深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院

甲真菌病又稱(chēng)“甲癬”，俗稱(chēng)“灰指甲”，是指真菌侵犯甲板或甲下組織感染所引起的疾病。甲真菌病是由皮癬菌、酵母菌及非皮癬菌等真菌引起的甲感染。如氣溫高、濕度大、老年人、慢性病及免疫較差等是真菌病發(fā)生的重要條件，通風(fēng)良好的地區(qū)比密閉、悶濕的地區(qū)發(fā)病率低。一、臨床表現(xiàn)甲真菌病在皮膚癬菌病中約占30％，而手足癬患者中約50％伴有甲真菌病，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。根據(jù)真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分為以下幾種類(lèi)型。1、白色淺表型（superficialwhiteonychomycosis，SWO）致病真菌從甲板表面直接侵入引起。表現(xiàn)為甲板淺層有點(diǎn)狀或不規(guī)則片狀白色渾濁，甲板表面失去光澤或稍有凹凸不平。2、遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型（distalandlateralsubungualonychomycosis，DLSO）此型最常見(jiàn)，多由手足癬蔓延而來(lái)。真菌從一側(cè)甲廓侵犯甲的遠(yuǎn)端前緣及側(cè)緣并使之增厚、灰黃渾濁，甲板表面凹凸不平或破損。3、近端甲下型（proximalsubungualonychomycosisi，PSO）多通過(guò)甲小皮而進(jìn)入甲板及甲床。表現(xiàn)為甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破損。4、全甲毀損型（totaldystrophiconychomycosis，TDO）是各型甲真菌病發(fā)展的最終結(jié)果。表現(xiàn)為整個(gè)甲板被破壞，呈灰黃、灰褐色，甲板部分或全部脫落，甲床表面殘留粗糙角化堆積物，甲床亦可增厚、脫屑。除上述幾型外，尚有甲板內(nèi)型，此型罕見(jiàn)。主要由蘇丹毛癬菌引起。真菌侵犯甲板全層，但不再向下發(fā)展。無(wú)甲下角化過(guò)度或甲分離。本病病程緩慢，若不治療可遷延終生。一般無(wú)自覺(jué)癥狀，甲板增厚或破壞可影響手指精細(xì)動(dòng)作。偶可繼發(fā)嵌甲、甲溝炎、甲床炎、手指膿皮病，紅腫熱痛等并發(fā)癥，或者其他部位的真菌感染，如體癬、股癬等，嚴(yán)重時(shí)甚至可引發(fā)全身感染，時(shí)可發(fā)生丹毒或蜂窩組織炎等深部組織和器官感染的全身癥狀嚴(yán)重的疾病，甚至危害生命。女同胞患甲癬可傳染到陰部，形成霉菌性陰道炎和白色念珠菌性陰道炎等難以治愈的婦科病，影響患者健康。甲真菌病患者很容易成為真菌的傳染源，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)傳染給家人和朋友。二、診斷和鑒別診斷根據(jù)甲變色、無(wú)光澤、增厚破損，結(jié)合真菌鏡檢陽(yáng)性即可確診，必要時(shí)做真菌培養(yǎng)。本病需與甲營(yíng)養(yǎng)不良、連續(xù)性肢瑞皮炎、白甲、銀屑病、鉤甲、扁平苔蘚、杵狀指等所致甲病及甲下疣、甲下腫瘤等進(jìn)行鑒別。臨床表現(xiàn)結(jié)合真菌檢查診斷不難。真菌檢查包括直接鏡檢、真菌培養(yǎng)、組織病理檢查等。真菌直接鏡檢簡(jiǎn)單易行，臨床應(yīng)用普遍。三、檢查甲下型甲癬取病甲做PAS染色易找到真菌，可見(jiàn)菌絲及關(guān)節(jié)孢子局限于甲板的最下部。真菌性白甲的真菌菌絲只局限于甲板的最上部位，很少波及較深層。在甲板上部見(jiàn)大量菌絲及不規(guī)則形的關(guān)節(jié)孢子，較甲下型所見(jiàn)菌絲更大更寬。四、影響1、影響美觀俗話說(shuō)：“手是人的第二張臉”。手的美觀直接影響一個(gè)人的氣質(zhì)。而手的美感，很大部分在指甲。手部患有甲真菌病的確有礙美觀，患者與人握手都感到尷尬。2、限制工作指甲受損的后果并不只限于觀賞本身，而將累及甚至危及患者的工作，特別是一些拋頭露面及衛(wèi)生要求很?chē)?yán)的職業(yè)。如醫(yī)生護(hù)士、飲食業(yè)、絲綢紡織工、公關(guān)等工作。