神經(jīng)內(nèi)科

一、概述：帕金森病（Parkinson’s disease，PD）又稱震顫麻痹（shaking palsy，paralysis agitans），是一種常于中老年的神經(jīng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙為主要特征。于1817年由英國醫(yī)生James Parkinson首先系統(tǒng)描述。我國65歲以上人群患病率大約為1000/10萬，隨著年齡增加而升高，男性稍高于女性。大部分帕金森病患者為散發(fā)病例，僅有不到10%的患者有家族史平均發(fā)病年齡為60歲左右，40歲以下起病的青年帕金森病較少見。。帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine, DA）能神經(jīng)元的變性死亡，由此而引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。導(dǎo)致這一病理改變的確切病因目前仍不清楚，遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過程。二、康復(fù)治療1、一般康復(fù)措施 疏導(dǎo)患者保持積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食要規(guī)律、合理，可多吃些健腦的食物，如魚蝦、蛋黃、核桃和牛奶等，適量吃些蠶豆也有助于治療帕金森病。注意作息規(guī)律，保證睡眠的時間和質(zhì)量。積極參加體育鍛煉，堅持每天晚飯后散步30分鐘、晨起慢跑10分鐘、晨起打太極拳30分鐘、練健身操30分鐘和俯臥撐每次5組，每組10次次等運動。2、運動療法 運動療法的原則是抑制不正常的運動模式，學(xué)會正常的運動模式；充分利用視、聽反饋；讓患者積極主動地參與治療；避免疲勞；避免抗阻。訓(xùn)練方法：（1）松弛和呼吸鍛煉： 找一個安靜的地點，放暗燈光，將身體盡可能舒服地仰臥。閉上眼睛，開始深而緩慢地呼吸。腹部在吸氣時鼓起，并想象氣向上到達了頭頂，在呼氣時腹部放松，并想象氣從頭頂順流而下，經(jīng)過背部到達腳底，并想象放松全身肌肉。如此反復(fù)練習(xí)5-15分鐘。還可以取坐位，背靠椅背，全身放松，將兩手放于胸前做深呼吸。（2）面部動作鍛煉： 皺眉動作：盡量皺眉，然后用力展眉，反復(fù)數(shù)次。 用力睜閉眼。 鼓腮鍛煉：首先用力將腮鼓起，隨之盡量將兩腮吸入。 露齒和吹哨動作，盡量將牙齒露出，繼之作吹口哨的動作。 對著鏡子，讓面部表現(xiàn)出微笑、大笑、露齒而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。（3）頭頸部的練習(xí)： 帕金森病患者的頸部往往呈前傾姿勢，非常僵硬，許多人以為是頸椎病造成的。如果不注意頸部的運動和康復(fù)，容易加重姿勢異常，表現(xiàn)為駝背日益嚴(yán)重。下面介紹一套頸部康復(fù)的方法。但要注意，由于帕金森病患者多為老年人，多伴有程度不同的頸椎病。因此，在進行下述鍛煉時一定要循序漸進，逐步加大動作幅度，運動時動作要緩慢輕柔。 頭向后仰，雙眼注視天花板約5秒鐘，上下運動：然后頭向下，下頜盡量觸及胸部。 左右轉(zhuǎn)動：頭面部向右轉(zhuǎn)并向右后看大約5秒鐘，然后同樣的動作向左轉(zhuǎn)。面部反復(fù)緩 慢地向左右肩部側(cè)轉(zhuǎn)，并試著用下頜觸及肩部。 左右擺動：頭部緩慢地向左右肩部側(cè)靠，盡量用耳朵去觸到肩膀。 前后運動：下頜前伸保持5秒鐘，然后內(nèi)收5秒鐘。（4）軀干的練習(xí)： 側(cè)彎運動：雙腳分開與肩同寬，雙膝微曲，右上肢向上伸直，掌心向內(nèi)，軀干向左側(cè)彎，來回數(shù)次；然后左側(cè)重復(fù)。 轉(zhuǎn)體運動：雙腳分開，略寬于肩，雙上肢屈肘平端于胸前，向右后轉(zhuǎn)體兩次，動作要富有彈性。然后反方向重復(fù)。（5）腹肌的練習(xí)： 平躺在地板上或床上，兩膝關(guān)節(jié)分別曲向胸部，持續(xù)數(shù)秒鐘。然后雙側(cè)同時做這個動作。 平躺在地板上或床上，雙手抱住雙膝，慢慢地將頭部伸向兩膝關(guān)節(jié)。 腰背肌的鍛煉：俯臥，腹部伸展，腿與骨盆緊貼地板或床，用手臂上撐維持10秒鐘。俯臥，手臂和雙腿同時高舉離地維持10秒鐘，然后放松。反復(fù)多次。（6）上肢及肩部的練習(xí)： 兩肩盡量向耳朵方向聳起，然后盡量使兩肩下垂。伸直手臂，高舉過頭并向后保持10秒鐘。雙手向下在背后扣住，往后拉5秒鐘。反復(fù)多次。 手臂置于頭頂上，肘關(guān)節(jié)彎曲，用雙手分別抓住對側(cè)的肘部，身體輪換向兩側(cè)彎曲。