腫瘤中心

一、感染了HPV就會得宮頸癌嗎？不是的。1、只有持續(xù)的高危HPV感染，才會導(dǎo)致宮頸癌HPV的中文全稱為“人類乳頭狀病毒”，是一種球形的DNA病毒，有170種類型，其中約20～40種與癌癥相關(guān)。根據(jù)與癌癥發(fā)生的危險性高低，HPV分為高危型和低危型。低危型HPV會引起非腫瘤性疾病如外陰尖銳濕疣，高危型HPV主要有16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59和68型，只有高危型并且是持續(xù)感染，才會導(dǎo)致宮頸癌。歐美70%的宮頸癌與HPV16和HPV18相關(guān),中國人群中感染率最高的是HPV16、HPV52和HPV58。2、怎樣才算HPV持續(xù)感染？間隔一年以上的時間連續(xù)兩次檢測出同一高危型的HPV。二、感染HPV很容易致癌嗎？不是的。99.7%的宮頸癌由HPV感染引起。但是，并不是感染了就一定會發(fā)展成宮頸癌。50％～90％的HPV感染可在感染后的數(shù)月至2年內(nèi)被免疫系統(tǒng)清除。HPV持續(xù)感染只是宮頸癌的必要條件，還不是充分條件，后者因素尚不太清楚，生殖道長期炎癥或破損、或者是吸煙可能是充分條件之一。HPV致癌有一個過程：HPV感染→持續(xù)感染→癌前病變→癌癥，通常需要十年左右，癌前病變之前都有可能自行好轉(zhuǎn)，也可以通過治療癌前病變而使其中斷。HPV還能導(dǎo)致其他腫瘤。90%的肛門癌，40%的外陰/陰道癌和12%的頭頸癌（主要是口腔癌）與HPV感染密切相關(guān)，但是這些癌癥都罕少見。

循證醫(yī)學(xué)中的數(shù)據(jù)游戲—以乳腺癌輔助治療為例早于2006年，曲妥珠單抗在乳腺癌術(shù)后輔助治療中的應(yīng)用就已被寫入NCCN指南。指南建議如下患者在術(shù)后輔助治療中使用曲妥珠單抗：①Her-2陽性、腋窩淋巴結(jié)陽性（1類證據(jù)）；②Her-2陽性，淋巴結(jié)陰性但腫瘤≥1cm（1類證據(jù)）。如下患者也可酌情考慮使用：①Her-2陽性，淋巴結(jié)陰性，腫瘤0.6～1cm（2A類）；②Her-2陽性，腫瘤≤0.5cm，但有≤2 mm的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶（2A類）[1]。曲妥珠單抗（赫賽?。┑募尤刖烤菇o患者帶來了多大的獲益，又是基于哪些臨床研究所得結(jié)論？2014年NCCN第三版中共列舉了曲妥珠單抗輔助治療的4項主要研究，以證實上述1類證據(jù)支持下的應(yīng)用建議。但在NCCN討論版中可以發(fā)現(xiàn)，描述曲妥珠單抗組生存獲益時僅表述了實驗組和對照組的“風(fēng)險比”，但無進展生存、無病生存或總生存等的絕對值獲益如何并沒有介紹，許多學(xué)術(shù)資料和專家講座也有意無意地忽略了它們。下表介紹這4項大型研究的原始數(shù)據(jù)：表1 曲妥珠單抗輔助治療的臨床試驗資料由上表可見，以“風(fēng)險比”計算出來的輔助治療中加用曲妥珠單抗獲益的百分?jǐn)?shù)與體現(xiàn)實際（絕對）獲益的百分?jǐn)?shù)相差很大，在感覺上要比絕對數(shù)好很多。輔助化療中加用曲妥珠單抗，絕對獲益率均在10%上下，它意味著接受曲妥珠單抗輔助治療的病人，有90%得到的只是經(jīng)濟負擔(dān)增加和潛在的副作用。誠然，能提高10%獲益的可能性，在目前腫瘤治療效果還盡人意的背景下已屬不易，對于尋求高療效者還是有幫助的。但無論如何，醫(yī)生應(yīng)該將真實的療效數(shù)據(jù)告知病人，讓患者在充分知情的背景下自主選擇。更加重要的是，輔助治療時的獲益無法在短時間內(nèi)做出判斷，一旦開始就只能進行下去，除非副作用和經(jīng)濟隨能力能夠阻止它。它與能夠根據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)等客觀指標(biāo)做出療效判斷的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或不能手術(shù)的腫瘤截然不同，在這些情況下，有效無效可以在較短的時間內(nèi)做出結(jié)論，無益的治療會被即時終止。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中的數(shù)字游戲比比皆是，臨床醫(yī)生需要認真地閱讀原著，才能做出理性的判斷。拙見妥否，敬請指正。參考文獻[1]National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. V.3.2014. National Comprehensive Cancer Network, 2014: Available at:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf.[2]Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Four-year follow-up of trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: joint analysis of data from NCCTG N9831 and NSABP B-31[J]. J Clin Oncol, 2011, 29(25): 3366-3373.[3]Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer[J]. N Engl J Med, 2005, 353(16): 1659-1672.[4]Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer[J]. N Engl J Med, 2011, 365(14): 1273-1283.[5]Joensuu H, Bono P, Kataja V, et al. Fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide with either docetaxel or vinorelbine, with or without trastuzumab, as adjuvant treatments of breast cancer: final results of the FinHer Trial[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(34): 5685-5692.