3、影響日常生活人類(lèi)所從事的穿針引線、書(shū)寫(xiě)、做飯、打字、編織、彈奏等工作，都離不開(kāi)指甲的協(xié)助。一旦患上甲真菌病，這類(lèi)工作將受到干擾。指甲生長(zhǎng)在手的末端有保護(hù)作用，一旦患病，手將很容易因碰撞而受傷。五、治療甲真菌病為皮膚癬菌病中最頑固難治的一種?？煽诜?、外用藥物，或手術(shù)拔甲。手指甲和腳趾甲的生長(zhǎng)速度不同，完全替換一個(gè)新的指甲，手指甲需要3~4個(gè)月，而腳趾甲大約要9~10個(gè)月，所以治療甲真菌病必須要有耐心，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇適合的治療方案，避免診斷不明亂用藥。1、手術(shù)拔甲適于單發(fā)的指甲或甲真菌病引發(fā)嵌甲、嚴(yán)重甲溝炎等，在局麻下，將患甲拔除。這種方法創(chuàng)面大，出血，易引起感染。手術(shù)后一般會(huì)感覺(jué)較疼痛，容易重新感染復(fù)發(fā)。心臟病、高血壓、糖尿病等患者，不宜手術(shù)治療。2、內(nèi)服藥物適于多個(gè)指（趾）甲。如伊曲康唑膠囊（斯皮仁諾膠囊）200mg/天，一日二次，連服7天、休息21天為一療程，持續(xù)3～6個(gè)療程左右；每日口服特比萘芬片250mg，連服6～12周；每周1～2次服氟康唑150mg，連續(xù)4月以上?？芍斡?0%以上的甲真菌病。但因?yàn)檫@類(lèi)藥必須達(dá)到真菌所寄生的甲板處才能發(fā)揮抗菌作用，用藥量大，用藥時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)如肝腎功能等。3、外用療法根據(jù)藥劑不同，主要局部涂藥和封包削治等方法。（1）使用指甲銼（非專(zhuān)業(yè)人士切忌用刀片，以免出血感染其他疾?。⒉灰?guī)則壞甲磨薄，磨甲周期為2天一次為佳；（2）30%冰醋酸外涂或10%冰醋酸泡病甲，每日1次，持續(xù)3～6個(gè)月以上。涂藥前若先將病甲削薄，療效更佳。涂甲之前注意用如凡士林保護(hù)甲周的皮膚；（3）選用特比萘芬酊、羅每樂(lè)涂劑、環(huán)吡酮胺酮甲涂劑等抗真菌外用藥局部涂抹?？傊?，治療甲真菌病要堅(jiān)持不懈。同時(shí)還應(yīng)積極治療身體其他部位的癬病及慢性全身性疾病，提高自身抵抗力，防治并重，這樣才有可能徹底治愈甲真菌病。六、預(yù)防甲真菌病的預(yù)防，首先是積極防治常見(jiàn)的癬病，在有甲營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)更應(yīng)防止真菌感染。1、夏季是真茵病多發(fā)期，對(duì)于手足容易出汗的人來(lái)說(shuō)，非常容易真菌感染，一旦感染真菌，離甲真菌病的距離也就不遠(yuǎn)了。這類(lèi)人群夏季可以適當(dāng)用些抑制局部排汗的方法2、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，平時(shí)勤洗腳、勤換襪，鞋襪經(jīng)常曝曬，保持干燥，紫外線消毒殺菌。3、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)身體抵抗力，同時(shí)還要注意適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗致病真菌的能力，對(duì)提高抗真菌感染能力都有很大的幫助。4、不和他人共用日常生活用品，不與他人共用洗浴用具等以免交叉感染。不互借鞋襪、洗腳盆、擦腳巾等，這也是防止間接感染的有效方式。5、保持好居住環(huán)境的衛(wèi)生情況，千萬(wàn)不要給真菌營(yíng)造適宜生長(zhǎng)繁殖的外部環(huán)境。要經(jīng)常換洗床單被套和衣物，勤換襪子，還要注意室內(nèi)通風(fēng)換氣。加重如果有真菌感染患者的日用品，應(yīng)定期用沸水消毒，或者用陽(yáng)光殺菌。此外，修甲、甲外傷等易破壞甲屏障的因素也促進(jìn)甲真菌病的發(fā)生。6、老年人、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、高血壓等肢端循環(huán)差者，以及長(zhǎng)期服用免疫抑制劑等免疫較差的患者，也比較容易感染甲真菌病，癥狀也偏重。一些重癥，如艾滋病、晚期癌癥患者，不僅是真菌病的好發(fā)率高，而且癬病分布廣泛，表現(xiàn)奇特，十分頑固難愈。

