婦女保健科

一、定義慢性盆腔疼痛（CPP）為婦女最常見的癥狀之一, 一般是指病程超過6 個(gè)月以上的非周期性盆腔疼痛。盆腔是腹腔的最低部分, 盆腔內(nèi)器官病變所引起的疼痛主要表現(xiàn)在下腹部, 故臨床上亦將盆腔疼痛稱為下腹痛。盆腔疼痛有急性和慢性之分。急性盆腔疼痛均因盆腔內(nèi)器官病變或組織損傷所致, 疼痛所在部位和其強(qiáng)度亦多與損傷的器官和病變范圍直接相關(guān)。其起病急, 臨床表現(xiàn)明顯, 診斷多無困難, 一般均能在短期內(nèi)治愈。慢性盆腔疼痛與急性盆腔疼痛不同, 它具有下述特征:1.導(dǎo)致疼痛的疾病很多, 但有時(shí)即使采用多種診斷方法, 包括腹腔鏡檢查, 甚至剖腹探查, 亦難以發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性病變; 2.疼痛程度不一定與病變程度成正比；3.心理因素可能在病程發(fā)展中起重要作用；4.患者可伴有抑郁、焦慮、多疑等癥狀;5.凡病因不明且病程愈長(zhǎng)者, 療效愈不佳。二、慢性盆腔疼痛的常見疾病1 慢性盆腔炎，是引起盆腔疼痛最常見的原因,包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結(jié)締組織炎及盆腔腹膜炎。慢性盆腔炎約占慢性盆腔痛的23 %～30 %。癥狀：其盆腔疼痛的特點(diǎn)為:下腹部持續(xù)性鈍痛及隱痛,也可表現(xiàn)為下腹部脹痛、墜痛或腰骶部墜痛,勞累或月經(jīng)期疼痛加重,常伴有白帶增多,月經(jīng)過多或痛經(jīng)等癥狀。長(zhǎng)期患病可出現(xiàn)全身癥狀,如乏力、精神萎靡、失眠、納差乃至消瘦。當(dāng)患者抵抗力差時(shí),可有急性或亞急性發(fā)作。體征：慢性子宮內(nèi)膜炎體征常不明顯,必要時(shí)可作宮腔鏡檢查,了解宮內(nèi)膜情況。若為慢性輸卵管卵巢炎,輕者婦科檢查可在一側(cè)或兩側(cè)附件區(qū)觸及條索狀增粗的輸卵管,有輕度壓痛;重者可在雙側(cè)附件區(qū)或子宮后側(cè)方觸及大小不等、形態(tài)不規(guī)則的囊性包塊,不活動(dòng),多有壓痛。輸卵管積液者包塊則多為臘腸型。若為盆腔結(jié)締組織炎,則表現(xiàn)為子宮后位固定,活動(dòng)受限,雙側(cè)宮旁組織呈片狀增厚、壓痛,主韌帶及宮骶韌帶增粗、變硬。嚴(yán)重者呈冰凍狀,稱為“冰凍骨盆”。2 子宮內(nèi)膜異位癥，在患有慢性盆腔疼痛的婦女中,腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)有25 %～38 %為子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥) 。由于內(nèi)異癥患者常導(dǎo)致盆腔粘連及盆腔充血,可出現(xiàn)月經(jīng)間歇期下腹痛及腰骶部墜脹痛,并在經(jīng)前及經(jīng)期加重,常易與慢性盆腔炎引起的盆腔疼痛相混淆。癥狀：盆腔疼痛的特點(diǎn)為繼發(fā)性痛經(jīng),漸進(jìn)性加重,常于月經(jīng)開始出現(xiàn),并持續(xù)至整個(gè)月經(jīng)期。疼痛多位于下腹深部及直腸區(qū)域,以盆腔中部多見,也可以牽涉到盆腔兩側(cè)和骨盆壁,常伴有月經(jīng)失調(diào)、性交痛、不孕、腸道或泌尿道癥狀等。對(duì)于生育年齡或絕經(jīng)前有盆腔疼痛的婦女應(yīng)高度警惕內(nèi)異癥。體征：盆腔檢查時(shí)容易遺漏宮骶韌帶、子宮后壁下段或陰道直腸隔的觸痛性結(jié)節(jié)的體征。檢查時(shí)手掌面向后方用指腹觸診,更有利于發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征,也可結(jié)合三合診進(jìn)行檢查。在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處觸到與子宮緊密粘連的囊性、不活動(dòng)包塊,有輕壓痛,多為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。3 盆腔靜脈瘀血綜合征，是由于盆腔靜脈或靜脈叢曲張、瘀血,導(dǎo)致慢性下腹部疼痛、性交后疼痛、低位腰痛等癥候群。癥狀：疼痛的特點(diǎn)是彌漫性下腹部持續(xù)墜痛, 疼痛晨輕晚重, 長(zhǎng)久站立加重, 側(cè)臥減輕或消失;癥狀也可表現(xiàn)為以一側(cè)較重;可伴有痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)改變、膀胱直腸刺激癥狀及植物神經(jīng)癥狀。