心外科

治療前 “瓷化”主動(dòng)脈根部、鈣化的主動(dòng)脈瓣，同時(shí)合并多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。 治療中 竇部和瓣環(huán)處均不能通過(guò)21號(hào)探子，巧妙采用“Hemi-Commando”手術(shù)方法，換成23號(hào)生物瓣膜，滴血不漏；同期完成“序貫”6支冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，順利恢復(fù)，等待隨訪。 治療后 治療后1月 已康復(fù)出院，等待下次隨訪

今年春節(jié)期間，意外接到一個(gè)電話，讓我頗有些驚訝！這個(gè)電話是一位老病人的愛人打來(lái)的，向我咨詢老病人特殊用藥的問(wèn)題。簡(jiǎn)單寒暄之后，才明白這位老病人是我7、8年以前手術(shù)的一個(gè)患者。當(dāng)然，資深外科醫(yī)生手上過(guò)的病人可能已經(jīng)不計(jì)其數(shù)了，有時(shí)候一天能接到十?dāng)?shù)個(gè)病人來(lái)電，不過(guò)這個(gè)病人有些特殊。當(dāng)年手術(shù)時(shí)，這個(gè)病人已經(jīng)84歲高齡，患有多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。猶記得當(dāng)年首次面對(duì)如此高齡的嚴(yán)重冠心病患者，我還是多少有些忌憚和猶豫的！冠脈搭橋手術(shù)本來(lái)是一個(gè)常規(guī)手術(shù)。國(guó)內(nèi)最早完成該手術(shù)的幾位大咖，大都是在30來(lái)歲的時(shí)候在90年代后期遠(yuǎn)赴國(guó)外大中心學(xué)習(xí)，歸國(guó)之后逐步開展了國(guó)內(nèi)第一批冠脈搭橋手術(shù)，為我國(guó)冠脈搭橋手術(shù)的發(fā)展做出了卓越貢獻(xiàn)。但是，在2005-2010年期間，蘭州的冠脈搭橋醫(yī)生還算是新鮮事物，鮮有醫(yī)生能熟練完成此類手術(shù)。大概在2010-2015年期間，蘭州的冠脈搭橋醫(yī)生才多了幾位，該技術(shù)開始穩(wěn)步發(fā)展。我也是在這個(gè)時(shí)期逐漸由停跳CABG過(guò)渡到不停跳OPCAG，但與國(guó)內(nèi)的搭橋高手相比，我們總體上OPCAG手術(shù)量并不多，仍然處于學(xué)習(xí)和逐步成熟階段。2015年在給這位當(dāng)年84歲的老病人做手術(shù)之前，我們和家屬一樣也擔(dān)心這種高齡患者是否能熬過(guò)冠脈搭橋這一重創(chuàng)高危手術(shù)，而且我更擔(dān)心病人就算過(guò)了手術(shù)關(guān)，能否順利康復(fù)也是未知數(shù)，是否有一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的生存質(zhì)量？好在這位老病人和他愛人給予我出奇的信任，很有些看淡生死的感覺！最終，帶著這些擔(dān)心和信任，我們采用“單支＋序貫”的方法完成4支橋的OPCAG。于是，就有了當(dāng)年蘭州市84歲高齡OPCAG的記錄。電話里聽到這個(gè)老病人過(guò)了7、8年不僅仍然健在，而且91歲了狀態(tài)仍然不錯(cuò)，在新冠疫情期間也沒有受到影響，由衷地為他感到高興。雖然他們只是簡(jiǎn)單問(wèn)我口服能不能停服波立維，能不能口服奧美拉唑（因?yàn)榭诜⒕S有一點(diǎn)消化道出血），但對(duì)我而言，這些問(wèn)題無(wú)疑是最好的消息。因?yàn)橐呀?jīng)多年沒聯(lián)系，我都不知道老人的生死，當(dāng)然也就不知道老人在手術(shù)后的遠(yuǎn)期效果怎么樣！接完電話，作為醫(yī)生的我突然有那么一點(diǎn)感動(dòng)......