膝關(guān)節(jié)疼痛與診斷
膝關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的承重關(guān)節(jié)，具有支撐與靈活運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)大功能。由于其如此的特性，故而是損傷和疼痛最常發(fā)生的部位之一。本講主要討論膝關(guān)節(jié)疼痛的病因與治療概況。l 膝關(guān)節(jié)解剖生理概述一、 膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)：膝關(guān)節(jié)由股骨、脛骨、腓骨和髕骨組成。其中包含脛骨股骨關(guān)節(jié)、髕骨股骨關(guān)節(jié)、上脛腓關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)骨骼.JPG股骨內(nèi)外髁與脛骨平臺(tái)的內(nèi)外髁形成關(guān)節(jié)，其間有前后交叉韌帶連接。前交叉韌帶起自股外髁內(nèi)面的后方，斜向前內(nèi)下，止于脛骨髁間前嵴；后交叉韌帶起自股骨內(nèi)髁的外面后方，斜向前外下，止于脛骨髁間后嵴。交叉韌帶是維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要韌帶。股骨與脛骨的兩髁間有內(nèi)外側(cè)半月板，由于半月板的存在，使得平坦的脛骨平臺(tái)更適應(yīng)近似圓形的股骨髁。髕骨與股骨滑車形成髕股關(guān)節(jié)，是膝關(guān)節(jié)中移動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)。上脛腓關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)中運(yùn)動(dòng)最小的關(guān)節(jié)。二、 膝關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)：除了交叉韌帶，膝關(guān)節(jié)周圍還有許多重要的韌帶組織參與維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。前面：有股四頭肌腱及其擴(kuò)張部、髕骨、髕韌帶構(gòu)成的伸膝裝置、髕副韌帶（支持帶），固定半月板的膝橫韌帶（出現(xiàn)率56％）。側(cè)方：有脛側(cè)副韌帶和腓側(cè)副韌帶。后方：有由半膜肌腱反折形成的腘斜韌帶、后外側(cè)的腘弓狀韌帶，半月板股骨后韌帶。三、 參與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肌肉組織：膝關(guān)節(jié)的主要關(guān)節(jié)外穩(wěn)定因素穩(wěn)定因素前側(cè)結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)外側(cè)結(jié)構(gòu)后側(cè)結(jié)構(gòu)動(dòng)力因素股四頭肌縫匠肌股薄肌半膜肌半腱肌股二頭肌腘肌腓腸肌腘肌靜力因素髕韌帶髕支持帶脛側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)囊韌帶髂脛束腓側(cè)副韌帶腘斜韌帶腘弓狀韌帶膝關(guān)節(jié)是人體最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，主要依靠韌帶、半月板、肌肉肌腱維持穩(wěn)定。參與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肌肉組織有：1股四頭肌（內(nèi)側(cè)、外側(cè)、股直、股中間）、2股二頭肌、半腱肌、半膜?。ㄒ陨先儆诠珊蠹』蚰N繩肌，均起自坐骨結(jié)節(jié)，分別止于腓骨頭、脛骨粗隆的內(nèi)側(cè)面、脛骨內(nèi)側(cè)髁后面的橫溝及腘肌筋膜，股二頭肌短頭起自股骨粗線外側(cè)唇的下部）、3腓腸?。▋?nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭分別起自股骨內(nèi)外上髁，向下合為一肌腹，與比目魚(yú)肌合成跟腱，止于跟骨）、4跖?。ㄆ鹱怨晒峭馍削辽暇壖跋リP(guān)節(jié)囊，止于跟腱內(nèi)側(cè)或單獨(dú)止于跟骨）、5腘肌（由一扁平的細(xì)腱起自股骨外上髁外側(cè)面的腘肌溝前部，過(guò)腘肌溝斜向內(nèi)下，經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)囊內(nèi)，在弓狀韌帶的深面向下內(nèi)，止于脛骨后面比目魚(yú)肌線的上方）、6縫匠肌（起自髂前上棘斜越大腿前面全長(zhǎng)，止于脛骨粗隆的內(nèi)緣及脛骨前緣上端的內(nèi)側(cè)）、7股薄?。ㄆ鹱詯u骨弓，位于縫匠肌與半膜肌之間，腱尾呈扇形，止于脛骨內(nèi)髁，在縫匠肌的覆蓋下）。8髂脛束止于脛骨粗隆外側(cè)Gerdy結(jié)節(jié)四、 膝關(guān)節(jié)的滑膜與滑囊：膝關(guān)節(jié)的滑膜是人體關(guān)節(jié)中面積最大的，也是唯一有恒定滑膜皺襞的。滑膜內(nèi)有神經(jīng)末梢（可能是內(nèi)臟神經(jīng)）?；矣址Q滑膜囊或滑液囊，為纖維組織囊袋，型扁壁薄，內(nèi)襯滑膜。囊內(nèi)有下量的滑液或黏液以減少摩擦。膝關(guān)節(jié)是人體最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，也是運(yùn)動(dòng)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，周圍的肌腱、韌帶最多，為了適應(yīng)膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)與運(yùn)動(dòng)，其間存在許多滑膜囊。