體征：下腹部輕度深壓痛為盆腔靜脈瘀血綜合征腹部檢查唯一的陽(yáng)性體征。婦科檢查時(shí)體征多不明顯,與主觀癥狀的嚴(yán)重程度不符?？砂l(fā)現(xiàn)大陰唇靜脈異常充盈, 陰道、宮頸粘膜呈紫藍(lán)色,宮頸肥大,子宮常呈后位,質(zhì)軟、飽滿感,宮頸及后穹隆可有觸痛。易誤診為慢性盆腔炎。4 盆腔腫瘤，卵巢惡性腫瘤若向周圍組織浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng),可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛。癥狀：疼痛的特點(diǎn)為持續(xù)性鈍痛。常伴腹脹、腹部腫塊、腹水等,晚期可出現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)征象。體征：三合診檢查可在一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)觸及實(shí)性或半實(shí)性、表面不規(guī)則、不活動(dòng)的包塊,盆底可觸及散在、質(zhì)硬的結(jié)節(jié),常有腹水。輸卵管癌具有陰道間歇性排液、痙攣性腹痛、附件囊性包塊的“三聯(lián)征”。5 盆腔粘連，常由盆、腹腔手術(shù)及其炎癥引起,由于粘連限制了盆腔與其臟器正常的生理活動(dòng)從而引起盆腔疼痛。癥狀：由于粘連部位的不同,可引起盆腔不同部位的疼痛,其疼痛特點(diǎn):非周期性,呈慢性持續(xù)性鈍痛。體征：體格檢查時(shí)可有附件區(qū)增厚的感覺,或盆腔器官活動(dòng)度欠佳。6 殘余卵巢綜合征,是指在子宮及雙附件切除后,仍殘留少量有功能的卵巢組織而引起的綜合征。癥狀：疼痛為周期性或經(jīng)常性,多數(shù)是鈍痛、非放射的下腹或腰肋部疼痛或性交痛,少數(shù)為尖銳的刀割樣疼痛,還可表現(xiàn)為腸激惹癥或尿頻、尿急,原因較難解釋。體征：盆腔檢查無異常發(fā)現(xiàn).7 間質(zhì)性膀胱炎，是一種慢性非細(xì)菌性的膀胱功能障礙,不伴有組織學(xué)改變。調(diào)查顯示,間質(zhì)性膀胱炎患者中90 %為女性患者,平均年齡為40～46 歲。癥狀：間質(zhì)性膀胱炎的常見癥狀為尿頻、尿急、性交困難和盆腔疼痛。早期癥狀不明顯,隨著病情的發(fā)展,膀胱上皮的損壞,可出現(xiàn)慢性盆腔疼痛,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,沮喪、焦慮,甚至出現(xiàn)自殺傾向。體征：臨床檢查發(fā)現(xiàn)宮頸培養(yǎng)結(jié)果陰性,宮頸觸痛陽(yáng)性,膀胱壓痛陽(yáng)性;8 腸激惹綜合征，指累及小腸和大腸的運(yùn)動(dòng)功能紊亂,其引起腹痛的原因尚不清楚。癥狀：其疼痛特點(diǎn): 腹痛彌散,無固定痛點(diǎn),以左下腹多見,為陣發(fā)性或連續(xù)性痙攣性疼痛,焦慮、緊張、進(jìn)食后及月經(jīng)前疼痛加重,多伴有慢性便秘,偶有腹瀉。體征：婦科三合診時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸部位有壓痛,而無其他腸道炎性疾病的體征。9 肌筋膜痛: 是指由活躍的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)或痛覺過敏點(diǎn)牽涉而來的盆腔疼痛。肌筋膜痛的特點(diǎn):長(zhǎng)期下腹疼痛, 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛僅局限在某固定點(diǎn), 且以手指按壓該點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)壓痛，如此時(shí)疼痛重復(fù)出現(xiàn)或更加劇;10 肌肉骨骼異常，是導(dǎo)致慢性盆腔疼痛的原因之一。其疼痛特點(diǎn)為:肌肉骨骼疼痛的程度和部位常伴隨體位變化或活動(dòng)后而改變,休息后疼痛明顯緩解,受累肌肉用力時(shí)疼痛加劇。盆腔檢查無異常發(fā)現(xiàn),患者常有一些不良的動(dòng)作習(xí)慣,糾正不良動(dòng)作習(xí)慣后患者疼痛癥狀可改善。11 心理因素，由于許多慢性盆腔疼痛的患者沒有組織病理改變,研究人員轉(zhuǎn)向了對(duì)心理因素的研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性盆腔疼痛可能由情緒障礙,如抑郁、焦慮、性功能障礙等因素所致。調(diào)查顯示,慢性盆腔疼痛的病因由社會(huì)因素所致者占5 %～25 %。疼痛特點(diǎn):持續(xù)性鈍痛,無放射性,疼痛部位彌散,易改變,遇有社會(huì)心理因素時(shí)即可發(fā)作,長(zhǎng)期維持同樣的疼痛,治療后無好轉(zhuǎn)或加劇。盆腔檢查無異常發(fā)現(xiàn)。發(fā)表者：胡艷

