小兒外科

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導致腸內(nèi)容物通過障礙。常套疊占腸梗阻的15%～20%。臨床上常見的是急性腸套疊，慢性腸套疊一般為繼發(fā)性。急性腸套疊是嬰兒期一種特有疾病，以4~10個月嬰兒多見，2歲以后隨年齡增長發(fā)病逐年減少。男女之比為2~3:1。腸套疊一年四季均有發(fā)病，以春末夏初發(fā)病率最高，可能與上呼吸道感染及淋巴結病毒感染有關。 急性腸套疊 發(fā)病原因 急性腸套疊病因尚不清楚，可能與下列因素有關： 1.飲食改變： 生后4~10個月，正是添加輔食及增加乳量的時期，也是腸套疊發(fā)病高峰期。由于嬰兒腸道不能立即適應所改變食物的刺激，導致腸道功能紊亂，引起腸套疊。 2.回盲部解剖因素： 嬰兒期回盲部游動性大，回盲瓣過度肥厚，小腸系膜相對較長，新生兒回腸盲腸直徑比值1:1.43，而成人為1:2.5，提示回腸盲腸發(fā)育速度不同。嬰兒 90%回腸瓣呈唇樣凸入盲腸，長達1cm以上，加上該區(qū)淋巴組織豐富，受炎癥或食物刺激后易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。 3.病毒感染 ：系列研究報道急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關。 4.腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)： 由于各種食物、炎癥、腹瀉、細菌毒素等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動功能節(jié)律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。也有人提出由于嬰幼兒交感神經(jīng)發(fā)育遲緩，自主神經(jīng)系統(tǒng)活動失調(diào)引起套疊。 5.遺傳因素： 臨床上發(fā)現(xiàn)有些腸套疊患者有家族發(fā)病史。 病理生理及分型 腸套疊在縱斷面上一般分為三層：外層為腸套疊鞘部或外筒，套入部為內(nèi)筒和中筒。腸套疊套入最遠處為頭部或頂端，腸管從外面套入處為頸部。腸套疊多為順行性套疊，與腸蠕動方向一致，腸套疊發(fā)生后，套入部隨著腸蠕動不斷推進，該段腸管及其腸系膜也一并套入鞘內(nèi)，頸部緊束使之不能自動退出。由于鞘層腸管持續(xù)痙攣，致使套入部腸管發(fā)生循環(huán)障礙，初期靜脈回流受阻，組織充血水腫，靜脈擴張，黏膜細胞分泌大量黏液，進入腸腔內(nèi)，與血液及糞質(zhì)混合呈果醬樣膠凍狀排出。進一步發(fā)展，導致腸壁水腫、靜脈回流障礙加重，使動脈受累，供血不足，最終發(fā)生腸壁壞死。 根據(jù)套入部最近端和鞘部最遠端腸段部位將腸套疊分為以下類型： 1.小腸型 包括空腸套入空腸型、回腸套入回腸型和空腸套入回腸型。 2.回盲型 以回盲瓣為起套點。 3.回結型 以回腸末端為起套點，闌尾不套入鞘內(nèi)，此型最多，約占70%~80%。 4.結腸型。 5.復雜型或復套型 常見為回回結型，約占腸套疊的10%~15%。 6.多發(fā)型 在腸管不同區(qū)域內(nèi)有分開的兩個、三個或更多的腸套疊。 臨床表現(xiàn) 小兒腸套疊分為嬰兒腸套疊（2歲以內(nèi)者）和兒童腸套疊，臨床上以前者多見。 1.嬰兒腸套疊 多為原發(fā)性腸套疊，臨床特點如下： （1）陣發(fā)性哭吵：常見既往健康肥胖的嬰兒，突然出現(xiàn)陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧，持續(xù)約10~20分鐘，伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然后有5~10分鐘或更長時間的暫時安靜，如此反復發(fā)作。