帶狀皰疹（"甑在瘡”、“火帶瘡”、“纏腰火丹”等）是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。對(duì)此病毒無(wú)免疫力的兒童被感染后，發(fā)生水痘。 部分患者被感染后成為帶病毒者而不發(fā)生癥狀。由于病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長(zhǎng)期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖禄騽诶?、感染、感冒時(shí)，病毒可再次生長(zhǎng)繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥。皮疹一般有單側(cè)性和按神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn)，有集簇性的皰疹組成，并伴有疼痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重。本病好發(fā)于成人，春秋季節(jié)多見(jiàn)。發(fā)病率隨年齡增大而呈顯著上升。 一、臨床類(lèi)型癥狀表現(xiàn) 1.不全型帶狀皰疹(頓挫型)：局部不出現(xiàn)皮疹或只出現(xiàn)紅斑或丘疹無(wú)典型水皰,很快自行消退。 2.大皰型帶狀皰疹：可出現(xiàn)直徑大于0.5cm的大皰，如櫻桃大小。 3.出血型帶狀皰疹：水皰內(nèi)容為血性或形成血痂。 4.壞疽型帶狀皰疹：皮疹中心可壞死，結(jié)黑褐色痂皮，不易剝離，愈合可遺留瘢痕，多見(jiàn)老年人及營(yíng)養(yǎng)不良的患者。 5.泛發(fā)型(播散型)帶狀皰疹：病情嚴(yán)重，有死亡報(bào)告。本型少見(jiàn)。局部發(fā)疹至播散全身時(shí)間約1-10天，水皰簇集，有融合傾向?？衫奂胺?、腦等器官,常伴高熱、頭痛等中樞神經(jīng)受累癥狀，多見(jiàn)衰弱的老年人及惡性淋巴瘤患者。 6.眼帶狀皰疹(三叉神經(jīng)眼支)：多見(jiàn)于老年人，疼痛劇烈，可累及眼角膜、結(jié)膜、虹膜睫狀體、鞏膜等發(fā)炎,甚至全眼球炎，以致失明。上行感染可引起腦膜炎而致死亡。 7.耳帶狀皰疹(Ramsay hunt綜合征)：即面癱、耳聾、外耳道皰疹三聯(lián)征。VZV侵犯膝狀神經(jīng)節(jié)后根引起面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)受累所致。表現(xiàn)為單側(cè)面癱、外耳道皰疹、鼓膜皰疹伴患側(cè)耳痛、耳鳴、耳聾、乳突壓痛，舌前1/3味覺(jué)障礙常伴有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。 8.內(nèi)臟帶狀皰疹：少見(jiàn)。VZV侵犯脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)引起交感和副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維支配區(qū)發(fā)疹出現(xiàn)胃腸道及泌尿道癥狀，可發(fā)生節(jié)段性胃腸炎、膀胱炎；若侵犯胸腹膜引起胸、腹膜炎癥或積液。 二、對(duì)人體危害 1、引發(fā)內(nèi)耳功能障礙：發(fā)生在耳廓、耳道的帶狀皰疹，會(huì)出現(xiàn)內(nèi)耳功能障礙癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、惡心、嘔吐、聽(tīng)力障礙、眼球震顫等。 2、引發(fā)病毒性腦炎和腦膜炎：當(dāng)皰疹病毒由脊髓處的神經(jīng)根向上侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即人體的大腦實(shí)質(zhì)和腦膜時(shí)，就會(huì)發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重的頭痛、噴射樣嘔吐、驚厥、四肢抽搐，以及意識(shí)模糊、昏迷而有生命危險(xiǎn)。當(dāng)皰疹病毒由脊髓處的神經(jīng)根向體內(nèi)侵犯內(nèi)臟神經(jīng)纖維時(shí)，可引起急性胃腸炎、膀胱炎、前列腺炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等。 