目錄一、盆底肌肉康復(fù)1.一、什么是盆底肌肉康復(fù)2.二、盆底康復(fù)適應(yīng)癥有哪些？3.三、盆底康復(fù)禁忌癥是什么？4.四、盆底功能康復(fù)的要點(diǎn)？二、康復(fù)治療原則與個(gè)體方案三、盆底肌肉的康復(fù)訓(xùn)練一、盆底肌肉康復(fù)一、什么是盆底肌肉康復(fù)盆底功能障礙的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要有盆底肌鍛煉，生物反饋療法及電刺激療法，可以使受損傷的肌肉、神經(jīng)得到真正的糾正，具有長(zhǎng)期療效。在歐美及日韓等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，已經(jīng)普及了盆底肌肉評(píng)估、生物反饋訓(xùn)練和電刺激治療，對(duì)產(chǎn)后42天的婦女常規(guī)進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，從而大大的減少了盆腔器官脫垂以及尿失禁等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。同時(shí)，喚醒盆底的神經(jīng)及肌肉，使陰道更好的回復(fù)到緊縮狀態(tài)，從而提高性生活的質(zhì)量、快感及高潮。盆底評(píng)估與生物反饋訓(xùn)練療法是通過引導(dǎo)表面肌電圖和引導(dǎo)尿道收縮壓的測(cè)定，反饋顯示為肌電圖或壓力曲線，通過影響顯示及聲音提示，是患者更清楚、更直觀地了解自身盆底肌功能狀態(tài)，并參與到治療當(dāng)中。結(jié)合個(gè)體化電刺激治療，可喚醒、激活盆底肌，加快產(chǎn)后陰道及盆底肌張力和彈性的恢復(fù)，對(duì)預(yù)防和治療產(chǎn)后陰道脫垂及松弛、尿失禁等盆底障礙性疾病有不錯(cuò)的效果。“盆底防治”不僅僅是盆底評(píng)估與生物反饋技術(shù)，患有壓力性尿失禁的肥胖女性，可減少體重5%-10%，尿失禁的次數(shù)將減少50%以上。二、盆底康復(fù)適應(yīng)癥有哪些？1、產(chǎn)后婦女可作常規(guī)盆底肌肉鍛煉。2、陰道松弛、陰道痙攣、性生活不滿意者。3、輕、中度子宮脫垂，陰道膨出。4、各種尿失禁。5、反復(fù)陰道炎，尿路感染患者非急性期。6、泌尿生殖修補(bǔ)術(shù)輔助治療。7、產(chǎn)褥期癥狀（腰背痛、腹痛、尿潴留、乳漲、恥骨聯(lián)合分離等）。8、全身運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉功能障礙。9、乳房松弛、乳房下垂。10、下肢水腫、靜脈和淋巴回流障礙。11、術(shù)后疤痕疼痛。三、盆底康復(fù)禁忌癥是什么？1、孕婦的腹部2、產(chǎn)后惡露未干凈或月經(jīng)期3、戴心臟起搏器的患者4、惡性腫瘤區(qū)5、手術(shù)疤痕裂開6、神經(jīng)系統(tǒng)疾病四、盆底功能康復(fù)的要點(diǎn)？1、產(chǎn)后超過42天、子宮恢復(fù)良好、無感染的女性可及時(shí)進(jìn)行盆底肌肉的檢測(cè)，明確損傷程度。2、借助儀器感受并學(xué)會(huì)收縮--放松盆底肌肉，學(xué)習(xí)識(shí)別并有意識(shí)地控制盆底肌，掌握正確的盆底肌肉收縮方法（避免腹肌收縮）。3、并在醫(yī)生指導(dǎo)下根基個(gè)體出現(xiàn)的癥狀，根基盆底肌損傷情況（肌肉纖維受損的程度和類別）應(yīng)用綜合技術(shù)，進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練。4、做完10-15次盆底肌鍛煉后，可進(jìn)行自我鍛煉。5、循序漸進(jìn)、適時(shí)適量、持之以恒。