深圳平樂骨傷科醫(yī)院

強直性脊柱炎是一種慢性、多發(fā)性、炎性疾病，病變常自骶髂關節(jié)開始，逐步向上蔓延到脊柱及脊柱旁軟組織，最終導致脊柱強直。過去認為是類風濕性關節(jié)炎的一種特殊類型，但目前的研究發(fā)現(xiàn)它在許多方面與類風濕性關節(jié)炎不相同，故被認為是一種特殊類型的疾病，約占腰背痛病人的5%，是較常見的腰背痛疾病之一，早期治療可以獲得良好效果。但在實際工作中，強直性脊柱炎患者從一開始發(fā)病在完全確診往往要經歷一個漫長間隙（據統(tǒng)計從確診到發(fā)病要經過約9年時間）。早期認識，并采取積極有效的方法進行治療是預防脊柱畸形、恢復脊柱功能的關鍵。 強直性脊柱炎的病因尚不大明確，可能是與一些有遺傳傾向的人，在長期受涼、潮濕、寒冷環(huán)境中生活，又受到某種細菌或病毒感染，導致機體內分泌失調或機體的代謝障礙而致。 本病以15歲以后男青年多發(fā)，發(fā)病高峰在20~30歲之間，40歲以后及8歲以前發(fā)病小見，男女發(fā)病的比例約為14︰1，在我國的發(fā)病率約為0.3%。病變一開始多從位于腰骶部的骶髂關節(jié)（髖關節(jié)和膝關節(jié)也可受累），而后逐漸沿腰椎、胸椎向頸椎蔓延。在發(fā)病一開始，病人常常感到骶髂關節(jié)（脊柱與胯骨連結的關節(jié)）及下腰部酸痛發(fā)板，不能久坐，少數(shù)病人可以出現(xiàn)類似腰椎間盤突出癥的下肢疼痛；日后腰背酸痛向上發(fā)展，脊柱僵硬，就連穿鞋子和脫襪子都感到困難，當病變發(fā)展到胸椎時，可以出現(xiàn)胸肋部疼痛，甚至可以引起呼吸活動。 病變向上發(fā)展后，腰部酸痛有所好轉。除此之外，患者常常有疲倦、低熱、食欲不振、貧血、多汗、呼吸、心跳加快等全身癥狀?；灆z查常常出現(xiàn)血沉（ESR）加快、C反應蛋白升高、HLA-B27陽性、堿酶（AKP）升高。X線片對本病的診斷有較高的價值：在病變的早期可以出現(xiàn)骶髂關節(jié)骨質疏松、關節(jié)間隙模糊、關節(jié)邊緣不清楚；而后出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，邊緣呈鋸齒狀；后期則出現(xiàn)關節(jié)間隙消失（如圖）。在脊柱上的表現(xiàn)更為獨特：表現(xiàn)為腰椎正常生理前凸消失（正常人的脊柱從側面觀察呈一個“S”形，頸椎和腰椎分別凸向胸前方，而胸椎與骶椎分別凸向背后）、明顯駝背、椎體之間有大量骨刺形成，甚至上下椎骨之間的骨刺相互會合形成所謂的“骨橋”，此時從正面觀察整個脊柱就像一棵充滿竹節(jié)的茅竹：相互椎骨之間的正常結構被一個個竹節(jié)樣增生的骨刺所替代（醫(yī)學上稱為“竹節(jié)”樣改變），病變發(fā)展到達這個時期，病人脊柱的活動功能幾乎全部喪失，各項活動都受到嚴重限制，給病人的生活造成極大傷害，甚至導致生活。 基于本病在35歲以后病變明顯緩和，故早期治療可獲得良好效果，因此，我們要對本病引起足夠重視，要做到積極預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。此外，在對病人治療時還要強調：不能以病人是否出現(xiàn)疼痛為治療標準，而應該以病變關節(jié)與脊柱的活動范圍作為療效判斷的主要指標，因為病人在腰背部不痛或者輕度疼痛時，病變仍在發(fā)展！如果因為腰背部不痛或疼痛減輕而忽視治療、耽擱治療，則很容易導致脊柱僵直，失去了最佳治療時機，最終使得治療復雜化。 早期治療的原則是在消炎鎮(zhèn)痛藥物和濕熱外敷控制癥狀下，盡早進行矯正和預防畸形的功能鍛煉，并且要持之以恒！具體措施有： 重視對患者健康教育：對患者及其家屬進行定期的疾病知識宣教，使期建立對疾病的充分認識。