婦產(chǎn)科

婦科檢查中，薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）和人類乳頭瘤病毒檢查（HPV）都是與宮頸癌相關(guān)的檢查項(xiàng)目，它們分別有何作用？有必要兩個(gè)都查嗎？ 導(dǎo)演 | 繆中榮 文字 | 張?chǎng)?繪圖 | 二師兄 來源 | 小大夫漫畫 版權(quán)聲明 以上圖文為熊貓?jiān)瓌?chuàng) 版權(quán)歸熊貓醫(yī)學(xué)科普所有 未經(jīng)允許，謝絕商業(yè)轉(zhuǎn)載 歡迎轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈，讓更多人受益 轉(zhuǎn)發(fā)請(qǐng)保留此版權(quán)聲明

近年來，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，今天，筆者帶您一覽子宮內(nèi)膜息肉廬山真面目。 作者 | 劉睿 來源 | 醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道 子宮內(nèi)膜息肉是指子宮內(nèi)膜在雌激素的長(zhǎng)期、持續(xù)作用下形成的局限性增生，由內(nèi)膜腺體、厚壁血管及間質(zhì)構(gòu)成，形成帶蒂肉質(zhì)瘤體，突向?qū)m腔。近年來，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，在原發(fā)不孕女性中子宮內(nèi)膜息肉的檢出率達(dá)50% 以上，下面筆者就帶您一覽子宮內(nèi)膜息肉廬山真面目。 一病因 雌激素刺激作用 子宮內(nèi)膜息肉為激素依賴性疾病，雌激素可促進(jìn)細(xì)胞分裂，促使子宮內(nèi)膜增生，孕激素可對(duì)抗這種作用，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，發(fā)生周期性撤退剝脫，高雌激素、低孕激素狀態(tài)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度增殖，促使子宮內(nèi)膜的發(fā)生。 炎癥刺激理論 在一個(gè)月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜息肉中激活的肥大細(xì)胞數(shù)目顯著高于正常子宮內(nèi)膜。反復(fù)宮腔操作、流產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器患者子宮內(nèi)膜息肉 的發(fā)病率較高，這與操作過程中激活炎癥反應(yīng)有關(guān)。 細(xì)胞因子表達(dá)失調(diào) 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)可促使局部新生血管過度增生和細(xì)胞外基質(zhì)的沉積。在整個(gè)月經(jīng)周期中，VEGF在息肉組織腺體中的含量比鄰近內(nèi)膜高。 細(xì)胞增殖凋亡失衡 在月經(jīng)周期中，細(xì)胞增殖與凋亡活性的平衡可調(diào)控子宮內(nèi)膜正常的周期性變化，其失衡可導(dǎo)致內(nèi)膜重建或脫落過程異常，從而引起子宮內(nèi)膜息肉的生長(zhǎng)。 遺傳傾向 子宮內(nèi)膜息肉 細(xì)胞存在多條染色體變異，最常見的是染色體6pHMGIC 基因的突變。 二病理特點(diǎn) 在內(nèi)膜表面呈良性細(xì)小突起組織, 由分布不規(guī)則的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成。一般包括3 部分, 即少量致密的纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)、管壁較厚的血管以及子宮內(nèi)膜腺體。息肉內(nèi)常見單純型或復(fù)雜型增生, 伴或不伴有整個(gè)子宮內(nèi)膜增生。子宮內(nèi)膜息肉的形態(tài)主要與息肉產(chǎn)生的部位、體內(nèi)甾體激素含量及息肉組織對(duì)激素的反應(yīng)有關(guān)。多發(fā)性息肉位于宮腔多個(gè)部位, 呈彌漫性生長(zhǎng)；單發(fā)性息肉多位于宮底部, 其次為宮角。 病理分型： ①功能性息肉：來源于成熟子宮內(nèi)膜，可隨月經(jīng)呈周期性變化，部分或全部自行脫落，不需要治療。 ②非功能性息肉：來自未成熟子宮內(nèi)膜，僅少部分保持基底內(nèi)膜形態(tài)，大部分在雌激素的影響下持續(xù)增生，形成單純性、復(fù)雜性增生。 ③腺肌瘤樣息肉：子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)含有平滑肌成分，是一種特殊的少見類型，與普通的子宮內(nèi)膜息肉無異，其形態(tài)為帶細(xì)小蒂自宮腔底部長(zhǎng)出，組織學(xué)上含有大量的內(nèi)膜腺體，同時(shí)混雜有平滑肌成分和厚壁血管。 ④絕經(jīng)后息肉：又稱萎縮性息肉，即內(nèi)膜腺體及間質(zhì)呈萎縮性改變。 三臨床表現(xiàn) 絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉常見的臨床表現(xiàn)主要有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)及經(jīng)間期出血，在絕經(jīng)后主要表現(xiàn)有不規(guī)則陰道出血，但是一部分子宮內(nèi)膜息肉在臨床上也可以無癥狀，只有在超聲或?qū)m腔鏡檢查時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)。 四診斷 陰道超聲 是目前最常用的評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的方法，典型超聲特點(diǎn)是宮腔內(nèi)邊界清楚的中高回聲結(jié)節(jié)伴有較粗大條狀穿入血流信號(hào)。陰超與傳統(tǒng)腹部超聲相比，因其緊貼陰道后穹窿，排除了肥胖、腸管積氣等影響因素，能夠獲得更高清圖像，且具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、無痛、可重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)。但息肉較小時(shí)，不易鑒別子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤，誤診率較高。 診刮術(shù) 對(duì)于陰道出血量較多，內(nèi)膜較厚的患者，可行診刮術(shù)，術(shù)后內(nèi)膜組織送病理檢查，診刮術(shù)是診斷兼治療的方法，但術(shù)者只能在盲視下進(jìn)行操作，對(duì)于成熟性息肉，容易將組織刮碎，病理檢查時(shí)不易與正常內(nèi)膜區(qū)分。對(duì)于非功能性息肉，因其根部較致密，表面光滑，難以徹底刮除，故診刮術(shù)一般不作為息肉的常規(guī)診斷方法。 宮腔鏡檢查 是目前應(yīng)用最廣泛的一種能夠直視子宮內(nèi)膜生理、病理改變的診斷方法，被視為診斷內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)有: ①直視宮腔，可明確息肉大小、數(shù)目、位置等；②漏診率低，可同時(shí)探查息肉根部及息肉周圍內(nèi)膜情況；③宮腔鏡檢查結(jié)果與最終病理組織檢查結(jié)果的吻合率較高。但宮腔鏡為有創(chuàng)性操作，有子宮穿孔、大出血等風(fēng)險(xiǎn)。且術(shù)中的疼痛增加了心腦血管反應(yīng)，尤其年齡大且合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，在一定程度上限制了宮腔鏡應(yīng)用。 五治療 1.期待治療 功能性子宮內(nèi)膜息肉 來源于成熟子宮內(nèi)膜，可隨體內(nèi)激素水平波動(dòng)發(fā)生周期性變化，尤其是直徑＜1. 0 cm 的息肉，月經(jīng)來潮時(shí)可部分或全部自行脫落。 2.藥物治療 左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(LNG-IUS) 是一種外觀似“T”形的宮內(nèi)節(jié)育器，其縱行管內(nèi)含52 mg 孕激素，因其能局部微量連續(xù)釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫，血管受抑制，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，具有抑制內(nèi)膜增生的作用，可用于預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生。有研究表明，LNG-IUS可通過抑制在位內(nèi)膜的增殖促進(jìn)其凋亡，誘導(dǎo)內(nèi)膜形態(tài)萎縮的同時(shí)使內(nèi)膜功能亦處于低落的狀態(tài)，從而防治子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。 3.刮宮術(shù) 傳統(tǒng)的刮宮術(shù)是在盲視下操作，是既往治療子宮內(nèi)膜息肉 的主要方式，但刮匙不易刮及宮底及雙側(cè)宮角部，可能遺漏1 /3～1 /4 的宮腔面積，殘留率可高達(dá)20%～25%。