6、存在尿失禁、盆腔臟器脫垂的女性需要借助電刺激和生物反饋療法，并適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（相關(guān)鏈接：盆底肌肉的康復(fù)訓(xùn)練方法）二、康復(fù)治療原則與個(gè)體方案女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)表現(xiàn)為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)等一系列盆低損傷與缺陷.PFD病因很多,流行病學(xué)調(diào)查顯示,妊娠和分娩是PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。妊娠期隨著子宮增大，重力作用對(duì)盆底的慢性牽拉造成不同程度的軟組織損傷；妊娠期激素水平變化改變了盆底結(jié)締組織的膠原代謝，導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)減弱，增加了POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分娩時(shí)盆底受胎頭擠壓，盆底拉伸延長(zhǎng)，肌肉高度擴(kuò)張，使盆底發(fā)生去神經(jīng)改變, 結(jié)締組織間連接發(fā)生分離等變化.難產(chǎn)、器械助產(chǎn)等易引起盆底及尿道周圍組織的損傷、膀胱頸位置及活動(dòng)度改變、尿道閉合壓下降，導(dǎo)致SUI的發(fā)生[3]。妊娠及分娩過程中肛提肌及陰部神經(jīng)機(jī)械性損傷，在PFD發(fā)生過程中起重要作用。因此，產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練(pelvivc floor rehabilitation,PFR)具有重要的預(yù)防意義。下面就產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)治療原則與個(gè)體化療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜述。1 產(chǎn)后盆底肌肉檢查及評(píng)估婦女在產(chǎn)后6周左右進(jìn)行病史詢問、常規(guī)檢查及盆底肌肉功能評(píng)估。醫(yī)生要仔細(xì)詢問病史，包括有無合并慢性便秘、慢性咳嗽、糖尿病等容易導(dǎo)致PFD的高危因素。常規(guī)檢查主要包括會(huì)陰情況、一般婦科檢查。會(huì)陰檢查主要檢查會(huì)陰有無傷口，傷口愈合情況（有無紅腫、硬結(jié)、觸痛或壓痛），會(huì)陰體彈性，陰道口能否閉合，最大屏氣向下用力時(shí)會(huì)陰平面下移度及同坐骨結(jié)節(jié)平面的關(guān)系。檢查會(huì)陰骶神經(jīng)分布區(qū)域的痛溫覺，了解有無神經(jīng)損傷。婦科檢查主要了解子宮位置及復(fù)舊情況。盆底肌肉功能評(píng)估主要包括盆底肌力、陰道收縮壓。盆底肌力主要評(píng)估肌肉收縮強(qiáng)度、能否對(duì)抗阻力，肌肉收縮持續(xù)時(shí)間及疲勞度、對(duì)稱性，重復(fù)收縮能力及快速收縮次數(shù)。直腸檢查用于評(píng)價(jià)在休息狀態(tài)及自主收縮狀態(tài)下的肛門括約肌有無受損。陰道收縮壓表示陰道淺深肌層的綜合肌力水平。醫(yī)師對(duì)各種檢查結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化分析和判斷，為個(gè)體化治療做準(zhǔn)備。2 產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥及禁忌癥嚴(yán)格來說，所有的中、晚期妊娠產(chǎn)后婦女，均適宜行盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于有下述情況者，更應(yīng)及早進(jìn)行盆底肌肉康復(fù)：①盆底肌力減弱。如無法對(duì)抗阻力、收縮持續(xù)時(shí)間≤3s（檢測(cè)盆底肌力評(píng)級(jí)≤3級(jí)）或陰道收縮壓≤30cmH2O者。②產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁或者尿失禁在產(chǎn)后持續(xù)存在。③產(chǎn)后出現(xiàn)盆腔臟器脫垂，如POP-Q系統(tǒng)評(píng)分1期或以上，尤其是伴陰道前后壁膨出。④會(huì)陰傷口疤痕疼痛。⑤產(chǎn)后性生活質(zhì)量下降。⑥產(chǎn)后排便異常。⑦產(chǎn)后尿潴留。