創(chuàng)傷骨科

副舟骨源性平足癥非常常見(jiàn)，多由副舟骨引起脛后肌腱功能不全所致，主要臨床特點(diǎn)為中足內(nèi)側(cè)隆起、疼痛和足部不同程度平足畸形。副舟骨多為先天性發(fā)育異常，發(fā)生率約10-21%。副舟骨可分為三型，Ⅰ型表現(xiàn)為脛后肌腱內(nèi)的籽骨型，極少出現(xiàn)癥狀。Ⅱ型與舟骨體以纖維軟骨相連，易受局部牽拉或剪力損傷。Ⅲ型為鳥(niǎo)嘴型或角狀骨型，副舟骨與舟骨融合。 正常脛后肌腱在足舟骨粗隆處分為兩部分，表淺部附著于舟骨，有部分纖維附著于內(nèi)側(cè)楔骨底；深部和外側(cè)部止于中間楔骨，第2,3,4 跖骨基底部，也有止于骰骨及外側(cè)楔骨。我們研究發(fā)現(xiàn)，部分平足癥與副舟骨密切相關(guān)，其可能發(fā)病機(jī)制：I 型副舟骨即籽骨型對(duì)脛后肌腱形成內(nèi)部撞擊導(dǎo)致脛后肌腱斷裂；II 型副舟骨即關(guān)節(jié)型，最常見(jiàn)，脛后肌腱全部或者大部分異常止于副舟骨，舟骨與副舟骨形成假關(guān)節(jié)，負(fù)重時(shí)，舟骨-副舟骨分離，導(dǎo)致脛后肌腱功能不全而致平足癥；或脛后肌腱越過(guò)較大的副舟骨時(shí)，副舟骨與脛后肌腱形成磨損，脛后肌腱變長(zhǎng)或斷裂，導(dǎo)致脛后肌腱功能不全致平足癥；III 型副舟骨即鳥(niǎo)嘴型（骨橋型），少見(jiàn)，副舟骨與脛后肌腱形成磨損，脛后肌腱變長(zhǎng)或斷裂，導(dǎo)致脛后肌腱功能不全致平足。 副舟骨源性平足癥治療目的：減輕疼痛，糾正畸形。根據(jù)不同臨床病理分期，采用不同的手術(shù)治療策略，包括：?jiǎn)渭兏敝酃乔谐?平足矯形器；Kidner 手術(shù)即副舟骨切除+脛后肌腱重建；副舟骨切除+畸形矯正（后足截骨）手術(shù)；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）；單、兩或三關(guān)節(jié)截骨矯形融合術(shù)等。 1. 單純副舟骨切除+平足矯形器 手術(shù)適應(yīng)證：6 個(gè)月以上規(guī)范化保守治療無(wú)效；I 期和IIa 期平足癥；早期足弓塌陷不明顯；柔韌性平足；高齡患者不能耐受長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。 手術(shù)方式：取足副舟骨內(nèi)側(cè)突起切口，完整切除副舟骨。 技術(shù)要點(diǎn)：?jiǎn)渭兏敝酃乔谐瑫r(shí)行滑膜切除，肌腱減壓術(shù)。 術(shù)后處理與康復(fù)：術(shù)后穿平足矯形器行走，平足矯形器使用半年以上。 2. Kidner 手術(shù)：副舟骨切除+脛后肌腱前置重建術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證：6 個(gè)月以上規(guī)范化保守治療無(wú)效；IIa 和IIb 期平足癥；柔韌性平足；脛后肌腱力量尚可。 手術(shù)方式：完整切除副舟骨，脛后肌腱前置重建（帶線錨釘將脛后肌腱重建于足舟骨前內(nèi)側(cè)或者將脛后肌腱經(jīng)骨隧道前置重建）。 技術(shù)要點(diǎn)：?jiǎn)渭兏敝酃乔谐瑫r(shí)行滑膜切除，肌腱減壓術(shù)；脛后肌腱重建時(shí)需對(duì)骨面新鮮化處理；脛后肌腱重建足舟骨前內(nèi)側(cè)能有效維持足弓高度；帶線錨釘縫合脛后肌腱時(shí)用Mason 縫合法；如采用骨隧道法，骨隧道大小選擇需合適，以脛后肌腱剛好穿過(guò)為宜；注意脛后肌腱重建后松解度，過(guò)緊容易導(dǎo)致脛后肌腱與內(nèi)踝撞擊，過(guò)松容易導(dǎo)致平足糾正不滿意。 術(shù)后處理與康復(fù)：術(shù)后患足6 周內(nèi)不負(fù)重，6 周后逐漸開(kāi)始負(fù)重行走，3 個(gè)月恢復(fù)正常行走。 3. 副舟骨切除+畸形矯正（后足截骨）手術(shù) 手術(shù)方式：（1）副舟骨切除+跟骨內(nèi)移截骨術(shù)；（2）副舟骨切除+Evans 跟骨截骨延長(zhǎng)術(shù)；（3）副舟骨切除+跟骰關(guān)節(jié)植骨融合術(shù) （1）副舟骨切除+跟骨內(nèi)移截骨術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證：II 期柔韌性平足癥；跟骨明顯外翻畸形技術(shù)要點(diǎn)：首先做內(nèi)側(cè)切口，完整切除副舟骨。檢查脛后肌腱有無(wú)退變、撕裂、斷裂；縱行撕裂的肌腱需要切除雙側(cè)撕裂面內(nèi)的瘢痕組織。如果肌腱缺損小于2cm，可以直接做肌腱端-端縫合，如果肌腱病變范圍較長(zhǎng)，切除肌腱較多，可以用趾長(zhǎng)屈肌腱移位加強(qiáng)替代。