鄭州市頸肩腰腿痛醫(yī)院

摘要 目的:探討帶狀皰疹誤診為頸肩腰腿痛病的原因及預(yù)防措施。方法：對誤診的32例帶狀皰疹臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧性分析。結(jié)果：帶狀皰疹表現(xiàn)的疼痛劇烈并影響患者的日常生活，疼痛部位多變。臨床上誤診為腰椎間盤突出、頸椎病、胸背痛及其他軟組織損傷性疼痛。結(jié)論：本病起病隱匿，醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，缺乏對頸肩腰腿痛病的全面鑒別診斷是造成誤診的主要原因。主題詞：皰疹 帶狀/診斷； 誤診帶狀皰疹(herpes zoster)是神經(jīng)節(jié)（主要是感覺神經(jīng)節(jié)）及其所屬神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)域皮膚的復(fù)發(fā)性病毒感染所致的一種疾病[1]。易感人群為成年人，尤以50歲以上的老年人多見。據(jù)統(tǒng)計(jì)70歲以上的老年人發(fā)病率為中年人的5倍[2]。近幾年發(fā)病率有明顯的上升趨勢，很多病人以頸肩腰腿痛病就診，臨床醫(yī)生對此病的重視不夠，誤診漏診時(shí)有發(fā)生，對我院2013-03/2016-03的32例帶狀皰疹患者32例分析如下。1臨床資料1. 1一般資料 本組男22例，女10例，年齡33-75歲，平均年齡53歲。門診25例，住院7例。本組中不全型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹，不發(fā)生典型水泡13例；大皰型帶狀皰疹：豌豆至櫻桃大水泡6例；無疹性帶狀皰疹：在某一感覺區(qū)內(nèi)出現(xiàn)典型的疼痛，但無典型的皰疹出現(xiàn)6例 ；出血性帶狀皰疹、壞疽性帶狀皰疹、播散性帶狀皰疹等7例1. 2 誤診情況：延誤診斷是指出現(xiàn)癥狀3-7天內(nèi)沒有做出正確診斷者。本組中因患者沒有及時(shí)就診者造成延誤診斷7例，醫(yī)生造成延誤診斷者10例，醫(yī)患雙方造成延誤診斷者15例。誤診為腰椎間盤突出癥者12例，頸椎病者6例，腰背痛及其他軟組織損傷者14例。 1. 3確診依據(jù)：誤診病例按頸肩腰腿痛病治療3-7天無效后，在疼痛部位出現(xiàn)皮疹改變并經(jīng)皮膚科醫(yī)生會診及相關(guān)檢查后確診。2結(jié)果本組病人經(jīng)皮膚科抗水痘-帶狀病毒、中西醫(yī)結(jié)合對癥治療兩周后24例臨床癥狀消失，6例延長治療3周后癥狀消失，2例在皮疹消失后仍后遺疼痛半年至更長時(shí)間。3討論3.1誤診原因 (1)診療中的慣性思維 本院為頸肩腰腿痛專科醫(yī)院,臨床中見到的病人多是頸肩腰腿痛病或者病人來診時(shí)帶有一些頸肩腰腿痛病的檢查資料,如DR、 CT 、MRI及其他醫(yī)院的診斷結(jié)果，加上本院的大夫也習(xí)慣于本科病癥，自然而然的忽視了對帶狀皰疹的診斷。（2）本病常侵犯腰、季肋部、頸部、大腿內(nèi)側(cè)，一般不超過正中線。常突然發(fā)病，簇集性水皰（紅色斑丘疹，沿一側(cè)周圍神經(jīng)節(jié)分布區(qū)出現(xiàn)，排列成帶狀），伴有強(qiáng)烈疼痛，多數(shù)患者有持續(xù)性疼痛，往往在皮疹痊愈后疼痛仍不消失。當(dāng)這些典型癥狀出現(xiàn)時(shí)就不難診斷了；但是本病前驅(qū)癥狀為沿神經(jīng)干周圍疼痛約持續(xù)3日，且多合并所屬淋巴結(jié)腫脹疼痛。前驅(qū)癥狀多見于燒灼、針刺、刀割、電擊、緊束感等，多有痛覺過敏和痛覺異常，如：風(fēng)吹、輕觸即可產(chǎn)生劇烈疼痛，常影響飲食和睡眠。