（7）手部的練習(xí)： 伸直掌指關(guān)節(jié)，展平手掌，可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬壓，防止掌指關(guān)節(jié)畸形。 將手心放在桌面上，盡量使手指接觸桌面，反復(fù)練習(xí)手指分開和合并的動作 為防止手指關(guān)節(jié)的畸形，可反復(fù)練習(xí)握拳和伸指的動作。（8）下肢的鍛煉： 雙腿稍分開站立，雙膝微屈，向下彎腰，雙手盡量觸地。左手扶墻，右手抓住右腳向后拉維持?jǐn)?shù)秒鐘，然后換對側(cè)下肢重復(fù)?！坝《仁奖P坐”：雙腳掌相對，將膝部靠向地板，維持并重復(fù)。雙腳呈“V”型坐下，頭先后分別靠向右腿、雙腳之間和左腿，每個位置維持5-10秒鐘。（9）步態(tài)訓(xùn)練：大多數(shù)帕金森病患者都有步態(tài)障礙，輕者表現(xiàn)為拖步，走路抬不起腳，同時上肢不擺臂，沒有協(xié)同動作。嚴(yán)重者表現(xiàn)為小碎步前沖、轉(zhuǎn)彎和過門坎困難。步態(tài)鍛煉時要求患者雙眼直視前方，身體直立，起步時足尖要盡量抬高，先足跟著地再足尖著地，跨步要盡量慢而大，兩上肢盡量在行走時作前后擺動。其關(guān)鍵是要抬高腳和跨步要大。鍛煉時最好有其他人在場，可以隨時提醒和改正異常的姿勢。病人在起步和行進中，常常會出現(xiàn)“僵凍現(xiàn)象”出現(xiàn)，腳步邁不開，就象粘在地上了一樣。遇到這種情況，不要著急，可以采用下列方法：首先將足跟著地，全身直立站好。在獲得平衡之后，再開始步行，必須切記行走時先以足跟著地，足趾背屈，然后足尖著地。在腳的前方每一步的位置擺放一塊高10-15公分的障礙物，做腳跨越障礙物的行走鍛煉。但這種方法比較麻煩，在家里不可能擺放一堆障礙物，因此借助“L”型拐杖是一個很好的方法。 還可借助機器人糾正步態(tài)。（10）平衡運動訓(xùn)練： 帕金森病病人表現(xiàn)出姿勢反射的障礙，行走時快步前沖，遇到障礙物或病人突然停步的時容易跌倒，通過平衡鍛煉能改善注重癥狀。 雙足分開25-30公分，向左右、前后移動重心，并保持平衡。軀干和骨盆左右旋轉(zhuǎn)，并使上肢隨之進行大的擺動，對平衡姿勢、緩解肌張力有良好的作用。（11）語言障礙的訓(xùn)練： 患者常常因為語言障礙而變得越來越不愿意講話，而越不講話，又會導(dǎo)致語言功能更加退化。和家人長期的沒有語言交流，加上帕金森病患者的表情缺乏，常常造成患者和親屬情感上的交流障礙和隔閡。因此，患者必須經(jīng)常進行語言的功能訓(xùn)練。 舌運動的鍛煉 保持舌的靈活是講話的重要條件，所以要堅持練習(xí)以下動作--舌頭重復(fù)地伸出和縮回；舌頭在兩嘴間盡快地左右移動；圍繞口唇環(huán)行盡快地運動舌尖；盡快準(zhǔn)確地說出“拉-拉-拉”、“卡-卡-卡”、“卡-拉-卡”，重復(fù)數(shù)次。 唇和上下頜的鍛煉緩慢地反復(fù)做張嘴閉嘴動作；上下唇用力緊閉數(shù)秒鐘，再松弛；反復(fù)做上下唇撅起，如接吻狀，再松弛；盡快地反復(fù)做張嘴閉嘴動作，重復(fù)數(shù)次；盡快說“嗎-嗎-嗎……”，休息后在重復(fù)。 朗讀鍛煉 緩慢而大聲地朗讀一段報紙或優(yōu)美的散文。最好是朗讀詩歌，唐詩、宋詞或者現(xiàn)代詩歌，可以根據(jù)自己的喜好來選。詩歌有抑揚頓挫的韻律，讀起來朗朗上口，既可以治療語言障礙，又可以培養(yǎng)情操，好的詩歌還可以激發(fā)您的斗志，是一個很好的方法。 唱歌練習(xí) 唱歌是一個很好的方法。您可以選自己喜歡的歌曲來練習(xí)。有的患者告訴我，換病之后，說話變得不利索，可唱歌卻不受影響。堅持練習(xí)唱歌之后，說話也明顯改善。更重要的是唱歌可以鍛煉肺合量，有利于改善說話底氣不足的感覺，還能預(yù)防肺炎的發(fā)生。3、物理治療（1） 頭皮電針治療：在頭部運動區(qū)的皮下刺入針灸針，再連接上電針儀進行通電15分鐘，1次/天，15次為一療程，可控制震顫。（2） 熱療：利用紅外線、短波等熱療，可減輕強直。1次/天，紅外線每次30分鐘，短波每次15分鐘。（3） 推拿：肢體、軀干及面部推拿，可減輕強直和震顫。2次/天，每次20分鐘，15天為一療程。4.作業(yè)療法! 主要是激發(fā)患者的興趣，增加關(guān)節(jié)活動范圍，改善手功能，糾正前傾姿勢。捏橡皮泥、編織、磨沙板等增加關(guān)節(jié)活動范圍。站立位進行各項抬頭高位操作糾正前傾姿勢。還要進行如站立、行走、穿衣、洗漱、進食、大小便和寫字等日常生活活動技能的訓(xùn)練，2次/天，每次30分鐘。5、語言訓(xùn)練, 讓患者有意識的大聲說話，強調(diào)每一個字都要盡量發(fā)音準(zhǔn)確，一般面對鏡子在治療師的教導(dǎo)下進行訓(xùn)練，注意口形、舌的位置和面肌表情。在嘴唇涂蜂蜜后用舌舔以訓(xùn)練舌唇動作，練習(xí)唱歌。1次/天，30分鐘/次。以上治療方式中運動療法、作業(yè)療法需每天堅持進行；物理治療于兩療程后停7天進行觀察，患者能適應(yīng)則每天1次堅持進行；語言治療根據(jù)患者病情選擇，出現(xiàn)言語障礙時根據(jù)上述方案進行訓(xùn)練；使用左旋多巴會有體位性低血壓、中樞副作用失眠、幻覺、妄想、多運動及不安感等，因此帕金森病康復(fù)治療是盡量運用運動療法和ADL訓(xùn)練等作業(yè)療法改善患者功能。