外科醫(yī)生的幸福感，或許是成功完成一臺(tái)高難度的手術(shù)、或許是成功搶救一個(gè)瀕危的患者……或許就是這樣一個(gè)簡(jiǎn)單的電話，盡管有時(shí)很煩人，但更多的還是通過(guò)電話隨訪，不斷指導(dǎo)病人順利康復(fù)、并且能健康地工作和生活；也能讓醫(yī)生自己知曉病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，總結(jié)治療效果、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。附記：當(dāng)年的院內(nèi)網(wǎng)站報(bào)道2015年首次自主完成84歲高齡患者不停跳冠脈搭橋手術(shù)近期，我院心臟外科為一名84歲高齡的多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者，成功完成“心臟不停跳冠脈搭橋手術(shù)（off?pumpCABG）”?；颊吣行裕?4歲，因“間斷心悸、胸悶、頭暈二十余日”入院。冠脈造影檢查提示：冠狀動(dòng)脈左前降支，對(duì)角支，間隔支，回旋支及右冠狀動(dòng)脈均不同范圍的嚴(yán)重狹窄，有的甚至完全閉塞?；颊邥?huì)出現(xiàn)心肌梗死，心功能衰竭甚至心源性猝死。冠脈搭橋手術(shù)是治療多支冠脈嚴(yán)重狹窄患者的理想方法，但80歲以上高齡是手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這個(gè)年齡段的患者全身各臟器功能儲(chǔ)備明顯下降，往往合并高血壓、糖尿病、呼吸功能不全和腎功能不全等。手術(shù)后腎功能衰竭、呼吸衰竭、感染以及神經(jīng)精神并發(fā)癥的發(fā)生率較高。為一個(gè)80多歲的耄耋老人開刀，而且是高危的冠脈搭橋手術(shù)，對(duì)醫(yī)患雙方來(lái)說(shuō)都是一個(gè)很大的考驗(yàn)！然而，不手術(shù)，面臨的風(fēng)險(xiǎn)更大！手術(shù)的目的是延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量。依托醫(yī)院強(qiáng)大的綜合實(shí)力，有心血管內(nèi)科、麻醉手術(shù)室、心外重癥監(jiān)護(hù)室、體外循環(huán)科、感染科、腎病科等多個(gè)優(yōu)勢(shì)學(xué)科保駕護(hù)航，為我們成功實(shí)施“84歲高齡患者心臟不停跳冠脈搭橋手術(shù)”奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。最終，我們采用“單支＋序貫”的方法，緊張有序地完成4支冠脈搭橋，手術(shù)順利！術(shù)后，這位耄耋老人相繼闖過(guò)了呼吸功能不全、肺部感染、傷口愈合困難等并發(fā)癥，終于康復(fù)出院。目前隨訪中。據(jù)手術(shù)醫(yī)生柳德斌主任醫(yī)師介紹，患者高齡，多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變，既往有支氣管哮喘、肺功能不全，心臟不停跳冠脈搭橋手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)治療無(wú)疑是復(fù)雜的，充滿艱險(xiǎn)和困難。良好的術(shù)前溝通、嚴(yán)密的手術(shù)方案、醫(yī)護(hù)精準(zhǔn)的醫(yī)術(shù)、多科室之間的緊密協(xié)作和出院后的長(zhǎng)期隨訪，是高危病人成功手術(shù)的一道道保障?！?4歲高齡患者心臟不停跳冠脈搭橋手術(shù)”的成功實(shí)施和康復(fù)，充分證實(shí)了醫(yī)院強(qiáng)大的綜合實(shí)力。多學(xué)科之間的緊密協(xié)作，能最大限度保障患者的醫(yī)療安全。（稿源：心臟外科）

