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疾病： 主動脈瘤
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升主動脈擴(kuò)張，需要手術(shù)嗎？韓先生，60歲，安徽黃山人，體檢發(fā)現(xiàn)升主動脈擴(kuò)張而就診。檢查心臟彩超發(fā)現(xiàn)，先天性主動脈瓣二葉畸形，輕中度反流，升主動脈擴(kuò)張。全主動脈CTA可見升主動脈瘤樣擴(kuò)張，主動脈弓、降主動脈內(nèi)徑基本正常。明確病情后，韓先生和家屬很關(guān)心兩個(gè)問題。第一，能夠保守治療嗎？答：升主動脈瘤，雖然叫瘤，但它跟腫瘤性質(zhì)完全不同，只是外觀像腫瘤而已。像腫瘤，除了手術(shù)，還有化療、放療、免疫治療等，但動脈瘤只有手術(shù)和不手術(shù)兩個(gè)選項(xiàng)。而且動脈瘤會不斷擴(kuò)張，最終會出現(xiàn)壓迫癥狀，甚至破裂。第二，需要手術(shù)治療嗎？答：做心外科手術(shù)，無非有三個(gè)目的：1.改善癥狀，提高生活質(zhì)量；2.延長壽命；3.預(yù)防猝死。當(dāng)醫(yī)生推薦手術(shù)時(shí)，需要問能不能達(dá)到這3個(gè)目的，或其中的某個(gè)目的。韓先生是體檢發(fā)現(xiàn)升主動脈瘤的，所以不存在為了改善癥狀推薦手術(shù)的說法。那如果不手術(shù)，有可能猝死嗎？是有這個(gè)可能的。因?yàn)殡S著升主動脈瘤的進(jìn)一步擴(kuò)張，后期可能發(fā)生急性主動脈夾層，如果發(fā)病，有可能來不及送到醫(yī)院就有生命危險(xiǎn)，即使送到醫(yī)院，急診手術(shù)也是風(fēng)險(xiǎn)很高，花費(fèi)很大。所以，我們建議韓先生進(jìn)行擇期手術(shù)。最近，韓先生在我們醫(yī)院接受了升主動脈瘤切除聯(lián)合人工血管置換手術(shù)，術(shù)后康復(fù)很快，5-6天就出院了，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也在預(yù)算之內(nèi)，非常滿意。
米國FDA批準(zhǔn)Gore在復(fù)雜主動脈瘤中的突破性血管內(nèi)裝置米國FDA批準(zhǔn)Gore在復(fù)雜主動脈瘤中的突破性血管內(nèi)裝置——GoreexclusionTAMBE米國Gore（公司名稱）宣布，米國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了“Gore隔絕胸腹主動脈分支腔內(nèi)假體”(Excluderthoracoabdominalbranchendoprosthesis,TAMBE)，Gore表示，這是第一個(gè)用于治療涉及內(nèi)臟主動脈分支的復(fù)雜主動脈瘤疾病的現(xiàn)成腔內(nèi)解決方案。米國醫(yī)生對累及內(nèi)臟分支血管的主動脈瘤患者的治療選擇有限，目前的開放手術(shù)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，且與高死亡率和發(fā)病率相關(guān)。報(bào)告繼續(xù)指出，現(xiàn)有的微創(chuàng)治療方案僅限于非為此目的設(shè)計(jì)的產(chǎn)品或定制的裝置(如果患者的解剖結(jié)構(gòu)符合條件的話)，這可能會因制造時(shí)間而延誤治療。國家首席研究員MarkAFarber指出：到目前為止，作為開放手術(shù)修復(fù)的替代方案，血管內(nèi)治療的選擇有限。TAMBE是向前邁出的創(chuàng)新第一步，它使我們能夠?yàn)閺?fù)雜動脈瘤修復(fù)提供有效和及時(shí)的護(hù)理。