1、 關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)腔：膝關(guān)節(jié)擁有人體最大的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔。由纖維層和層構(gòu)成。在近側(cè)，附著在股骨關(guān)節(jié)面的近側(cè)緣，兩側(cè)高過(guò)關(guān)節(jié)邊緣1．25cm；遠(yuǎn)側(cè)附著在脛骨，在關(guān)節(jié)邊緣遠(yuǎn)側(cè)0．3-0．6cm。膝關(guān)節(jié)囊可分為髕股關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)外側(cè)隱窩、脛股內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙、膝關(guān)節(jié)后間隙、髕上囊?guī)讉€(gè)部分，以便對(duì)病變的紀(jì)錄和描述。2、 與膝關(guān)節(jié)囊相通的滑囊：1髕上囊：2、腘肌囊3、腓腸肌內(nèi)側(cè)囊。3、 與膝關(guān)節(jié)囊不相通的滑囊：膝關(guān)節(jié)前側(cè)滑囊膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑囊膝關(guān)節(jié)外側(cè)滑囊1、 髕上囊2、 髕前皮下囊3、 髕下皮下囊4、 髕下韌帶下囊5、 鵝足滑囊1、 半膜肌滑囊2、 半膜肌韌帶囊3、 半膜半腱肌囊4、 半膜肌固有囊5、 腓腸肌內(nèi)側(cè)囊1、 股二頭肌滑囊2、 股二頭肌腓骨囊3、 腓腸肌外側(cè)囊4、 外側(cè)副韌帶腘肌腱囊5、 腘肌囊五、 膝關(guān)節(jié)的脂肪墊：膝關(guān)節(jié)及其周圍的脂肪墊有髕下、髕上囊前、髕上囊后和腘脂肪墊。六、 膝關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)：膝關(guān)節(jié)周圍的血供非常豐富，由腘動(dòng)脈發(fā)出的關(guān)節(jié)支有5個(gè)（膝上內(nèi)、膝上外、膝下內(nèi)、膝下外、膝中動(dòng)脈）；來(lái)自股動(dòng)脈的分支有膝降動(dòng)脈（膝最上動(dòng)脈）和旋股外側(cè)動(dòng)脈降支；來(lái)自脛前動(dòng)脈的脛前返動(dòng)脈。 以上血管除膝下外動(dòng)脈越過(guò)腘肌腱外，大多與同名神經(jīng)伴行緊貼骨骼進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，并形成吻合動(dòng)脈網(wǎng)。主要有髕網(wǎng)、股骨內(nèi)、外髁網(wǎng)、髕下網(wǎng)、半月板周圍網(wǎng)、髕韌帶網(wǎng)、滑膜網(wǎng)等。髕骨兩側(cè)1.5-2cm和半月板上2-3cm處血管較少，是穿刺和手術(shù)的理想部位。七、 膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)：膝關(guān)節(jié)的前部由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)前支及隱神經(jīng)支配；后部由坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)的后支支配。在膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)分支極多，而在關(guān)節(jié)前面的外側(cè)上部神經(jīng)分支極少。八、 膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)實(shí)際上是四個(gè)關(guān)節(jié)的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，這四個(gè)關(guān)節(jié)分別是髕骨股骨關(guān)節(jié)、股骨脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)、股骨脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)和脛骨腓骨關(guān)節(jié)。1、 髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)：髕骨在股骨內(nèi)外髁的運(yùn)動(dòng)是單純的滑動(dòng)。股四頭肌是其動(dòng)力來(lái)源。髕骨在膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，由于股四頭肌和髕韌帶的牽拉與股骨關(guān)節(jié)面緊密接觸而相對(duì)固定；而在膝關(guān)節(jié)的不同伸屈狀態(tài)，股骨的關(guān)節(jié)面與髕骨關(guān)節(jié)面的不同部位接觸。2、 脛股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)：脛股關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)中主要的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的伸屈和旋轉(zhuǎn)，正常的活動(dòng)范圍是：伸直為0°，屈曲135°；內(nèi)旋0°-30°，外旋0°-40°。