此種陣發(fā)性哭鬧與腸蠕動間期相一致，由于腸蠕動將套入腸段向前推進，腸系膜被牽拉，腸套疊鞘部產(chǎn)生強烈收縮而引起的劇烈疼痛，當蠕動波過后，患兒即轉為安靜。腸套疊晚期合并腸壞死和腹膜炎后，患兒表現(xiàn)萎靡不振，反應低下。一部分體質(zhì)較弱，或并發(fā)腸炎、痢疾等疾病時，哭鬧不明顯，而表現(xiàn)煩躁不安。 （2）嘔吐：初為奶汁及乳塊或其他食物，以后轉為膽汁樣物，1~2天后轉為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴重。 （3）腹部包塊：在2次哭鬧的間歇期檢查腹部，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腫塊可沿結腸移動，嚴重者可在肛門指診時，在直腸內(nèi)觸到子宮頸樣腫物，即為套疊頭部。 （4）果醬樣血便：嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達80%以上。家長往往以血便為首要癥狀就診，多在發(fā)病后6~12小時排血便，早者在發(fā)病后3~4小時即可出現(xiàn)，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便，數(shù)小時后可重復排出。便血原因是腸套疊時，腸系膜被嵌入在腸壁間，發(fā)生血液循環(huán)障礙而引起黏膜出血、水腫與腸黏液混合在一起而形成暗紫色膠凍樣液體。 （5）肛門指診：有重要臨床價值，有些來診較早患兒，雖無血便排出，但通過肛門指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有黏液血便，對診斷腸套疊極有價值。 （6）全身狀況：依就診早晚而異，早期除面色蒼白，煩躁不安外，營養(yǎng)狀況良好。晚期患兒可有脫水，電解質(zhì)紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反應遲鈍。發(fā)生腸壞死時，有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。 2.兒童腸套疊 兒童腸套疊臨床癥狀與嬰兒腸套疊相比較，癥狀不典型。起病較為緩慢，多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，腸壞死發(fā)生時間相對比較晚?；純阂灿嘘嚢l(fā)性腹痛，但發(fā)作間歇期較嬰兒為長，嘔吐較少見。拒統(tǒng)計兒童腸套疊發(fā)生便血者只有40%左右，而且便血往往在套疊后幾天才出現(xiàn)，或者僅在肛門指診時指套上有少許血跡。兒童較合作時，腹部查體多能觸及臘腸型包塊。很少有嚴重脫水及休克表現(xiàn)。 診斷鑒別 當患兒出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣血便，腹部檢查觸到 本文系孔祥明醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

鞘膜積液 什么是鞘膜積液 鞘膜積液在臨床上與腹股溝斜疝很相似，腫塊位于腹股溝和陰囊，但內(nèi)容物不是腸管而是液體，稱為鞘膜積液，俗稱“水蛋”。 部位分型 （１）精索鞘膜積液：在精索部有圓形光滑腫塊， 可以摸到睪丸。 （２）睪丸鞘膜積液：陰囊有較大圓形光滑腫塊， 睪丸在腫塊里面不能容易摸到。 （３） 精索睪丸鞘膜積液：部位包括睪丸和精索。 臨床特點 （１）鞘膜積液處觸摸有囊性感； （２） 都和腹腔有未閉鞘狀突相通。有的比較通暢，有大小變化。有的因為比較通暢，擠壓腫塊就能縮小，有的很細并且有單向瓣現(xiàn)象，張力很大，水也回不了腹腔 （３）用電筒強光透照腫塊時，鞘膜積水能透光，即紅亮。若為睪丸鞘膜積液，透照時可見紅亮區(qū)內(nèi)有一個黑色的不透光的睪丸。 如何治療 1歲內(nèi)精索或睪丸鞘膜積液，多數(shù)有自愈可能。1歲后 鞘膜積液必須手術。因為睪丸適宜溫度為33度左右。而鞘膜積液兒童，睪丸溫度肯定比正常高，從而影響發(fā)育。 本文系孔祥明醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