此時(shí)皮膚上未見明顯異常，易誤診。（3）對本科病癥檢查診斷不夠準(zhǔn)確:腰椎間盤突出癥多有急性或慢性腰痛，主要為鈍痛和神經(jīng)放射痛，伴隨的坐骨神經(jīng)痛與體位有關(guān)，某些體位下神經(jīng)根松弛，疼痛可緩解，神經(jīng)根受壓嚴(yán)重時(shí)有主觀麻木感和肌肉癱瘓，馬尾神經(jīng)受壓時(shí)還有典型的會陰部麻木，大小便功能障礙等癥狀。如：直腿抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、膝腱反射、跟腱反射等均是腰椎間盤突出癥的一些特殊檢查[3]。頸椎病中的神經(jīng)根型主要有根性痛，范圍和受累追椎節(jié)的脊神經(jīng)分布區(qū)相一致，并有根性肌力障礙，腱反射改變以及增加脊神經(jīng)張力的牽拉性試驗(yàn)大多陽性[4]。其他頸肩腰腿局部的軟組織損傷會有明顯的勞損及外傷因素，認(rèn)真聽取病史，仔細(xì)檢查，不難和帶狀皰疹相鑒別。3.2預(yù)防措施（1）臨床醫(yī)師對于本病所引起的疼痛癥狀較頸肩腰腿痛所引起的疼痛癥狀要重，尤其是疼痛的性質(zhì)為燒灼、針刺、刀割樣等，而頸肩腰腿痛病的疼痛性質(zhì)為鈍痛根性痛放射樣痛等，詳細(xì)詢問病史，部分病人全身癥狀明顯，如：干嘔惡心、乏力、頭暈等癥狀；經(jīng)過保守治療兩天，患者癥狀不緩解或者緩解不明顯時(shí)，應(yīng)該想到是否合并帶狀皰疹的可能。（2）臨床醫(yī)師應(yīng)掌握本病的臨床發(fā)病特點(diǎn)，對不明原因疼痛，其他疾病的診斷依據(jù)不充分后，要考慮本病的可能性，及時(shí)請皮膚科醫(yī)生會診。（3）臨床上92%以上的帶狀皰疹患者有神經(jīng)痛，其中絕大多數(shù)于神經(jīng)痛后1-4d發(fā)出皮疹，極少數(shù)患者可不出現(xiàn)皮疹，絕大多數(shù)帶狀皰疹神經(jīng)痛是單側(cè)的，雙側(cè)的神經(jīng)痛是對稱的，常見部位為胸段脊神經(jīng)分布區(qū)，其次為頸神經(jīng)分布區(qū)[5]。參考文獻(xiàn):[1] [2]趙俊，李樹人，宋文閣 疼痛診斷治療學(xué)[M].河南:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:884.[3] 邵福元，邵華磊 頸肩腰腿痛應(yīng)用診療學(xué)[M].河南.河南科學(xué)技術(shù)出版社，2009:769—773.[4] 邵福元，邵華磊 頸肩腰腿痛應(yīng)用診療學(xué)[M].河南.河南科學(xué)技術(shù)出版社，2009:380—381.[5]段秀峰.帶狀皰疹誤診15例[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9（7）：1616作者單位：450015 河南省鄭州市頸肩腰腿痛醫(yī)院（王永芳 王春麗 楊道森）

腓腸外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合癥的治療：針刀治療：用針刀將腓腸外側(cè)皮神經(jīng)淺出小腿筋膜處的卡壓進(jìn)行松解后，卡壓癥狀就得以解除。1、體位：仰臥位患側(cè)下肢屈曲向外或側(cè)臥位患側(cè)在上。2、針刀操作：腓腸外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合癥治療取點(diǎn)：小腿中上段外側(cè)壓痛點(diǎn)：小腿中上段外側(cè)找固定的壓痛點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，壓痛點(diǎn)因人而異，沒有固定的度量標(biāo)準(zhǔn)。大體在A、腓骨小頭下方點(diǎn)；B、小腿中部外側(cè)點(diǎn)。常規(guī)消毒后，用針刀垂直進(jìn)針，達(dá)深筋膜后，有明顯酸脹感，平行腓骨方向上下松解3～4次。不必要達(dá)骨面。