如果有以下情況暫時(shí)不宜選擇盆底訓(xùn)練，屬于禁忌癥：①陰道出血（如晚期產(chǎn)后出血，月經(jīng)期等）。②泌尿生殖系統(tǒng)的急性炎癥。③需要植入心臟起搏器者。④合并惡性盆腔臟器腫瘤患者。⑤癡呆，或不穩(wěn)定癲癇發(fā)作。3 產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)原理及基本原則產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)的主要目標(biāo)和基本原則是提高盆底肌肉收縮能力、預(yù)防和治療PFD、改善性生活質(zhì)量。1940年，Arnold Kegal醫(yī)生提出了Kegal訓(xùn)練法以加強(qiáng)盆底肌肉的力量，減少尿失禁的發(fā)生[4]。在此基礎(chǔ)上輔以生物反饋技術(shù)、電刺激等技術(shù)，大大提高盆底康復(fù)治療的治療效果。3.1 盆底肌鍛煉法 盆底肌肉鍛煉（PFME），又稱為Kegel運(yùn)動(dòng)。方法為做縮緊肛門的動(dòng)作，每次收緊不少于3s，然后放松。連續(xù)做l5～30min，每日進(jìn)行2～3次；或每日做PFME 150～200次，6～8周為1個(gè)療程。盆底肌肉訓(xùn)練需兼顧5個(gè)方面：①?gòu)?qiáng)度，肌肉收縮可以產(chǎn)生的最大張力；②速率，最大張力和達(dá)到最大張力所需時(shí)間之比；③持續(xù)時(shí)間，肌肉收縮可以持續(xù)或重復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)度；④重復(fù)性，可以反復(fù)收縮達(dá)到一定張力的次數(shù)；⑤疲勞，維持肌肉收縮達(dá)到要求或預(yù)期張力產(chǎn)生疲勞。Ⅰ類纖維訓(xùn)練，主要針對(duì)力度、持續(xù)時(shí)間和重復(fù)性這幾個(gè)方面；Ⅱ類纖維訓(xùn)練，主要針對(duì)力度、速率和疲勞這幾個(gè)方面。3.2 盆底肌肉電刺激 電刺激能提高神經(jīng)肌肉的興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。電刺激是通過刺激尿道外括約肌收縮，通過神經(jīng)回路進(jìn)一步增強(qiáng)括約肌收縮，加強(qiáng)控尿。電刺激神經(jīng)和肌肉，興奮交感通路并抑制交感通路，抑制膀胱收縮能力，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強(qiáng)儲(chǔ)尿能力[6]。電刺激治療是手術(shù)后促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)的積極手段,能被動(dòng)鍛煉肌力,預(yù)防肌肉萎縮，使神經(jīng)恢復(fù)功能[7]。電刺激是通過松弛盆底肌來緩解因肌痙攣引起的疼痛，直接誘導(dǎo)治療性的反應(yīng)或者調(diào)節(jié)下尿路功能的異常。3.3 盆底生物反饋治療 生物反饋治療通過肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動(dòng)的信息轉(zhuǎn)化成聽覺和視覺信號(hào)反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射[7-8]。它能有效地控制不良的盆底肌肉收縮，并對(duì)這種收縮活動(dòng)進(jìn)行改進(jìn)和糾正。生物反饋方法包括肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射、場(chǎng)景反射。4 產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)個(gè)體化每個(gè)產(chǎn)婦的盆底損傷情況不同，每個(gè)人初始的肌肉收縮能力、學(xué)習(xí)能力是有差異的，部分產(chǎn)婦Ⅰ類纖維收縮能力較好，部分產(chǎn)婦Ⅱ類纖維收縮能力較好，有小部分甚至無法識(shí)別盆底肌肉收縮。因此，產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)是無法統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)和固定訓(xùn)練模式的，必須在遵循個(gè)體化治療原則，針對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦的自身情況及在康復(fù)過程中的效果做及時(shí)的調(diào)整，制定個(gè)體化的訓(xùn)練模式和方案。