因病要長期治療，還要對患者進行社會心理和康復輔導。 生活姿勢與體位：日常活動中保持最大功能姿勢，以防止脊柱和關節(jié)畸形。堅持仰臥硬板床（在頸椎及腰椎的后方可以墊以薄枕以維持脊柱的生理彎曲），絕對禁止采用高枕頭、臥軟床的方式休息！ 堅持功能鍛煉：在休息之余還要堅持每日進行脊柱伸展運動（雙手伸向身體后方，用力做挺胸活動），以防止駝背畸形；脊柱旋轉運動（如有節(jié)奏的“扭腰”動作）對保持脊柱旋轉功能多有好處；髖關節(jié)向后伸與外展運動可以最大限度保留髖關節(jié)行走和負重的功能；日常生活中進行的深呼吸及擴胸鍛煉對維持胸廓的形狀有良好效果，胸廓形狀對于其內部的心臟和肺的功能發(fā)揮極為重要，胸腔變小可以直接或間接地影響到人的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，從而波及整個身體的健康

《英國醫(yī)學雜志》發(fā)表一項最新研究表明，每天久坐3個小時以上，可減少2年的預期壽命。而且，就算沒有吸煙等不良嗜好，同時保持良好的運動習慣，也無助于改變這一結果。而如果每天看電視超過2個小時，問題將更加嚴重，平均將減少1.4年的預期壽命。

跟腱斷裂的發(fā)生率呈增加趨勢，Weiner 和Lipscom于1956年報道：閉合性跟腱斷裂的發(fā)生率在全身閉合肌腱斷裂中為第三位。而在1989年Jozsa等報道：在其手術治療的所有肌腱斷裂中，跟腱斷裂占40％，為第一位。（一）病因 引起閉合性跟腱斷裂的確切原因尚不十分清楚。很多因素對跟腱斷裂都有影響。1，肌腱退變理論認為：由于機體退變，疾病或創(chuàng)傷等因素，損害了肌腱內的血供，導致跟腱的退行性改變。在反復的應力作用下，跟腱發(fā)生微小撕裂，由于血供減少，不能有效修復，最后終于斷裂。2. 機械性理論則認為：跟腱斷裂的發(fā)生是由于機械力的異常作用引起。其它如全身或局部使用激素會使膠原纖維發(fā)育不良，減低跟腱的強度，增加了跟腱斷裂的危險。3. 喹諾酮類抗生素對跟腱有毒性作用，可引起跟腱炎，最后可導致跟腱斷裂。如培氟沙星可減少核心糖蛋白的生成，從而改變了肌腱的結構及其生物力學性狀，使肌腱易于疲勞斷裂。4.其它：一些全身性疾病，如強直性脊柱炎，類風濕性關節(jié)炎，痛風等，可引起跟腱炎癥，在外力作用下發(fā)生斷裂。有人報道：O型血型跟腱斷裂的發(fā)生率較高。 跟腱斷裂可為間接損傷也可為直接損傷。Arner和Lindholm提出三種跟腱間接損傷類型：1，膝伸直，前足負重推進時，如在開始奔跑或做一些起跳動作時。2，突然意外摔倒、滑倒，踝關節(jié)猛然背伸。3，跖屈的踝關節(jié)突然強力背伸，如跳起后從高處落下。直接損傷較間接損傷少,可為閉合性也可為開放性損傷。閉合性損傷常常是跟腱在低張力情況下受外力的直接打擊下斷裂。開放性損傷常發(fā)生在跟腱有張力情況下由銳器切割致傷或碾挫損傷。 跟腱的慢性撕裂可為急性損傷未能早期診斷或適當處理而致。也可為過度使用綜合癥和跟腱炎后慢性炎癥的結果。由于反復應力作用也可造成跟腱的部分斷裂或微小撕裂和瘢痕組織可使跟腱延長，造成跟腱無力。 Lea, Smith 和Shields等報道：跟腱斷裂的部位，肌肉肌腱交界處占4％－14％，跟腱中部占72％－73％，近跟骨附著處占14％－24％。（二）臨床表現(xiàn)與診斷 跟腱斷裂多發(fā)生于青壯年男性。文獻報道男女比例從2：1到19：1，平均為6：1。跟腱斷裂的高峰發(fā)生年齡是30—40歲，左右側別比率為1.2:1，左側稍多，雙側極少見。 病人一般都有外傷史，如運動中突然聽到跟部有一聲響，或感覺被人從背后踢了一腳。傷后即感足跟部疼痛，小腿無力、跛行。以后跟部漸腫脹。也有些病人疼痛較輕或無腫脹。部分病人可為無痛性斷裂。還有些病人在跟腱斷裂之前就有一些癥狀，如局部疼痛，僵硬等。