專業(yè)的攝食訓(xùn)練一般從以下幾方面進行：1、攝食體位：讓患者取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈，用枕墊起偏癱側(cè)肩部，頭歪向健側(cè)。2、食物形態(tài)：本著先易后難原則進行選擇，容易吞咽的食物特征是密度均一、有適當(dāng)?shù)恼承?、不易松散、容易變形、不易在粘膜上殘留，如菜泥、果凍、蛋羹等，同時要兼顧食物的色、香、味及溫度。3、一口量：最合適于吞咽的每一口的攝食量，正常人為20ml左右，但有吞咽障礙的患者先以3-4 ml少量試之，然后酌情增加。4、定速：指導(dǎo)患者以均勻的速度攝食、咀嚼和吞咽。5、吞咽殘留食塊去除訓(xùn)練包括吞咽訓(xùn)練、數(shù)次吞咽訓(xùn)練，點頭樣吞咽訓(xùn)練、側(cè)方吞咽訓(xùn)練。7、選用餐具：勺子面應(yīng)小，不易黏上食物，勺柄粗、長度要適宜。8、綜合訓(xùn)練：包括肌力訓(xùn)練、排痰法訓(xùn)練、上肢功能訓(xùn)練、輔助用具選擇與使用、食物的調(diào)配、進食前后口腔衛(wèi)生的保持。

腦梗死(cerebral infarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死是腦血管疾病的最常見類型，約占全部腦卒中的70%。依據(jù)腦梗死的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，通常將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。常見的病因：腦血栓形成為動脈粥樣硬化和動脈炎；腦栓塞為心源性和非心源性栓子；腔隙性腦梗死為高血壓、動脈粥樣硬化和微栓子等。一、癥狀體征：腦梗死好發(fā)者為50～60 歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化、高血壓、風(fēng)心病、冠心病或糖尿病，以及吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。約25%的患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至1～3 天病情達到高峰。1.主要臨床癥狀：(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。2.臨床表現(xiàn)類型：根據(jù)腦梗死發(fā)生的速度、程度，病情是否穩(wěn)定以及嚴(yán)重程度，將腦梗死分為以下5 種類型。(1)完全型腦梗死：指腦缺血6h 內(nèi)病情即達到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。(2)進展型腦梗死：指缺血發(fā)作6h 后，病情仍在進行性加重，此類患者占40%以上。造成進展原因很多，如血栓的擴展、其他血管或側(cè)支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂，多數(shù)是由于前兩種原因引起。(3)緩慢進展型腦梗死：起病2 周內(nèi)癥狀仍在進展。(4)穩(wěn)定型腦梗死：發(fā)病后病情無明顯變化者，傾向于穩(wěn)定型腦卒中，一般認(rèn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作24h 以上，椎-基底動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作72h 以上者，病情穩(wěn)定，可考慮穩(wěn)定型腦卒中。此類型腦卒中，腦CT 掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機會多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損。