宋健 ， 常修河（鄭州市頸肩腰腿痛醫(yī)院，河南 鄭州 450052）摘要：目的 探討腰源性腹痛的診斷與治療。方法 手法、牽引、中藥熱敷、局部封閉綜合治療腰源性腹痛50例。結(jié)果 優(yōu)40例，良8例，好轉(zhuǎn)2例，無效1例，有效率98%。結(jié)論 腰源性腹痛易誤診，一旦確診，臨床治療效果滿意。關(guān)鍵詞：腰源性；治療；腹痛我院自2001年3月—2005年10月，綜合治療腰源性腹痛50例，療效滿意，報(bào)告如下：1 臨床資料1.1 一般資料：本組50例病人均為門診患者。其中男29例，女21例。年齡３０歲以下42例，年齡３０歲以上8例。病程1天～3年。急性劇烈腹痛者41例，慢性腹痛者9例。伴有腰椎間盤突出者18例，合并診為腰三橫突綜合癥者30例。1.2 診斷及病例納入標(biāo)準(zhǔn) 本組所有病歷均參考宣蟄人《軟組織外科理論與實(shí)踐》［1］ 有關(guān)腰源性腹痛的診斷，病人多為青壯年，從事體育及體力勞動，或伴有外傷史，腹痛或腰腹部疼痛為主訴入院，腹部無明顯的固定壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。腰部軟組織有明顯壓痛或有軟組織腫脹、增厚、結(jié)節(jié)、團(tuán)塊。L3橫突可有明顯壓痛。CT或MRI可提示有腰椎間盤突出。血象檢查白細(xì)胞可稍增高，血沉檢查可稍增快。排除胃潰瘍、胃腸道痙攣、胃腸功能紊亂、膽道蛔蟲癥、膽道痙攣、急慢性闌尾炎、盆腔炎等，以及其它胃、腸、肝、膽、胰等的內(nèi)外科病變。1.3 治療方法：根據(jù)不同情況分別采用手法、牽引、中藥透敷、局部封閉等治療。1.3.1手法治療：患者側(cè)臥位或俯臥位，于腰部腰大肌、腰方肌、骶棘肌、背闊肌等肌肉的起止點(diǎn)處或第三腰椎橫突處查找呈條索、結(jié)節(jié)或團(tuán)塊樣的病灶，依據(jù)其傷、炎、痙、攣、變的程度，分別施以點(diǎn)、按、推、拿、揉、提、捏、拍等手法。根據(jù)病情可結(jié)合旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法。每次手法30min，每日1～2次。1.3.2腰椎牽引：采用手搖式機(jī)械牽引床進(jìn)行腰椎牽引?；颊吒┡P于牽引床上，根據(jù)病情需要，把5～20cm高的枕頭分別放置于患者的頭、腹、踝下，固定胸及踝部，根據(jù)病人年齡、體重、體質(zhì)、患病時(shí)間長短選擇牽引力量，不適者可適當(dāng)調(diào)整。牽引力量不大于患者自身體重，癥狀消失到最大程度為標(biāo)準(zhǔn)。首次牽引要做牽引試驗(yàn)。每次牽引時(shí)間20～30min。1.3.3中藥熱敷：熱敷藥物采用雞血藤、當(dāng)歸、紅花、牛膝、羌活、獨(dú)活、伸筋草、透骨草、川斷、地龍、防風(fēng)、秦艽、蒼術(shù)、土元、穿山甲、桂枝、杜仲、寄生等，制成長30㎝，寬20㎝大小的藥包，藥包外均勻噴灑食用醋半斤，放高壓鍋內(nèi)蒸20 min，溫度降至50℃左右時(shí)敷于病人患處。保持溫度40 min，每日1次。1.3.4局部封閉：用0.25%～0.5%利多卡因20ml加曲安奈德10～30mg，在腰椎橫突或椎板后注射。注射深度不能太淺，且應(yīng)在注射點(diǎn)的前、后、上、下分散給藥。