4.1 盆底肌肉訓(xùn)練的個(gè)體化方案 。首先應(yīng)向每個(gè)產(chǎn)婦解釋盆底的基本解剖學(xué)知識(shí)和盆底肌肉收縮方法,運(yùn)用圖表或立體模形、陰道觸診有明顯的個(gè)體差異，對(duì)于感覺不到肌肉收縮或只有微弱收縮的產(chǎn)婦，檢查者應(yīng)將示指入陰道后穹隆下1.5cm的位置,將盆底肌壓向后外側(cè),如果陰道可以放如兩個(gè)手指,則左右兩側(cè)都施加一定壓力以刺激肌肉的牽張感受器，同時(shí)通過語(yǔ)言指導(dǎo)其收縮。如果肌肉收縮仍無改善，應(yīng)考慮運(yùn)用功能性電刺激(functional electrical stimulation．FES)。為喚醒和增強(qiáng)盆底肌肉收縮，采用刺激頻率、脈沖、強(qiáng)度等都應(yīng)根據(jù)接受治療的個(gè)體情況調(diào)整。強(qiáng)化盆底肌肉收縮，應(yīng)區(qū)分不同纖維類型進(jìn)行?？祻?fù)原則是先I類纖維后Ⅱ類纖維。I婁纖維強(qiáng)化訓(xùn)練刊需兼顧強(qiáng)度和收縮持續(xù)時(shí)間。其強(qiáng)化鍛煉模式以50%左右的最大自主收縮強(qiáng)度收縮，盡可能維持更長(zhǎng)的時(shí)間，休息時(shí)間與收縮時(shí)間相等。每次康復(fù)總時(shí)長(zhǎng)為l0min。當(dāng)I類纖維收縮持續(xù)時(shí)間達(dá)到l0s，可以進(jìn)行Ⅱ類纖維強(qiáng)化訓(xùn)練。Ⅱ類纖維強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)需兼顧強(qiáng)度和速率。每個(gè)單次收縮后休息2s，每次康復(fù)總時(shí)長(zhǎng)為5min。I類纖維和Ⅱ類纖維強(qiáng)化訓(xùn)練后，可以訓(xùn)練協(xié)調(diào)性收縮。訓(xùn)練模式為在l類纖維持續(xù)收縮的基礎(chǔ)上進(jìn)行Ⅱ類纖維的快速收縮，分臥位、坐位、蹲位等不同體位進(jìn)行。正常情況下，腹壓增高時(shí)，子宮、陰道上段、尿道、直腸被壓向下后方，肛提肌的拉緊和上提歸功于肌肉不自主的收縮。對(duì)于存在SUl的產(chǎn)婦，反射性收縮要訓(xùn)練產(chǎn)婦在咳嗽、提重物、大笑等原因誘發(fā)的腹內(nèi)壓增高前和增高過程中，有意識(shí)地主動(dòng)地進(jìn)行Ⅱ類纖維收縮，增大尿道閉臺(tái)壓，避免漏尿。4 .2 生物反饋模式的個(gè)體化方案 。任何肌肉訓(xùn)練需考慮三要素：超負(fù)荷、特異性、保持。 超負(fù)荷針對(duì)肌肉的強(qiáng)度、收縮持久性。設(shè)定達(dá)到或略超過“極限”的標(biāo)準(zhǔn)來提高盆底肌肉收縮強(qiáng)度。在正確的收縮方法前提下，不斷增強(qiáng)最大自主收縮，使收縮強(qiáng)度不斷到達(dá)更高的閾值。例如，在訓(xùn)I練I類纖維的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間、Ⅱ類纖維的收縮強(qiáng)度和頻率時(shí)，其超負(fù)荷的閾值要根據(jù)每個(gè)人每次康復(fù)前的肌力評(píng)估而定，不能盲目地設(shè)定過高或過低，如果設(shè)定過高，超出患者的能力，容易使患者對(duì)治療失去信心，依從性降低；如果設(shè)定閾值過低，則達(dá)不到最大的訓(xùn)練效果：特異性指針對(duì)不同纖維特性的肌肉訓(xùn)練模式?？炖w維通過快速收縮來加強(qiáng)力度和提高速率，慢纖維通過最佳休息時(shí)長(zhǎng)來獲取更持久收縮，而部分纖維同時(shí)具備快收縮和慢收縮的潛力?？炖w維容易疲勞，慢纖維具備收縮持久性來維持姿勢(shì)緊張。因此，快纖維重復(fù)性低，慢纖維重復(fù)性高。另外，由于每個(gè)個(gè)體情況不同，我們可以設(shè)計(jì)一些相應(yīng)的訓(xùn)練模塊。例如，針對(duì)一個(gè)咳嗽時(shí)溢尿的SUI病人，我們可以模仿加腹壓下訓(xùn)練盆底肌快纖維收縮的模塊，增強(qiáng)尿道旁組織的支持作用等等。4．3 電刺激的個(gè)體化方案 在盆底肌訓(xùn)練中，根據(jù)每個(gè)個(gè)體的情況選擇給與電刺激的方案和時(shí)機(jī)。