刮宮術(shù)容易損傷子宮內(nèi)膜，易導(dǎo)致術(shù)后感染、宮腔粘連、不孕等。 4.宮腔鏡下息肉切除術(shù) 可在直視下自蒂部去除息肉，對(duì)正常內(nèi)膜損傷小，對(duì)于有生育要求的患者，宮腔鏡操作不會(huì)對(duì)卵巢生理功能造成負(fù)面影響。 4.1 宮腔鏡下息肉摘除術(shù) 宮腔鏡定位后再行息肉鉗夾、摘除，因其操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間段而廣被使用，但術(shù)中難以去除內(nèi)息肉根部，原本增生活躍的部位易再次過度增殖，形術(shù)后復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間短。 4.2 宮腔鏡下息肉電切術(shù) 在宮腔鏡直視下徹底切除息肉，預(yù)防息肉原位復(fù)發(fā)，同時(shí)對(duì)息肉周圍異常內(nèi)膜活檢，進(jìn)一步判斷內(nèi)膜病變的性質(zhì)及范圍，相關(guān)研究也證明，宮腔鏡下電切術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于宮腔鏡下息肉摘除術(shù)，且復(fù)發(fā)后仍可重復(fù)手術(shù)。 4.3 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù) 包括子宮內(nèi)膜電切術(shù)、子宮內(nèi)膜汽化電切術(shù)、子宮內(nèi)膜電凝術(shù)。子宮內(nèi)膜電切術(shù)即切除子宮內(nèi)膜功能層、基底層和肌層的2～3 mm。汽化電極與切割、凝固電極相比，不僅能切除較大息肉，同時(shí)可避免術(shù)中多次中斷，組織汽化深度可達(dá)3～4 mm，汽化面周圍組織的凝固范圍1～3 mm，對(duì)于絕經(jīng)后女性子宮萎縮、內(nèi)膜變薄者不宜使用。子宮內(nèi)膜電凝術(shù)即用滾球電極電凝并破壞子宮內(nèi)膜功能層。絕經(jīng)后及異常子宮出血的患者，子宮內(nèi)膜息肉直徑＞ 1 cm，增加了子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有相應(yīng)癥狀的患者應(yīng)提高警惕。對(duì)于年齡較大、有明顯月經(jīng)改變、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、不能耐受開腹手術(shù)的圍絕經(jīng)期女性，術(shù)中切除息肉同時(shí)行全層內(nèi)膜切除術(shù)，既可完整切除息肉和周圍可疑內(nèi)膜，又保留了盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)。 參考文獻(xiàn) 1.Wanderley MD, ?lvares MM.Accuracy of Transvaginal Ultrasonography, Hysteroscopy and Uterine Curettage in Evaluating Endometrial Pathologies.Rev Bras Ginecol Obstet. 2016 Oct 21. 2.Jehn-Hsiahn Yang, Chin-Der Chen.Factors Influencing the Recurrence Potential of Benign Endometrial Polyps after Hysteroscopic Polypectomy.PLoS One. 2015； 10(12): e0144857. 3.Wang JH,Zhao J,Lin J.Opportunities and risk factors for premalignant and malignant transformationg of endometrial polyps: management strategies.J Minim Invasive Gynecol，2010，17(1):53-58. 4.焦雪，趙涵，陳子江.子宮內(nèi)膜息肉的病因?qū)W研究進(jìn)展。中華婦產(chǎn)科雜志[J].2011年46卷06期,469-471.

作為女性你知道“婦科第一瘤”嗎?或許你會(huì)想到宮頸癌、乳腺癌等，這些只是常見的惡性腫瘤，婦科第一瘤其實(shí)是子宮肌瘤，也就是最常見的婦產(chǎn)科良性肌瘤。我們來好好地了解一下。 在以前這個(gè)病一般發(fā)生在35歲以上的女性身上，年輕女性對(duì)它總是沒有一點(diǎn)點(diǎn)的防備之心。但是近年來發(fā)病現(xiàn)象不斷年輕化，不少二十多歲的女性和育齡女性也罹患此病。