(5)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)：是指缺血性局灶性神經(jīng)動能障礙在24～72h 才恢復(fù)，最遲在4 周之內(nèi)完全恢復(fù)者，不留后遺癥，腦CT 掃描沒有相應(yīng)部位的梗死病灶。二、輔助檢查：1、血液檢查：包括血常規(guī)、血流變、血生化等，主要與腦血管病危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、動脈粥樣硬化等相關(guān)。2、神經(jīng)影像學(xué)檢查：（1）腦CT ：主要表現(xiàn)為：①病灶的低密度：是腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。②局部腦組織腫脹：表現(xiàn)為腦溝消失，腦池、腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，即腦CT 掃描顯示有占位效應(yīng)。此征象可在發(fā)病后4～6h 觀察到。③致密動脈影：為主要腦動脈密度增高影，常見于大腦中動脈。發(fā)生機制是由于血栓或栓子較對側(cè)或周圍腦組織密度高而襯托出來。部分患者在缺血24h 內(nèi)可出現(xiàn)。（2）腦MRI：能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。T1和T2馳像時間延長，加權(quán)圖像上T1 在病灶區(qū)呈低信號，T2 呈高信號，腦MRI 檢查能發(fā)現(xiàn)較小的梗死病灶，腦MRI 彌散成像能反映新的梗死病變。MRI 在缺血性腦梗死早期診斷和鑒別診斷的評價中占優(yōu)勢，磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)及血流灌注加權(quán)成像(PWI)的應(yīng)用，對腦梗死的早期診斷較好。（3）DSA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲：此3 項檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。3、腦脊液檢查：一般不作為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查。多數(shù)腦梗死患者腦脊液正常，如梗死面積大、腦水腫明顯者壓力可增高，少數(shù)出血性梗死者可出現(xiàn)紅細(xì)胞增多，后期可有白細(xì)胞及細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。三、治療方案1.急性腦梗死的治療原則是：①綜合治療及個體化治療：在疾病發(fā)展的不同時間，針對不同病情、病因采取有針對性的綜合治療和個體化治療措施。②積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進程。③預(yù)防和治療缺血性腦水腫。④急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護治療，可采取綜合性措施，保護缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。⑤加強護理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)。⑥積極進行早期規(guī)范的康復(fù)治療，以降低致殘率。⑦其他：發(fā)病后12h 內(nèi)最好不用葡萄糖液體，可用羥乙基淀粉(706 代血漿)或林格液加叁磷腺苷(ATP)、輔酶A 及維生素C 等，避免在急性期用高糖液體加重酸中毒和腦損害。2、一般治療：包括維持生命體征和處理并發(fā)癥。（1）血壓：缺血性卒中急性期血壓升高通常無需特殊處理（高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭、腎衰竭除外），除非收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg及平均動脈壓>130mmHg。（2）吸氧和通氣支持：對腦干卒中和大面積梗死等病情危重患者或有起到受累者，需要氣道支持和輔助通氣。（3）血糖：應(yīng)常規(guī)檢查血糖，當(dāng)超過11.1mmol/L時應(yīng)立即予以胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。（4）腦水腫：多見于大面積梗死，腦水腫長于發(fā)病后3~5天達高峰。治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠能夠在腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生?？