例如，在盆底肌訓(xùn)練時(shí)，如果患者盆底肌肉不會(huì)收縮，或者很弱，可以給予個(gè)體化參數(shù)的FES，以喚醒本體感覺。另外，如果在I類肌纖維訓(xùn)練中收縮曲線波動(dòng)較大，要給予條件電刺激，使患者在逐漸形成的條件反射中I類肌纖維收縮的曲線穩(wěn)定，收縮質(zhì)量提高。根據(jù)產(chǎn)如是否合并尿失禁及其不同類型，選擇不同的電刺激方案。電刺激強(qiáng)度選擇以患者可以耐受．且不感覺疼痛的上限為最佳：在患者對(duì)電刺激不敏感時(shí)，不能盲目增大刺激強(qiáng)度，而應(yīng)輔以增大脈沖指數(shù)。由于電刺激本身存在耐受過程，在康復(fù)過程上常常需上調(diào)電刺激參數(shù)以達(dá)到最好的效果，臨床上常常以每次1%～5%的幅度增加刺激強(qiáng)度。5 個(gè)體化治療注意事項(xiàng)康復(fù)治療叫一定耍調(diào)整產(chǎn)婦處于最舒適的體位進(jìn)行。康復(fù)初期產(chǎn)婦常臥位或臀部下方放置枕頭進(jìn)行鍛煉，這種模式下收縮無需對(duì)抗重力。臨床上常用的生物反饋儀法國(guó)VIVALTIS的PHENIX USE通過測(cè)定盆底肌和腹肌收縮時(shí)的電活動(dòng)，以肌電圖(EMG)的形式通過圖像反映出來。EMG是肌肉生物電活動(dòng)的記錄，與運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)相關(guān)，其本身并不反映肌肉收縮力，但肌肉收縮與電活動(dòng)相關(guān)?？祻?fù)過程中不要盲目于提高EMG的絕對(duì)參數(shù)值．應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)恰當(dāng)訓(xùn)練模式，在這一階段，治療師應(yīng)給予密切的關(guān)注，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行耐心的指導(dǎo)，多鼓勵(lì)，不應(yīng)限定固定的康復(fù)次數(shù)或模式，避免產(chǎn)婦出現(xiàn)急躁或沮喪心理。在整個(gè)康復(fù)過程中，這一階段最為關(guān)鍵，將直接影響康復(fù)的效果。另外，每個(gè)產(chǎn)婦對(duì)康復(fù)治療的期望值不同，很可能在治療的過程中出現(xiàn)情緒和思想上的波動(dòng)。每個(gè)產(chǎn)婦康復(fù)依從性也存在很大差異。6 小結(jié)個(gè)體化治療原則體現(xiàn)在產(chǎn)后盆底康復(fù)方面，就是根據(jù)產(chǎn)婦的不同情況，采用盆底肌肉鍛煉、生物反饋和電刺激等康復(fù)技術(shù)方法，針對(duì)個(gè)體病情需要提供具有針對(duì)性的治療一更有效地達(dá)到產(chǎn)后盆底康復(fù)的目的：根據(jù)患者個(gè)體情況給予適當(dāng)治療極為重要．如果醫(yī)師的指導(dǎo)有誤或家屬求治心切，沒有按照病情的實(shí)際需要治療，而是采用統(tǒng)一的方案進(jìn)行治療，就可能出現(xiàn)治療效果不理想、治療過度，甚至造成不必要的損害。因此，臨床卜醫(yī)生根據(jù)病情所處的時(shí)期，結(jié)合有利與不利康復(fù)的因素而采用個(gè)體化方案，結(jié)合產(chǎn)后產(chǎn)婦的心理和生理特點(diǎn)，給予每個(gè)產(chǎn)后產(chǎn)婦不同的康復(fù)治療方案，盡可能達(dá)到理想的治療效果。目前，產(chǎn)后盆底康復(fù)治療個(gè)體方面的探索剛剛開始，弄來有許多工作要做，大量的臨床經(jīng)驗(yàn)需要?dú)w納總結(jié)，這就給婦產(chǎn)科醫(yī)師提出挑戰(zhàn)，如何更有效地進(jìn)行個(gè)體化治療，尚需長(zhǎng)期艱苦的努力。編輯本段三、盆底肌肉的康復(fù)訓(xùn)練女性在分娩時(shí)，盆底肌肉會(huì)受到嚴(yán)重的損傷，因此在分娩后，幾乎所有的女性都需要做盆底肌肉的康復(fù) 訓(xùn)練。那么如何進(jìn)行盆底肌肉的康復(fù)訓(xùn)練呢？今天商都專家就給大家介紹一種瑜珈式的盆底肌肉的康復(fù)訓(xùn)練方法。孕婦和產(chǎn)婦在醫(yī)生或?qū)I(yè)瑜珈師的指導(dǎo)下，練習(xí)一些有針對(duì)性的動(dòng)作，可以打開骨盆，有利于順利分娩；增強(qiáng)肌肉張力和身體的平衡感，提高整個(gè)肌肉組織的柔韌度和靈活度；同時(shí)刺激控制荷爾蒙分泌的腺體，增加血液循環(huán)，消除身體不適，也是一種非常好的盆底肌肉的康復(fù)訓(xùn)練。