如果冠心病發(fā)現(xiàn)較晚，沒有得到有效治療，心肌長(zhǎng)期血供不足，心肌組織因營(yíng)養(yǎng)障礙而引發(fā)纖維組織增生，導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化。主要臨床特點(diǎn)是心臟逐漸擴(kuò)大，進(jìn)展到心功能不全和頻發(fā)心律失常，與擴(kuò)張型心肌病破為相似，此時(shí)冠心病就進(jìn)展到“缺血性心肌病”階段，平時(shí)治療以預(yù)防發(fā)作，口服藥物治療為主；可以每年不定期間斷在醫(yī)院住院治療，靜脈藥物調(diào)養(yǎng)一段時(shí)間。第一、平時(shí)預(yù)防措施消除危險(xiǎn)因素：吸煙、喝酒；糖尿病、高膽固醇血癥、超重和肥胖、高血壓。戒煙、戒酒；控制糖尿?。唤档脱?；減肥；控制血壓。第二、口服藥物治療第1組用藥：強(qiáng)心利尿、減輕心臟負(fù)荷(1)地高辛0.125mg/次1次/天(2)速尿片20mg/次2次/天(3)螺內(nèi)酯20 mg/次1次/天(4)門冬氨酸鉀鎂片2片/次3次/天上面這4種藥物可以吃5天、停2天、吃5天、停2天，吃5天、停2天、……，交替間斷長(zhǎng)期服藥。這4種藥物一起服藥，一起停藥。第2組用藥：擴(kuò)血管、減輕心肌缺血(1)曲美他嗪20 mg /次1次/天(2)諾欣妥50 mg /次2次/天（血壓低于90mmHg，停用）第3組用藥：針對(duì)心絞痛發(fā)作、心肌缺血、降血脂(1)酒石酸美托洛爾片12.5 mg /次2次/天(2)單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg /次1次/天(3)阿伐他汀鈣20 mg /次1次/晚(4)阿斯匹林腸溶片100 mg /次1次/天(5)口服降糖藥物注意事項(xiàng)：（1）這些藥都是非處方藥，可以自行在正規(guī)藥店購(gòu)買。（2）吃藥與吃飯無(wú)關(guān)，不分飯前飯后。飲食方面無(wú)禁忌，但應(yīng)該避免喝水過(guò)多、過(guò)快。（3）不同組的藥物，錯(cuò)開半小時(shí)左右服用。同1組的藥，可以一起服用。（4）門冬氨酸鉀鎂屬于補(bǔ)鉀藥物，如果買不到，可以用其他補(bǔ)鉀藥物代替（比如果味鉀或者可維鉀，每次1小包，每天3次）。（5）服藥利尿藥和補(bǔ)鉀藥物期間，應(yīng)該每隔2到3個(gè)月抽血化驗(yàn)血鉀和血鈉濃度。（6）服藥期間，需要經(jīng)常測(cè)量早上、中午和晚上的血壓、脈搏，保持血壓和脈搏在正常范圍?？梢愿鶕?jù)血壓和脈搏的高低來(lái)調(diào)整藥物劑量。（7）適當(dāng)休息，盡量避免感冒、勞累，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（8）服藥期間如果有異常問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)生。第三、間斷住院期間靜脈用藥1、靜脈輸入極化液，補(bǔ)充電解質(zhì)和心肌營(yíng)養(yǎng)藥物10%葡萄糖200 ml50%葡萄糖40 ml胰島素10單位ATP40 mgCoA100單位極化液維生素B6200 mg維生素C2 g25%硫酸鎂1 g10%氯化鉀8 ml果糖二磷酸，靜脈滴入，每次1支，每2天1次，用藥1周注意事項(xiàng)：（1）靜脈滴注，慢速，1次/天，用藥1周。（2）速尿20mg加管1次/天。如20mg速尿利尿效果不佳，可以加倍給藥。（3）如果靜脈連續(xù)用利尿劑，應(yīng)每隔3天左右抽血化驗(yàn)血鉀和血鈉濃度。2、靜脈泵入小劑量血管活性藥物第1個(gè)泵入藥物：生理鹽水20ml多巴胺60mg靜脈泵入，3ml/小時(shí)，1次/天，用藥1周第2個(gè)泵入藥物：生理鹽水20ml硝酸甘油5mg靜脈泵入，3ml/小時(shí)，1次/天，用藥1周第3個(gè)泵入藥物：生理鹽水20ml米力農(nóng)5mg靜脈泵入，3ml/小時(shí)，1次/天，用藥1周3、其他可以靜脈用藥，改善心功能有條件，可以適當(dāng)給予新活素、左西孟旦等藥物4、預(yù)防血栓，低分子肝素，0.5U/次，皮下注射每個(gè)人應(yīng)該因人而異，個(gè)體化用藥，仔細(xì)觀察用藥后的反應(yīng)，辨證施治；根據(jù)病人的癥狀、感受、心率、血壓等表現(xiàn)，及時(shí)做出調(diào)整，避免出錯(cuò)。