乳腺癌輔助化療的獲益分析輔助化療能降低進展期乳腺癌的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險早已是普遍的觀點，在許多臨床研究中也得以證實。最新的指南中，年齡＜70歲、腫瘤＞1cm或腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移的浸潤性乳腺癌建議接受術(shù)后輔助化療，腫瘤＜1cm和（或）腋窩淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者，及老年患者也可酌情考慮。但是與不做輔助化療相比，輔助化療帶來的絕對獲益究竟多大，不同群體中又是如何？要清楚這些，需總結(jié)對照組中不含輔助化療的乳腺癌大型臨床研究，如下表所列。表1 乳腺癌輔助化療的臨床研究資料由表中數(shù)據(jù)可見，總體而言，輔助化療的加入使得乳腺癌長期無病生存率提高4%～12%（平均9%）；使長期生存率提高2%～10%（平均6%）。其中ER陽性患者的長期無病生存率提高1%～12%（平均7%），長期生存率提高2%～12%（平均5%）；ER陰性患者長期無病生存率提高6%～15%（平均11%），長期生存率提高5%～8%（平均7%）。淋巴結(jié)陽性患者長期無病生存率提高7%～12%（平均9%），長期生存率提高8%～9%；淋巴結(jié)陰性患者長期無病生存率提高4%～15%（平均10%），長期生存率提高3%～10%（平均5%）。上述結(jié)果提示，不論就總體，還是激素受體、淋巴結(jié)情況而言，輔助化療使乳腺癌患者長期無病生存最高提高15%，長期生存的絕對獲益率最高接近10%。表示15%的患者通過輔助化療避免了復(fù)發(fā)，10%的生存期較不化療者延長。這種基本的療效數(shù)據(jù)應(yīng)在醫(yī)師臨床決策時發(fā)揮參考價值。但輔助化療的療效時至今日有否變化呢？可以看到，采用安慰劑對照的輔助化療臨床研究均在上世紀(jì)完成入組，也多采用上世紀(jì)的CMF及類似方案。近20年過去了，輔助化療方案的不斷進步，可能使得其遠期療效進一步提高。但也應(yīng)看到，20年來的手術(shù)技術(shù)、新輔助治療、放射治療、內(nèi)分泌治療、靶向治療技術(shù)在不斷進步，乳腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)后的遠期生存率已有極大的改善，輔助化療對預(yù)后的影響更應(yīng)減小。但恐怕難以定論，因為這需要設(shè)有安慰劑對照的臨床研究進行重新評估。不過，輔助化療的療效在上世紀(jì)得以證實后，后續(xù)的相關(guān)研究都是不同方案間的比較，安慰劑對照可能被認為既缺乏必要性，又有倫理關(guān)的困難。無論如何，對于循證醫(yī)學(xué)的觀點、證據(jù)，通過細讀原始資料、追根溯源來保有充分、客觀的自我認識十分必要。[1]Albain KS, Barlow WE, Ravdin PM, et al. Adjuvant chemotherapy and timing of tamoxifen in postmenopausal patients with endocrine-responsive, node-positive breast cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial[J]. Lancet, 2009, 374(9707): 2055-2063.[2]Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Tamoxifen and chemotherapy for lymph node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer[J]. J Natl Cancer Inst, 1997, 89(22): 1673-1682.[3]Mansour EG, Gray R, Shatila AH, et al. Survival advantage of adjuvant chemotherapy in high-risk node-negative breast cancer: ten-year analysis--an intergroup study[J]. J Clin Oncol, 1998, 16(11): 3486-3492.[4]Fisher B, Dignam J, Mamounas EP, et al. Sequential methotrexate and fluorouracil for the treatment of node-negative breast cancer patients with estrogen receptor-negative tumors: eight-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-13 and first report of findings from NSABP B-19 comparing methotrexate and fluorouracil with conventional cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil[J]. J Clin Oncol, 1996, 14(7): 1982-1992.[5]Bonadonna G, Moliterni A, Zambetti M, et al. 30 years' follow up of randomised studies of adjuvant CMF in operable breast cancer: cohort study[J]. BMJ, 2005, 330(7485): 217.[6]Peto R, Davies C, Godwin J, et al. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials[J]. Lancet, 2012, 379(9814): 432-444.[7]Colleoni M, Li S, Gelber RD, et al. Timing of CMF chemotherapy in combination with tamoxifen in postmenopausal women with breast cancer: role of endocrine responsiveness of the tumor[J]. Ann Oncol, 2005, 16(5): 716-725.