于跟骨外側(cè)做大約3cm切口，與足底呈45°，充分暴露后從外向內(nèi)斜形進(jìn)行根骨截骨，截骨面與足底亦呈45°。完全截?cái)喔呛?，用跟骨撐開(kāi)器插入截骨面反復(fù)撐開(kāi)幾下以使跟骨內(nèi)側(cè)的軟組織松解，以方便移位；跟骨近端向內(nèi)側(cè)平移1cm；經(jīng)皮穿針用兩枚空心螺釘予以加壓固定。 術(shù)后處理與康復(fù)：術(shù)后2 周傷口拆線，術(shù)后2 個(gè)月支具保護(hù)下部分負(fù)重，術(shù)后3 個(gè)月完全負(fù)重。 （2）副舟骨切除+Evas 跟骨截骨延長(zhǎng)術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證：II 期柔韌性平足癥；外側(cè)柱明顯短縮，前足外翻明顯。 技術(shù)要點(diǎn)：副舟骨切除及脛后肌腱重建方法同前。做跟骨外側(cè)切口，分離顯露跟骰關(guān)節(jié)，但不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊；距跟骰關(guān)節(jié)近側(cè)約1cm 跟骨頸處截骨；根據(jù)觀察前足外展情況，撐開(kāi)截骨部至適當(dāng)間隙，糾正前足外展畸形；取自體或異體髂骨塊予以撐開(kāi)植骨；“H”形鋼板、或1 至2 枚螺釘固定。 術(shù)后處理與康復(fù)：術(shù)后2 周傷口拆線，術(shù)后2 個(gè)月支具保護(hù)下部分負(fù)重，術(shù)后3 個(gè)月完全負(fù)重。 （3）副舟骨切除+植骨融合術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證：II 期柔韌性平足癥；外側(cè)柱明顯短縮，前足外翻明顯；合并有跟骰關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。 技術(shù)要點(diǎn)：副舟骨切除及脛后肌腱重建方法同前。做跟骨外側(cè)切口，分離顯露跟骰關(guān)節(jié)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊；完成去除距跟骰關(guān)節(jié)軟骨；根據(jù)觀察前足外展情況，撐開(kāi)跟骰關(guān)節(jié)至適當(dāng)間隙，糾正前足外展畸形；取自體或異體髂骨塊予以撐開(kāi)植骨；“H”形鋼板、或1 至2 枚螺釘固定。術(shù)后處理與康復(fù)：術(shù)后6 周支具保護(hù)下部分負(fù)重，術(shù)后3 個(gè)月完全負(fù)重。 4. 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF） 手術(shù)適應(yīng)證：I 期和II 期柔韌性平足癥；年齡大，手術(shù)耐受差姑息治療。 手術(shù)方式：副舟骨與舟骨融合。 技術(shù)要點(diǎn)：對(duì)副舟骨與舟骨關(guān)節(jié)面需做處理，清除副舟骨與舟骨關(guān)節(jié)間軟骨面；帶脛后肌腱副舟骨重建于足舟骨內(nèi)側(cè)偏上位置；固定采用兩顆空心螺釘；耐受差者可經(jīng)皮螺釘融合。 術(shù)后處理與康復(fù)：術(shù)后6 周支具保護(hù)下部分負(fù)重，術(shù)后3 個(gè)月完全負(fù)重。 5. 單、兩或三關(guān)節(jié)截骨矯形融合術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證：III-IV 期平足癥；僵硬性平足癥；后足單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)炎；單、兩關(guān)節(jié)截骨矯形融合術(shù)適應(yīng)年輕患者，受累關(guān)節(jié)少。 手術(shù)方式：?jiǎn)巍苫蛉P(guān)節(jié)截骨矯形融合術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：倒V 型截骨恢復(fù)足弓高度；關(guān)節(jié)面軟骨清除至軟骨下骨；距下關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)去除較多的骨質(zhì)，以矯正后足的外翻畸形；距舟關(guān)節(jié)，用骨刀楔形切除關(guān)節(jié)面，楔形骨塊的基底位于內(nèi)側(cè)和下方，以便將外展、背屈的前足恢復(fù)到更為正常的位置。 術(shù)后處理與康復(fù)：術(shù)后6 周支具保護(hù)下部分負(fù)重，術(shù)后3 個(gè)月完全負(fù)重。