TAMBE是一種可植入的分支裝置，設(shè)計(jì)用于胸腹主動脈瘤(TAAA)患者和主動脈腎旁主動脈瘤(PAAA)的高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者，使用血管內(nèi)方法，醫(yī)師通過小切口引導(dǎo)裝置通過腹股溝動脈和手臂。利用現(xiàn)有的成像技術(shù)，醫(yī)生部署該裝置來隔絕動脈瘤，使血液直接流經(jīng)腔內(nèi)假體（覆膜支架）。由于該疾病經(jīng)?？缭洁徑膬?nèi)臟血管，因此TAMBE有4個(gè)內(nèi)置的預(yù)空心內(nèi)孔，便于將橋接支架置入灌注腹腔內(nèi)臟器的內(nèi)臟動脈。Gore全球主動脈業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)人WillyDavison指出：在Gore，我們繼續(xù)為醫(yī)生和他們的患者開拓血管內(nèi)解決方案。我們期待著這項(xiàng)新技術(shù)在未來幾個(gè)月內(nèi)上市，從而擴(kuò)大我們的產(chǎn)品組合。模塊化的TAMBE包含了一個(gè)新設(shè)計(jì)的主動脈組件和其他市售裝置的組件，包括GoreExcluder髂支假體髂支假體組件，GoreViabahnVBX球囊擴(kuò)張式假體和GoreExcluder腹主動脈瘤（AAA）假體對側(cè)腿部假體。這些組成部分共同為微創(chuàng)血管內(nèi)修復(fù)提供了一個(gè)完整的現(xiàn)成解決方案。TAMBE預(yù)計(jì)將于2024年6月上市，它建立在已被證明具有性能的GORE隔絕裝置家族的基礎(chǔ)上，該裝置家族已被用于治療超過45萬名患者。GoreExcluderAAA假體是研究最多的血管內(nèi)動脈瘤修復(fù)(EVAR)裝置，擁有超過25年的全球臨床經(jīng)驗(yàn)，迄今已發(fā)表超過1500篇同行評議的論文。TryEverything,OneVoiceChildren'sChoir附：較早相關(guān)研究研究患者共有33名患者接受了成像檢查，以確定資格。其中，16名患者符合所有臨床和解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，13人被納入研究。由于試驗(yàn)注冊結(jié)束，三名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者被排除在外?？偨Y(jié)了17名患者的解剖排除原因。有11名男性患者（85%）和2名女性患者，平均年齡為69±8歲。10名患者的動脈瘤分類為腎旁，3名患者（23%）為IV型胸腹主動脈瘤（TAAA）。平均動脈瘤直徑為61±13毫米。所有患者都成功植入了TAMBE和遠(yuǎn)端分叉裝置以及髂支延伸。所有52條目標(biāo)血管（98%）都成功植入支架，但一條右腎動脈因夾層而無意中閉塞。由于腎動脈阻塞，13名患者中有12名（92%）取得了技術(shù)成功。完成血管造影顯示專有主動脈裝置和所有剩余側(cè)支通暢。一名患者在術(shù)中患有IA型內(nèi)漏。這立即通過放置近端ConformableGORETAG胸主動脈腔內(nèi)假體（W.L.Gore&Associates），將腹腔干上覆蓋范圍擴(kuò)展到大約12厘米。最終完成血管造影時(shí)沒有I型或III型內(nèi)漏。三十天的結(jié)果平均住院時(shí)間為5天（范圍，2-12天）。30天內(nèi)或住院期間沒有死亡。四名患者（31%）有重大不良事件，均為手術(shù)性失血≥1000毫升。失血?dú)w因于緩慢、持續(xù)滲入鞘或交換過程中。沒有動脈瘤破裂、中轉(zhuǎn)開放修復(fù)、透析、脊髓損傷或中風(fēng)。沒有患者出現(xiàn)任何或嚴(yán)重的急性腎損傷（估計(jì)腎小球?yàn)V過率下降超過50%）。三名患者的其他并發(fā)癥包括術(shù)后腸梗，外周動脈閉塞，以及右腎動脈夾層和閉塞。