蓱?yīng)用20%甘露醇125-250ml/次靜點，6-8小時1次；對心、腎功能不全患者可改用呋塞米20-40mg靜脈注射，6-8小時1次；可酌情同時應(yīng)用甘油果糖250-500ml/次靜點，1-2次/日；還可用于注射用七葉皂苷鈉和白蛋白輔助治療。（5）感染：急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染等，是導(dǎo)致病情加重的重要原因。（6）上消化道出血：高齡和重癥患卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯帲℉２受體拮抗劑）；對易發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥（如口服或鼻飼云南白藥、凝血酶等）；出血量多引起休克者，必要時需要輸注新鮮全血或紅細(xì)胞成分輸血。（7）發(fā)熱：對中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主（冰帽、冰毯或酒精擦?。?，必要時予以人工亞冬眠。（8）深靜脈血栓形成：對有發(fā)生DVT和ＰＥ風(fēng)險的患者可預(yù)防性藥物治療，首選低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日；對發(fā)生近端DTV、抗凝治療癥狀無緩解者應(yīng)給予溶栓治療。（9）水電解質(zhì)平衡紊亂：進行水電解質(zhì)檢測并及時加以糾正。（10）心臟損傷：腦卒中急性期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時進行動態(tài)心電圖監(jiān)測和心肌酶譜檢查。（11）癲癇：一般不使用預(yù)防性抗癲癇治療，如有癲癇發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)時可給予相應(yīng)處理。腦卒中2周后如發(fā)生癲癇，應(yīng)進行長期抗癲癇治療以防復(fù)發(fā)。3特殊治療：包括超早期溶栓治療、抗血小板聚集治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細(xì)胞保護治療和外科治療。（1）靜脈溶栓治療：適應(yīng)證： ①盡早開始溶栓治療，至少在癥狀發(fā)生的4～6h 內(nèi)可以預(yù)防大面積腦梗死，挽救缺血半暗區(qū)和低灌注狀態(tài)。②年齡＜75 歲。③無意識障礙，但對基底動脈血栓，由于預(yù)后差即使昏迷也不禁忌。④腦CT 掃描排除腦出血，且無神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的低密度區(qū)。⑤溶栓治療可以在發(fā)病后6h 以內(nèi)進行，若是進展性卒中可以延長到12h 以內(nèi)進行。⑥患者家屬需簽字同意。禁忌證：①單純性共濟失調(diào)或感覺障礙。②臨床神經(jīng)功能缺損很快恢復(fù)。③活動性內(nèi)出血，或出血性素質(zhì)和出血性疾病，凝血障礙性疾病，低凝狀態(tài)。④口服抗凝藥物及凝血酶原時間＞15s 者，或48h 內(nèi)用過肝素，且部分凝血活酶時間延長，低蛋白血癥。⑤顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血。⑥6 個月內(nèi)有過腦血管病史，但無明顯肢體癱瘓的腔隙性梗死不受影響。6 周內(nèi)做過大手術(shù)或有嚴(yán)重創(chuàng)傷。⑦ 治療前血壓明顯增高， 收縮壓＞24kPa(180mmHg)，或者舒張壓＞14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾發(fā)生過腦出血或出血性腦梗死者；3 周內(nèi)有胃腸道及泌尿系出血，或活動性肺結(jié)核者；月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后10 天以內(nèi)；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者；血小板數(shù)＜10 萬者；溶栓藥物過敏者；急性、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者。溶栓常用的藥物：①尿激酶(UK)：100萬～150 萬IU 加生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜點30分鐘。