如為銳器切割致傷，跟腱部可見開放傷口，跟腱外露。 檢查可見閉合損傷病人患側踝關節(jié)跖屈無力，被動背伸踝關節(jié)活動度反較健側贈加?？捎|及跟腱斷裂處有一凹陷，并有明顯壓痛。如果傷后時間較長，局部腫脹較嚴重，就不易觸摸清楚跟腱間斷端。踝關節(jié)由于其他具有屈踝肌腱的完整，仍可有部分屈踝活動。約有20%病人被漏診，以致延誤治療。 Thompson試驗陽性有助于診斷。讓病人俯臥或跪位，雙足懸于床邊外，用手分別擠壓健側和患側小腿腓腸肌最擴展部之下方，健側踝關節(jié)立即跖屈，而患側踝關節(jié)則不動。開放性損傷病人可從傷口檢查跟腱斷裂情況。 X線檢查：X線拍片的意義有兩個，一可識別伴隨的骨折，二在側位像上有一些間接征象可協(xié)助診斷。如跟前三角邊界不整齊，輪廓變形甚至消失。 超聲波：具有花費較少，迅速， 重復性好，非侵入性等優(yōu)點。可以幫助醫(yī)生判斷跟腱斷端間隙，當踝關節(jié)跖屈跟腱斷端間隙較小時，為選擇非手術治療提供了依據。但超聲波檢查對檢查者有一定技術要求，且不易區(qū)分全部還是部分跟腱斷裂。 MRI：對軟組織有較好的分辨率，對判斷跟腱斷裂及確定短縮程度很有意義。（三）治療 急性閉合性斷裂首選手術治療。它具有再斷裂率較低，可較準確的恢復肌腱的長度等優(yōu)點。由于手術修復肌腱后，可使肌腱早期承受一定的應力，有利于膠原纖維重建，可較快恢復肌肉力量，防止肌肉萎縮。早期的康復訓練，也使傷后肌腱的功能接近正常。而非手術治療適用于老年人，對功能沒有高的要求者，不愿意手術者。非手術的優(yōu)點是無手術并發(fā)癥，不需要住院，花費較少。但非手術治療不能保正肌腱準確對合，纖維性愈合或肌腱拉長，導致軟弱無力，再斷裂率較高。1. 非手術治療 非手術治療的主要原則是用石膏或支具夾板固定足踝于跖屈位。但固定多長時間，固定時足踝的位置，長腿石膏還是短腿石膏仍然有不同意見。Taylor推薦用膝上石膏固定膝關節(jié)輕度屈曲位（20－30°），踝關節(jié)被動跖屈位。4周后更換為膝下石膏，減少踝關節(jié)跖屈角度或改為中立位，可部分負重行走，8周后去除石膏固定，改為可去除性支具或石膏固定并墊高足跟2－2.5cm ，去除固定期間開始練習踝關節(jié)活動，12周后開始主動功能鍛煉。2. 手術治療手術修復跟腱可分為三大類：（1）直接縫合。適用于新鮮的閉式損傷或開放損傷。切開或經皮閉式縫合。如果跟腱缺損較大，不能直接縫合者，可行跟腱近端V形延長后再縫合。（2）縫合后加用筋膜和肌腱修補，如使用腓腸肌筋膜翻轉加強或用跖肌腱加固。適用陳舊性跟腱斷裂的修復。（3）用筋膜、肌腱或其它生物材料替代加強。適用于跟腱缺損較大的患者。如使用闊筋膜、腓腸肌筋膜瓣、腓骨短肌腱、屈拇長肌腱、屈趾長肌腱、異體跟腱等材料重建跟腱。也有用一些生物合成材料如碳纖維、Marles網膜、Dacron移植材料等修復跟腱的報道。 手術后的功能鍛煉取決于跟腱修復的質量和固定的強度。長期的外固定可影響跟腱功能的恢復。Akeson和Rasch提出結締組織愈合的‘Wolff定律’的概念，認為結締組織按照所受應力的方向排列愈合。如果石膏固定6－8周，將會使肌腱所受應力減少。Amiel等認為這種應力的減少會使成纖維細胞的合成代謝減少，分解代謝增加，結果膠原的生成減少，從而減弱了肌腱的強度。發(fā)生這種變化的程度取決于應力減少的時間。其它研究顯示：將機械應力加于新生的肌腱上后，原纖維會加快聚合為成熟的膠原。因此，術后早期活動對恢復跟腱的功能，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮是十分重要的。但現(xiàn)在還沒要一種手術方法可以使病人在跟腱在縫合后立即開始主動的全范圍活動鍛煉和負重。早期活動有發(fā)生跟腱再斷裂的可能，需要制定一個合理的術后康復計劃。