1例患者術(shù)后2天出現(xiàn)股動脈通路阻塞需要取栓，無其他干預(yù)措施。在12名患者中進(jìn)行了為期一個(gè)月的成像研究。一名患者沒有返回進(jìn)行第一次隨訪。1例患者在左腎支支架遠(yuǎn)端著陸區(qū)發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏。在醫(yī)院出院前，通過腎支架遠(yuǎn)端延伸成功治療了這一問題，并解決了內(nèi)漏。沒有其他次要干預(yù)措施。1個(gè)月時(shí)，所有目標(biāo)血管支架都是通暢的，但植入時(shí)阻塞的右腎動脈除外。沒有I型或III型內(nèi)漏。相關(guān)信息早期可行性計(jì)劃是作為促進(jìn)獲得潛在有益技術(shù)和促進(jìn)米國裝置創(chuàng)新的新途徑而啟動的。這些研究招募了少數(shù)由選定的調(diào)查人員使用處于早期開發(fā)階段的裝置進(jìn)行治療的患者。主要目的是評估概念、技術(shù)方面、臨床安全和功能，并幫助指導(dǎo)未來的修改。這是TAAA分支支架移植的首次早期可行性研究。前13名患者的結(jié)果表明，TAMBE植入技術(shù)成功率高，無死亡率，發(fā)病率低，證實(shí)了其早期安全性，并支持繼續(xù)調(diào)查。5天的住院時(shí)間與正在進(jìn)行的IV型TAAA前瞻性研究的結(jié)果幾乎相同，并反映了研究中幾個(gè)中心脊髓引流使用的額外時(shí)間。TAMBE基于一個(gè)經(jīng)過時(shí)間測試的平臺，并使用專門設(shè)計(jì)的球囊可擴(kuò)展支架移植物進(jìn)行目標(biāo)血管支架植入?，F(xiàn)成的概念基于對520名治療涉及腎-腸系膜動脈的復(fù)雜腹主動脈瘤的患者的分析。在該研究中，Mendes及其同事分析了三個(gè)開窗和一個(gè)腹腔干凹槽的概念，如p-Branch支架移植物（CookMedical），并確定這將為三分之二的復(fù)雜腹主動脈瘤患者提供近端隔絕密封。與用于腎旁和IV型TAAA的TAMBE裝置相反，p-Branch裝置僅適用于腎旁動脈瘤。p-Branch裝置最重要的局限性是適應(yīng)四血管解剖學(xué)的變化，特別是腎動脈的廣泛位置。總體而言，由于無法結(jié)合腎-腸系膜血管，不到三分之一的患者適合p-Branch裝置。關(guān)于這些解剖學(xué)考慮，TAMBE適用于>80%的腎旁和IV型TAAA患者。然而，腎動脈的一些解剖局限性仍然是任何類型的血管內(nèi)修復(fù)的問題，包括多個(gè)小副腎動脈、早期分叉和小血管直徑（<4毫米）。一個(gè)值得關(guān)注的問題是，使用腹腔干上封閉區(qū)(即使是簡單的動脈瘤)可能導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是更多的脊髓損傷。Oderich等人報(bào)告了一項(xiàng)對127名患者的前瞻性研究，該研究對127名患者行開窗EVAR術(shù)，有腹腔干動脈上封閉區(qū)。在這項(xiàng)研究中，沒有死亡率，只有一名患者（<1%）出現(xiàn)永久性截癱。Katsargyris等人比較了連續(xù)333名患者兩個(gè)或更少血管的開窗EVAR與三個(gè)或四個(gè)血管的結(jié)果，指出更廣泛的修復(fù)手術(shù)和透視時(shí)間更長，死亡率、發(fā)病率和患者存活率沒有差異。雖然截癱仍然是TAAA修復(fù)最令人恐懼的并發(fā)癥，但在腹腔干上覆蓋率<5厘米的患者中，發(fā)病率為<1%。盡管如此，臨床判斷對于權(quán)衡腹腔干上覆蓋的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)和延遲治療的動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，如果使用患者特定的裝置。