方也醫(yī)生今天亮出的 七 種 武 器 也就是醫(yī)院內(nèi)治療足底筋膜炎常用的七種療法， 需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。 第1種 口服非甾體消炎止痛藥 常有患者問(wèn)方也： 不是足底筋膜炎嗎？怎么不給我吃消炎藥？ 這里首先要強(qiáng)調(diào)一個(gè)概念： 足底筋膜炎≠足底筋膜細(xì)菌性炎癥 足底筋膜炎是一種無(wú)菌性炎癥， 口服非甾體消炎止痛藥可以幫助減輕炎癥和緩解疼痛。 第2種 矯正鞋墊 可以在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下購(gòu)買(mǎi)矯正鞋墊。 如果你走路或跑步時(shí)腳內(nèi)翻或外翻的話， 你可能需要定制矯正器或鞋墊。 第3種 康復(fù)科理療師 家庭療法效果不佳的情況下， 足踝醫(yī)生推薦你去康復(fù)部門(mén)咨詢理療師。 理療師會(huì)確定你的炎癥 是否通過(guò)引導(dǎo)拉伸和康復(fù)計(jì)劃即可康復(fù)， 并進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練。 第4種 體外沖擊波療法 沖擊波療法通常適用于采用保守治療無(wú)效的人群。 該療法會(huì)將聲波發(fā)送到疼痛部位來(lái)放松腳部肌肉。 它的副作用包括青紫、腫脹、偶有疼痛和麻木感。 沖擊波療法雖然不如手術(shù)具有侵入性， 但相應(yīng)的效果上也弱一些。 第5種 封閉針 皮質(zhì)類固醇（+利多卡因）局部封閉注射。 雖然封閉針的注射可以暫時(shí)緩解疼痛， 但是長(zhǎng)期使用、 過(guò)度注射可能會(huì)傷害到腳跟。 第6種 PRP（富血小板血漿）注射 PRP是將自己的靜脈血通過(guò)離心的方法提取出來(lái)的 血小板濃縮液， 含高濃度的血小板，白細(xì)胞，炎性介質(zhì)和纖維蛋白。 因?yàn)槭褂玫氖亲陨硌訮RP療效安全， 同時(shí)具有更強(qiáng)更持久的 止痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的效果。 第7種 跖筋膜松解手術(shù) 如果以上保守療法效果都不佳的情況下 怎么辦？ 足踝醫(yī)生還有最終武器： 跖筋膜松解手術(shù)。 這個(gè)手術(shù)可以通過(guò)剪去一部分韌帶 來(lái)達(dá)到減輕足底筋膜發(fā)炎的帶來(lái)的拉緊效果。 目前開(kāi)展的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)松解術(shù) 可以在保證療效的同時(shí)有效降低手術(shù)的侵襲性。

在日常生活中，因走路不慎腳被扭傷是經(jīng)常發(fā)生的，該怎樣治療它呢？一、分清傷勢(shì)的輕重。如果腳扭傷后能持重站立，勉強(qiáng)走路，說(shuō)明扭傷為輕度，可自己處置；如果腳扭傷后足踝活動(dòng)時(shí)有劇痛，不能持重站立或挪步，按著疼的地方在骨頭上，并逐漸腫起來(lái)，說(shuō)明可能扭傷到骨頭，應(yīng)立即去醫(yī)院攝片診治。二、正確使用熱敷和冷敷。扭傷初期，破裂的小血管在流血，此時(shí)可用冷敷，使血管收縮凝血，控制傷勢(shì)發(fā)展。24小時(shí)后，破裂血管流血停止，這時(shí)可用熱敷，促使扭傷處周圍的淤血消散。三、正確按揉扭傷局部。扭傷初期，以在血腫處做持續(xù)的按法為好；24小時(shí)后做揉法，以腫處為中心，向周圍各個(gè)方向擦揉。四、適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)。在扭傷初期，腫脹和疼痛逐漸加重，應(yīng)停止活動(dòng)，抬高患肢。待病情趨于穩(wěn)定后，只要不是很痛，可逐步加大足踝部的活動(dòng)。五、合理用藥。扭傷初期，不需內(nèi)服藥，不宜外敷活血的藥物，以免血流更多，腫脹更大，必要時(shí)用點(diǎn)“好得快”噴灑傷處，會(huì)感到舒服點(diǎn)。24小時(shí)后，內(nèi)服些云南白藥、跌打丸、活血止痛散，再外敷五虎丹，消腫后就不必內(nèi)服和外敷藥物了。六、如扭傷傷到骨頭，醫(yī)生給打上石膏后，一定要注意：1、剛上石膏約10、20分鐘內(nèi)，不能隨便移動(dòng)患足。因?yàn)榇藭r(shí)石膏還未發(fā)硬，易變形。2、上好石膏的最初24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)注意石膏的松緊。3、足部上石膏后，一般不宜著地行走。4、夏天上石膏，足應(yīng)放在涼爽處，防止足汗過(guò)多而積聚在石膏內(nèi)。5、冬天上石膏，就注意患肢保暖，在石膏外的足端不能凍傷。6、如上石膏后疼痛加劇應(yīng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生檢查。