的是，限于技術(shù)特點(diǎn)，雖然質(zhì)量較好，但完成的例數(shù)總體有限，肯定不能滿足日益增多的需求。這也是為什么會(huì)促進(jìn)越來越多的新技術(shù)研發(fā)。希望今后能研發(fā)出效率高、質(zhì)量好的新技術(shù)！?
房顫導(dǎo)管消融新希望 ——脈沖電場(chǎng)消融正式進(jìn)入臨床治療應(yīng)用階段目前房顫導(dǎo)管消融治療以射頻消融和冷凍球囊消融為主。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，射頻消融的成功率穩(wěn)步提高，但由于其需要在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行消融，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間和學(xué)習(xí)曲線較長，培養(yǎng)一位獨(dú)立術(shù)者需2-3年以上的時(shí)間。同時(shí)，射頻和冷凍消融均有一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如肺靜脈狹窄，膈神經(jīng)損傷等，射頻消融發(fā)生率更高。心房食道瘺作為射頻消融最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率特別低（0.1%至0.01%不等），一旦發(fā)生，后果極其嚴(yán)重，死亡率極高，且外科手術(shù)是唯一有效的干預(yù)手段。有研究表明，未進(jìn)行外科手術(shù)修復(fù)的心房食道瘺患者死亡率在83%~100%，進(jìn)行手術(shù)修復(fù)后死亡率也高達(dá)34%。手術(shù)并發(fā)癥使得射頻導(dǎo)管消融在醫(yī)院的推廣與普及受到限制。而冷凍消融手術(shù)雖然相對(duì)簡單，且并發(fā)癥發(fā)生率較之射頻有所降低，但也不能完全避免如心房食道瘺等并發(fā)癥，因此一種全新的既有效又安全，且能夠更快培養(yǎng)新術(shù)者的房顫治療新技術(shù)——脈沖電場(chǎng)消融術(shù)應(yīng)運(yùn)而生！近年來有大量證據(jù)證實(shí)，心臟脈沖電場(chǎng)消融（PulsedFieldAblation，PFA）是一種安全、有效的消融方式，又稱為“不可逆電穿孔”。脈沖電場(chǎng)消融是通過對(duì)組織施加微秒級(jí)乃至納秒級(jí)的高壓電脈沖，選擇性地對(duì)心肌組織內(nèi)的細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，產(chǎn)生不可逆電穿孔，破壞細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡但不破壞細(xì)胞外基質(zhì)。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式（射頻、冷凍）相比時(shí)，PFA技術(shù)主要有以下優(yōu)勢(shì)：1.組織選擇性：PFA技術(shù)能夠選擇性地?fù)p傷心肌細(xì)胞，而對(duì)周圍組織如食管、膈神經(jīng)等造成的傷害極小，從而降低了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2.非熱消融：與傳統(tǒng)的熱能消融技術(shù)相比，PFA不會(huì)造成組織的過熱損傷，減少了因熱損傷導(dǎo)致的副作用。3.手術(shù)時(shí)間短：PFA技術(shù)的操作時(shí)間相對(duì)較短，可以減少患者在手術(shù)中的時(shí)間，提高手術(shù)效率。4.安全性和有效性：臨床研究表明，PFA技術(shù)在治療房顫方面具有較高的安全性，且有效性不劣于傳統(tǒng)手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)快。隨著PFA技術(shù)的不斷發(fā)展和優(yōu)化，它有望成為房顫治療的新標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前，國內(nèi)外多家醫(yī)院已經(jīng)成功開展了PFA手術(shù)，為患者提供了新的治療選擇。交大一附院心血管病院作為全國首批使用PFA導(dǎo)管消融的電生理中心，我們已為多位房顫患者完成了PFA導(dǎo)管消融手術(shù)，并取得了非常滿意的臨床治療效果！我們期待這項(xiàng)新技術(shù)能夠?yàn)楦嗟姆款澔颊邘砀Ｒ?，減少房顫帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)，改善他們的生活質(zhì)量。德諾PFA導(dǎo)管消融右上肺靜脈二維圖