疝 疝氣是指任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正常的或不正常的薄弱點或缺損、孔隙進入另一部位。俗稱“小腸串氣” 。 凡是腹內(nèi)臟器通過腹壁缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。如臟器進入原有腹腔內(nèi)間隙囊內(nèi)，則稱腹內(nèi)疝，例如小網(wǎng)膜孔疝、膈疝等。具體有臍疝、腹股溝直疝、斜疝、切口疝、手術復發(fā)疝、白線疝、股疝等。疝氣多是因為咳嗽、噴嚏、用力過度、腹部過肥、用力排便、婦女妊娠、小兒過度啼哭等原因引起。 疝氣首先影響患者的消化系統(tǒng)，從而出現(xiàn)下腹部墜脹、腹脹氣、腹痛、便秘、營養(yǎng)吸收功能差、易疲勞和體質(zhì)下降等癥狀。又由于腹股溝部與泌尿生殖系統(tǒng)相鄰，所以老年患者易出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾??；小孩則可因疝氣的擠壓而影響睪丸的正常發(fā)育；而中青年患者則易導致性功能障礙。還由于疝囊內(nèi)的腸管或網(wǎng)膜易受到擠壓或碰撞引起炎性腫脹，致使疝氣回納困難，導致疝氣嵌頓，以及腸梗阻、腸壞死、腹部劇痛等危險情況。 疝氣治療的方法 1、保守療法 保守治療主要有藥物療法和疝氣帶療法兩類 藥物療法：能緩解疝氣導致的腹脹、腹痛、便秘等癥狀，從而使疝氣減輕；不足之處是無法控制疝氣脫出，更無法根治疝氣。常用中成藥有疝氣內(nèi)消丸、桔核丸、補中益氣丸等；或用肉桂研末醋調(diào)，紗布包敷臍部等。 疝氣帶療法：能迅速阻止疝的凸出，從而能有效阻止疝氣發(fā)展、緩解疝氣導致的腹脹、腹痛、便秘等癥狀。缺點是使用不便和無法根治疝氣。 2、手術療法 手術療法有疝傳統(tǒng)修補術、疝補片修補術、疝腹腔鏡修補術三類。 疝傳統(tǒng)修補術：通過將疝環(huán)口周圍組織拉攏縫合修補疝環(huán)口； 疝補片修補術：用一種補片材料蓋住腹壁薄弱區(qū)域修補疝環(huán)口； 疝腹腔鏡修補術：是通過腔鏡完成疝修補術或疝補片修補術。 三種手術療法比較 1.疝修補術: 有1個6-8厘米的切口；需住院7天左右；復發(fā)率約占20%左右；初步恢復需3周，完全恢復時間約需3個月。 2.疝補片修補術:有1個4-6厘米的切口；需住院3-7天左右；復發(fā)率約占1%左右；初步恢復只需3天，完全恢復需3個月。 3.疝腹腔鏡修補術:有3個0.6-1.5厘米的切口；需住院2-7天左右；需要全麻，可有戳創(chuàng)、置鏡、氣腹導致的損傷及腸粘連等并發(fā)癥；復發(fā)率約占5%左右；初步恢復只需3天，完全恢復時間需3個月。 如何選擇治療方法 患疝氣病后可根據(jù)病程長短、病情輕重、有無其它疾病按如下程序選擇治療方案： 1、嬰幼兒1-2歲內(nèi)可考慮非手術治療，主要是疝帶治療。如果病情不太嚴重，用這種方法嬰幼兒約90%可獲得治愈。 2、大多數(shù)病人則應考慮手術療法，但在接受手術療法之前及時使用疝帶亦有益，其一能阻止病情進一步發(fā)展，其二可有效預防疝嵌頓、腸梗阻等急危并發(fā)癥的發(fā)生。 本文系孔祥明醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。