最后，開放手術(shù)修復(fù)應(yīng)考慮在年輕和健康的患者中進(jìn)行。Cookt-Branch支架移植的解剖學(xué)可行性已經(jīng)在一些研究中進(jìn)行了評估，并且在結(jié)合腎動脈和腸系膜動脈方面與TAMBE相似。Sweet等人評估了66名患者的主動脈解剖，發(fā)現(xiàn)88%符合解剖標(biāo)準(zhǔn)。Gasper等人的一項(xiàng)后續(xù)研究分析了其在201名TAAA修復(fù)潛在候選人的更廣泛研究人群中的適用性?？傮w而言，58%的患者是單階段修復(fù)的候選人，29%的患者需要輔助手術(shù)，如頸動脈去分支、弓置換或?qū)Ч?。與TAMBE相反，t-Branch支架移植需要覆蓋至少12厘米的腹腔干上主動脈，這可能會帶來更高的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，特別是在腎旁動脈瘤患者中。相反，盡管TAMBE可以應(yīng)用于更廣泛的TAAA，但較短的5.5厘米腹腔干上段通過限制與近端胸主動脈支架移植組件的重疊段而構(gòu)成了挑戰(zhàn)。關(guān)于定向分支在腎動脈結(jié)合中是否持久存在重大爭論。盡管大多數(shù)專家更喜歡根據(jù)患者開窗和分支之間的解剖情況量身定制的選擇性方法，但后者為源于大主動脈段的下行血管提供了更好的對齊的優(yōu)勢。相比之下，在狹窄的主動脈段使用多個(gè)分支可能會因?qū)Ч懿迦牖蛑Ъ軌嚎s而變得復(fù)雜。此外，一些報(bào)告表明，與開窗（<3%）相比，分支可能與更高的腎動脈阻塞率（5%-8%）有關(guān)。對這些研究的一個(gè)有效批評是納入了早期的支架移植物，如Wallgraft(BostonScientific,Marlborough,Mass)，它們?nèi)菀装l(fā)生扭結(jié)，并且不具有VBX支架移植物的良好特性。需要進(jìn)一步的臨床調(diào)查以確定VBX支架移植物的長期耐久性。雖然TAMBE提供了簡化程序的功能，但一些技術(shù)要點(diǎn)值得在初步經(jīng)驗(yàn)后進(jìn)行討論。最后，總操作時(shí)間的變化可能反映了研究人員之間經(jīng)驗(yàn)的差異。該手術(shù)在具有豐富血管內(nèi)TAAA修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的中心中在<6小時(shí)內(nèi)完成。這項(xiàng)研究旨在支持TAMBE植入手術(shù)在治療涉及內(nèi)臟分支血管的主動脈瘤時(shí)的安全性。因此，主要限制取決于小的患者樣本和較短的隨訪間隔。任何關(guān)于更廣泛的臨床適用性和療效的概括都超出了該試驗(yàn)的范圍。需要進(jìn)行更長時(shí)間的臨床調(diào)查和更長的隨訪，以便與開放式手術(shù)修復(fù)、開窗和分支EVAR以及平行支架移植技術(shù)進(jìn)行比較。雖然TAMBE設(shè)計(jì)增加了廣泛的解剖應(yīng)用優(yōu)勢，但在不太廣泛的動脈瘤中使用腹腔干上密封區(qū)仍然需要進(jìn)一步調(diào)查，以評估并發(fā)癥和脊髓損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。總而言之，理想的現(xiàn)成支架移植物應(yīng)結(jié)合廣泛的解剖適用性、植入的便利性、耐用性和可復(fù)制的結(jié)果。TAMBE具有潛在的優(yōu)勢，例如引入新的預(yù)裝導(dǎo)絲系統(tǒng)和專門設(shè)計(jì)的橋接支架移植物。至關(guān)重要的是，TAMBE的結(jié)果應(yīng)繼續(xù)在正在進(jìn)行的關(guān)鍵研究中進(jìn)行分析，并將這些結(jié)果與其他患者特定裝置已經(jīng)取得的結(jié)果進(jìn)行比較。