完全伸直和完全屈曲位不能旋轉(zhuǎn)，正常行走時(shí)平均旋轉(zhuǎn)8°-9°。股骨髁在脛骨平臺(tái)上的運(yùn)動(dòng)兼有滾動(dòng)和滑動(dòng)兩種形式。3、 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析：研究膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的應(yīng)力狀態(tài)（穩(wěn)定性、應(yīng)力軸線、負(fù)重面）、位置關(guān)系（對(duì)應(yīng)、移動(dòng)、摩擦）、靜力與動(dòng)力的變化等，對(duì)判斷、評(píng)估膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及制定治療方案具有重要意義。九、 上脛腓關(guān)節(jié)：上脛腓關(guān)節(jié)是一完整的平面關(guān)節(jié)，所謂完整是指其具備關(guān)節(jié)的所有結(jié)構(gòu)，軟骨關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等。關(guān)節(jié)囊前部比較厚，有時(shí)關(guān)節(jié)腔通過(guò)腘肌囊與脛股關(guān)節(jié)相通。l 膝關(guān)節(jié)疼痛的病因：一、 膝關(guān)節(jié)疼痛的分類：按疼痛的起病狀態(tài)可分為急性、慢性、反復(fù)發(fā)作性疼痛；按疼痛與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系可分為靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛；按疼痛的程度可分為輕、中、重和劇烈疼痛；按疼痛的性質(zhì)可分為鈍疼、脹疼、痙攣樣或牽拉樣疼、涼或冷疼、熱或灼疼、刀割樣疼等；按疼痛的部位可分為膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)、外、后側(cè)疼痛。二、 膝關(guān)節(jié)疼痛的病因分類：引起膝關(guān)節(jié)疼痛的病因很多，按其病理類型可分為損傷性、炎癥性、神經(jīng)性、感染性、腫瘤性等；按解剖部位可分為關(guān)節(jié)因素和關(guān)節(jié)外因素，關(guān)節(jié)因素是指膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的因素，包括骨、關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、半月板和關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶，又可分為髕股關(guān)節(jié)性、脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)性和脛股關(guān)節(jié)外側(cè)性，關(guān)節(jié)外因素是指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)以外的因素，又可分為關(guān)節(jié)周圍性和關(guān)節(jié)遠(yuǎn)源性。無(wú)論疼痛怎樣分類，目的只有一個(gè)，那就是方便記錄、診斷、治療、分析和研究。 表l 診斷與鑒別診斷 膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷主要依靠病史、體格檢查、關(guān)節(jié)鏡、X線檢查，CT、MRI在特殊情況下作為輔助檢查。診斷的目的不僅是為了弄清患者得了什么病，更重要的是為治療提供依據(jù)。所以診斷要精確到解剖、病理和發(fā)病機(jī)制，診斷應(yīng)該能夠從理論上還原疾病的發(fā)病或病理過(guò)程。1、 病史：病史往往是診斷的主要線索。首先按照膝關(guān)節(jié)疼痛的分類依次詢問(wèn)，而后是疼痛的伴隨癥狀（彈響、交鎖、肌肉萎縮、麻木、發(fā)熱等）、治療及對(duì)治療的反應(yīng)，結(jié)合病人的年齡、性別、職業(yè)習(xí)慣、有或者無(wú)損傷病史、既往史可以得出初步診斷。2、 體格檢查：是為了印證以上的判斷和獲得更多的診斷資料。體格檢查應(yīng)該包括全身系統(tǒng)檢查和局部的專科檢查。整體醫(yī)療的概念不僅表現(xiàn)在把人作為一個(gè)整體來(lái)看待，更重要的是從人的雙重屬性（生物屬性和社會(huì)屬性）進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)。這一點(diǎn)對(duì)骨科醫(yī)生尤為重要。本節(jié)重點(diǎn)討論膝關(guān)節(jié)的專科檢查。1）、一般檢查：觀察步態(tài)、膝關(guān)節(jié)的發(fā)育情況（內(nèi)外翻畸形），關(guān)節(jié)的形態(tài)，有無(wú)股四頭肌萎縮，局部有無(wú)腫脹、腫脹發(fā)生的具體部位、程度，皮膚的色澤，血管有無(wú)怒張，皮膚溫度有無(wú)升高或降低，有無(wú)急性創(chuàng)傷表現(xiàn)（傷口、瘀班、血腫等）；觸診有無(wú)皮下及深部結(jié)節(jié)或腫塊（部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度等），壓痛點(diǎn)及具體部位，疼痛出現(xiàn)時(shí)關(guān)節(jié)的狀態(tài)，血管搏動(dòng)及血管雜音等，局部皮膚感覺(jué)有無(wú)遲鈍或過(guò)敏。