3、皰疹局部破損后可能并發(fā)細(xì)菌感染：若帶狀皰疹病損發(fā)生于特殊部位，如眼部，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。倘若繼發(fā)細(xì)菌性感染后，可引起全眼球炎，甚至腦膜炎；病后出現(xiàn)視力下降、失明、面癱等后遺癥。頭部帶狀皰疹多在頭前部即三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)，可造成脫發(fā)及永久性瘢痕。 4、帶狀皰疹皮膚損害愈合后，疼痛仍可持續(xù)一段時(shí)間。部分老年患者神經(jīng)痛可持續(xù)數(shù)月或年余。可嚴(yán)重影響睡眠和情緒；疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者可導(dǎo)致精神焦慮、抑郁等表現(xiàn)。 5、可能誘發(fā)角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎：帶狀皰疹可發(fā)生在面部三叉神經(jīng)節(jié)段，三叉神經(jīng)中有一條神經(jīng)纖維，即眼神經(jīng)纖維，部分神經(jīng)纖維分布在人體眼球的角膜、結(jié)膜以至于整個(gè)眼球，該部位的神經(jīng)纖維如果受到皰疹病毒感染，可發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎，患者可發(fā)生怕光、流淚、眼睛疼痛，以致視力減退，重者發(fā)生全眼球炎而導(dǎo)致失明。 6、皰疹病毒感染到面神經(jīng)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生面癱，出現(xiàn)患側(cè)眼睛不能閉合，患側(cè)面部表情呆板，口角向健側(cè)歪斜，不能做吹氣動(dòng)作等。 三、治療 1、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)口服或肌注B族抗生素，如B1、B12等。 2、抗病毒：泛昔洛韋FamciclovirTablets，0.125g，口服，8小時(shí)1次；或萬(wàn)乃洛韋，300mg，口服，2次/日（國(guó)外劑量加大）；聚肌胞，2mg肌注，1次/2日。 3、止痛：口服去痛片如阿斯匹林、樂(lè)瑞卡、消炎疼、布洛芬、復(fù)方甘草酸苷片等鎮(zhèn)痛藥片。布洛芬（芬必得）300mg口服2次/日。嗎啡控釋片，30mg必要時(shí)口服；脊柱旁神經(jīng)節(jié)封閉治療。 4、激素:早期口服強(qiáng)的松對(duì)減輕炎癥及疼痛，預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生有一定效果。 5、外治法以干燥、消炎為主。早期紅斑水皰，可外用收斂性的藥物如爐甘石洗劑、重組人干擾素α2b噴霧劑；有糜爛、壞死，可以0.1％利凡諾爾液作濕敷，外用抗菌素軟膏。利福平涂膜劑有保護(hù)，抗菌作用。 眼局部滴皰疹凈眼藥水，外涂抗生素眼藥膏。 6、物理治療紅光、藍(lán)光照射，有促進(jìn)炎癥吸收、縮短病程的作用。 7、中醫(yī)中藥治療：包括內(nèi)治與外治兩方面，對(duì)抗病毒及止痛均有作用。內(nèi)治法主要是從肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊(yùn)、氣滯（虛）血瘀等方面辨證論治，口服中（成）藥進(jìn)行系統(tǒng)治療。特色外治法強(qiáng)調(diào)“及早就近”的早期、局部治療。艾灸、針刺（包括電針、火針、撳針）、刺絡(luò)拔罐、穴位埋置、穴位注射、耳穴留針等可用于 ZAP 全程治療 四、注意事項(xiàng) 帶狀皰疹注意事項(xiàng)是非常多的，因?yàn)檫@是一種具有傳染性的疾病，因此首先應(yīng)該注意避免傳染，積極地進(jìn)行疼痛護(hù)理，穿寬大衣褲減少局部的刺激，同時(shí)注意休息，多吃新鮮蔬菜水果，戒煙酒，注意不要抓破，以免感染，飲食上安排加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免吃油膩、辛辣的食物。 （一）注意疼痛護(hù)理： 1、局部水泡破裂會(huì)導(dǎo)致傳染導(dǎo)致更多水泡出現(xiàn)，因此患者避免對(duì)局部有刺激，需要穿寬大衣褲，防止衣服過(guò)小磨擦患處增加疼痛。 2、在疼痛的時(shí)候可以采用其他方法分散注意力，年老病人最好讓其家屬陪伴。 3、協(xié)助病人采用保護(hù)性體位以減輕疼痛。 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。 （二）注意做好感染的護(hù)理： 1、在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極治療皰疹，以減輕疼痛，防止破損、潰爛發(fā)生。 2、在飲食上安排加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可以幫助增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 3、保持患者的居住環(huán)境內(nèi)空氣清新，衛(wèi)生清潔、溫度、濕度適宜。 4、局部如有破損應(yīng)及時(shí)換藥、保護(hù)創(chuàng)面不受感染。 5、遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染。 6、觀察體溫變化及遵醫(yī)囑抽血查白細(xì)胞。 （三）注意做好眼部護(hù)理： 1、如果患者病情嚴(yán)重導(dǎo)致角膜、結(jié)膜等等組織受累時(shí)，一定要注意衛(wèi)生清潔，做好眼部護(hù)理，不要終日緊閉雙眼，應(yīng)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)眼球。 2、如果眼部分泌物多時(shí)患者還可外用鹽水沖洗眼部，如果發(fā)生了角膜潰瘍的患者在治療期間禁用沖洗，可用棉簽擦除分泌物每日2-3次，防止眼瞼粘連。3、角膜皰疹有破潰，要防止眼球受壓，滴藥時(shí)動(dòng)作輕柔。 除了上述注意事項(xiàng)外，如果是老年帶狀皰疹的重癥患者，尤其是頭面部出現(xiàn)的帶狀皰疹，因?yàn)槿菀撞把劬?dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)，因此最好及時(shí)住院進(jìn)行治療，某些免疫力差的患者皮損消失還會(huì)遺留有神經(jīng)痛可及時(shí)采取中醫(yī)針灸、理療等方法讓癥狀緩解疼痛。

正常情況下，超聲的篩查在整個(gè)孕期中應(yīng)做4-5次，各個(gè)時(shí)間段我們的檢查重點(diǎn)有所不同。首先，在孕早期5-8周左右，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)可能懷孕后，我們做的第一次超聲，應(yīng)重點(diǎn)看是否宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠、確定單胎妊娠還是多胎妊娠；在11周到13周+6天，需要做一次超聲檢查，重點(diǎn)篩查胎兒頸項(xiàng)透明層厚度（NT），同時(shí)可以對(duì)胎兒的鼻骨、耳廓、四肢做一個(gè)評(píng)價(jià)。在20-24周做胎兒系統(tǒng)性畸形篩查，也叫3級(jí)畸形篩查，這是孕期最重要的一次畸形排查，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等作出畸形排查。在28-32周進(jìn)行第二次系統(tǒng)篩查，實(shí)際上也是20-24周的3級(jí)畸形篩查的一個(gè)查缺補(bǔ)漏上午檢查。同時(shí)要注意胎兒生長(zhǎng)測(cè)量。在臨產(chǎn)前，38周后重點(diǎn)檢查羊水、胎盤(pán)、胎方位等，同時(shí)注意胎兒晚期發(fā)生的畸形。這幾次檢查中，孕中期是胎兒畸形篩查的最佳時(shí)期，篩查的優(yōu)勢(shì)：胎兒的發(fā)育足夠大，羊水量較多，受骨回聲影響較小，胎兒活動(dòng)靈活、胎兒各器官結(jié)構(gòu)顯示清晰，便于胎兒畸形的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。如果胎兒過(guò)大，受體位影響，有些部位顯示不清，影響診斷。本文系馮天鷹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。