②重組組織型纖溶酶原激活物：一次用量0.9mg/kg，最大劑量<90mg，10%的劑量靜脈推注，其余劑量在約60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。溶栓并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血；②致命性再灌注損傷和腦水腫；③溶栓后再閉塞。（2）動脈溶栓：對大腦中動脈等大動脈閉塞引致的嚴(yán)重卒中患者，發(fā)病時間在6小時內(nèi)，可行動脈溶栓。（3）抗血小板聚集：常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林和氯吡格雷。為行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時之內(nèi)服用阿司匹林，100-325mg/d，但一般不在溶栓后24小時內(nèi)應(yīng)用阿司匹林，以免增加出血風(fēng)險。一般認(rèn)為氯吡格雷抗血小板聚集的療效優(yōu)于阿司匹林，可口服75mg/d。不建議將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血卒中。（4）抗凝治療：主要包括肝素、低分子肝素和華法林。（5）腦保護治療：腦保護劑包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、電壓們控制型鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等，可通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機制減輕缺血性腦損傷。但大多數(shù)腦保護劑在動物實驗中顯示有效，上缺乏多中心、隨機雙盲的臨床試驗研究證據(jù)。（6）血管內(nèi)治療：血管內(nèi)治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)等。對于頸動脈狹窄>70%，而神經(jīng)功能缺損與之相關(guān)者，可根據(jù)患者的具體情況考慮行相應(yīng)的血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療是新近問世的技術(shù)，目前尚沒有長期隨訪的大規(guī)模臨床研究，故應(yīng)慎重選擇。（7）外科治療：腦梗死和頸內(nèi)動脈狹窄的介入療法，它是借助于具有高清晰、高分辨力的數(shù)字減縮造影機(DSA)，在電視導(dǎo)向下，將小導(dǎo)管送至腦內(nèi)病變處，進行檢查、診斷及治療。（8）康復(fù)治療 宜早期開始，病情穩(wěn)定后，積極進行康復(fù)知識和一般訓(xùn)練方法的教育，并注意患肢體位。①臥位：上肢應(yīng)處于輕外展位，肘輕屈，肩胛處、前臂和手用枕頭支托，掌心向上，使前臂保持旋后位，防止肩胛骨后撤。下肢骨盆、臂部用枕頭支托，防止下肢外旋和骨盆后墜，下肢伸肌張力高的患者，應(yīng)采取側(cè)臥位。②患側(cè)臥位時：患側(cè)肩部向前伸，肘伸展，掌心向上，如果手指屈曲，肌張力高，大拇指與其他4 指用布卷或紙卷隔開。下肢稍屈曲，腳掌與小腿盡量保持垂直。③健側(cè)臥位時：患側(cè)上肢下墊一枕頭，上肢伸直，掌心向下，手腕略微抬起。鼓勵患者樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，同時輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。關(guān)于康復(fù)鍛煉的實施，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下盡早適度進行癱瘓肢體等神經(jīng)功能缺損的康復(fù)鍛煉，即對患肢近端和遠(yuǎn)端進行按摩，幫助患肢關(guān)節(jié)做被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。根據(jù)病情鼓勵患者多用患肢，并鼓勵患者用健手幫助患手鍛煉。逐漸進行翻身訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練，站立訓(xùn)練，行走訓(xùn)練。手的功能訓(xùn)練，借助于運動器械訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)。研究表明康復(fù)鍛煉患者明顯優(yōu)于沒有進行康復(fù)鍛煉的患者。說明腦血管患者早期康復(fù)治療可以明顯提高治愈、好轉(zhuǎn)率，療效以輕、中型為顯著，重型患者也較康復(fù)前有明顯進步。