但孕婦要注意在運(yùn)動(dòng)過程中不宜出現(xiàn)彎腰、屏氣、腹部受壓等動(dòng)作，否則容易傷害胎兒。李主任為準(zhǔn)媽媽們推薦以下幾個(gè)經(jīng)典的瑜珈姿勢(shì)。束角式：坐姿、膝蓋彎曲打開，兩手握住腳尖。伸展脊椎，腳掌對(duì)貼，雙手協(xié)助腳跟盡量靠近身體，將兩膝下壓，靠近地面。注意動(dòng)作時(shí)保持挺胸，肩膀打開。做的時(shí)候保持3-5個(gè)自然呼吸。這個(gè)姿勢(shì)能增加下背部、腹部和骨盆的血液流通，每天練習(xí)，分娩時(shí)會(huì)減少痛苦。椅子式膝蓋和雙腳并緊(或自然分開)，向下半蹲，就像你要坐在椅子上似的。把你的雙臂舉過頭頂，手掌相對(duì)。保持這個(gè)姿勢(shì)，做3個(gè)深呼吸。這種姿勢(shì)能強(qiáng)化身體功能，打開骨盆，有助于順利分娩。貓伸展式：像小貓伸懶腰，趴在地上，在呼吸中舒展脊柱。雙手雙膝四點(diǎn)著地，大腿、手臂均與地面垂直；吸氣背部下沉，下巴上揚(yáng)，臀部向上抬起；呼氣拱起背部，讓下巴和胸部靠近。它能改善脊柱和脊柱神經(jīng)的血液流動(dòng)，也可緩解不少孕婦容易出現(xiàn)的便秘。腿上升式仰臥，雙腿并攏慢慢抬起，和地面成30度，停留一會(huì)兒再向上抬，和地面成60度，再停留一會(huì)兒向上抬和地面成90度。每次做2-4組，速度越慢效果越好。這個(gè)動(dòng)作可以鍛煉下腹部肌肉。嬰兒式仰臥，吸氣，曲起雙腿，雙手抱住，呼氣，將雙腿壓向胸部。先吸氣，再呼氣，同時(shí)抬頭貼膝。如此反復(fù)，共做3次。它能伸展、加強(qiáng)頸部肌肉，并補(bǔ)養(yǎng)、加強(qiáng)腹部，排除腹部臟氣和濁氣，減緩便秘癥狀。上面簡(jiǎn)單介紹了幾種盆底肌肉的康復(fù)訓(xùn)練方法，現(xiàn)在瑜珈非常的流行，而且對(duì)女性的身體健康確實(shí)有很好的護(hù)理作用。因此文中就從瑜珈這方面介紹了幾種比較好的盆底肌肉的康復(fù)訓(xùn)練的方法，希望分娩前后的女性能夠有堅(jiān)持使用，才能降低盆底肌肉的損傷。

優(yōu)思明和優(yōu)思悅的通用名都是屈螺酮炔雌醇片1.藥物成分：優(yōu)思明每片炔雌醇含量0.03mg，優(yōu)思悅每片炔雌醇含量0.02mg。每片屈螺酮含量均為3mg2.給藥方案：優(yōu)思明是短效口服避孕藥，一個(gè)服藥周期為21片，每天服用1片，連續(xù)服用21天后停藥7天，接著開始下一個(gè)周期。其在月經(jīng)來潮第1天開始服用更好，也可以在第2-5天開始。優(yōu)思悅一個(gè)服藥周期為28片，其中24片為含藥的活性藥片，4片為不含藥的安慰劑片，需每天服用1片，無需停藥，連續(xù)服用即可。優(yōu)思悅在月經(jīng)來潮第1天開始服用，也可以在第2-5天開始，若在月經(jīng)第2-5天開始服用，最初7天內(nèi)需加用屏障避孕法。3.漏服窗：優(yōu)思明是12個(gè)小時(shí)，優(yōu)思悅是24小時(shí)。4.撤退性出血程度：撤退性出血，指的是患者服用藥物以后子宮內(nèi)膜脫落誘發(fā)的陰道出血，一般停藥內(nèi)一周后就會(huì)發(fā)生。優(yōu)思明停藥時(shí)間長(zhǎng)，所以撤退性出血也會(huì)更多一些。二者其不良反應(yīng)包括惡心、乳房脹痛、情緒不穩(wěn)以及頭痛等，靜脈血栓疾病以及動(dòng)脈血栓患者禁用。優(yōu)思明可能會(huì)引起惡心、嘔吐、撤退性出血等副作用，少數(shù)人還可能出現(xiàn)情緒波動(dòng)、體重增加等情況。優(yōu)思悅的副作用相對(duì)較輕，由于其激素含量較為穩(wěn)定，對(duì)體重的影響可能較小，但也有部分人會(huì)出現(xiàn)類似優(yōu)思明的不良反應(yīng)。優(yōu)思悅主要用于女性避孕，同時(shí)也可調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，減少經(jīng)血量，緩解痛經(jīng)等癥狀。優(yōu)思明是優(yōu)思悅的升級(jí)版，含有與優(yōu)思悅相同的活性成分，但可能在劑量或配方上有所調(diào)整。它同樣用于女性避孕，并具有調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的作用。?需要注意的是，優(yōu)思明作為優(yōu)思悅的升級(jí)版，可能在某些方面提供了更便捷或更靈活的用藥方案。