一次不愈，下次給藥應(yīng)避開原部位。1.4 結(jié)果1.4.1療效標(biāo)準(zhǔn): 優(yōu):原有癥狀、體征消失，能參加正常勞動和工作;良:原有癥狀、體征基本消失，不影響正常勞動和工作，好轉(zhuǎn):原有癥狀減輕，體征有所改善;無效:癥狀無改善。1.4.2 治療結(jié)果: 優(yōu)40例，良8例，好轉(zhuǎn)2例，無效1例，有效率98%。2 討論2.1 腰源性腹痛的發(fā)病人群以青壯年男性為多，多因運(yùn)動、勞累或椎管內(nèi)病變?nèi)缱甸g盤突出，引起腰部軟組織急性或慢性損傷。腹部的腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌借助腰背筋膜起于L1～4橫突，而L3橫突較長且較暴露，因此附著于橫突上的腰部軟組織尤其是L3橫突上的軟組織易發(fā)生損傷，損傷后無菌性炎癥的化學(xué)介質(zhì)對鄰近組織的直接刺激，影響到腹壁組織而產(chǎn)生腹痛。另外，內(nèi)臟的傳人神經(jīng)和腰背部的感覺神經(jīng)均經(jīng)脊神經(jīng)后根傳人脊髓，因有共同的神經(jīng)傳人通道，故腰背部疾病可引起腹部牽涉痛。因病人往往以急性腹痛為主訴，且可伴惡心、嘔吐、腹脹、大便異常，而腹部臟器又較多，故易誤診為胃潰瘍、急性胃炎、胃腸道痙攣、胃腸功能紊亂、膽道蛔蟲癥、膽道痙攣、胰腺炎、膽結(jié)石、急慢性闌尾炎、盆腔炎等內(nèi)外科或婦科疾病。但只要根據(jù)病史、臨床癥狀、發(fā)病特點(diǎn)、體征及輔助檢查，綜合分析，不難作出診斷。2.2 該病一旦診斷清楚，治療方法很多，而且效果滿意。常見治療方法有手法、理療、封閉、牽引、針灸、針刀、靜脈給藥等等。筆者多采用前述四種方法，且多結(jié)合應(yīng)用。手法治療可疏通經(jīng)絡(luò)、解除肌肉痙攣、松解神經(jīng)根粘連，并可矯正腰椎側(cè)凸、棘突偏歪、小關(guān)節(jié)紊亂等。手法可使脊椎及周圍組織肌肉韌帶的血循環(huán)發(fā)生動力學(xué)變化，加強(qiáng)其新陳代謝［2］。手法點(diǎn)壓穴位，還可起到類似針灸樣的作用。手法要柔中有剛，剛?cè)岵?jì)，力求滲透。中藥通過加熱汽化，作用于局部，具有溫經(jīng)通絡(luò)，舒經(jīng)活血止痛的作用。還有改善腰部軟組織的血液循環(huán)，防止肌肉攣縮，從而改善和消除腰部癥狀，達(dá)到治療的目的。中藥熱敷主要為熱作用和藥物作用，與單純熱療法比較有一定的優(yōu)越性[3]。適度的牽引可以牽開被嵌頓的小關(guān)節(jié)，調(diào)解小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常序列，解除肌肉痙攣，緩解疼痛，改善局部血液循環(huán)［2］。牽引還有利于損傷的軟組織修復(fù)、促進(jìn)炎癥消退。還能增強(qiáng)韌帶的彈性和活動能力，使關(guān)節(jié)周圍組織恢復(fù)正常的張力和屈伸功能，并能調(diào)節(jié)脊椎間關(guān)節(jié)平衡，增強(qiáng)其穩(wěn)定性。通過以上治療可以達(dá)到解除骨性壓迫，消除神經(jīng)根炎癥，水腫，改善腰椎血供，緩解肌肉痙攣，從而達(dá)到治療目的。2.3 治療后應(yīng)避免勞累及受寒扭傷等誘發(fā)因素，糾正生活和工作上的不良習(xí)慣。并結(jié)合病人實(shí)際情況,適當(dāng)進(jìn)行保健和體育鍛煉,以鞏固治療效果，避免復(fù)發(fā)。對有高血壓、糖尿病、胃潰瘍者，要慎用曲安奈德。手法及牽引力量不可過猛過暴，要根據(jù)病人的年齡、性別、體質(zhì)、具體病情調(diào)整,由輕到重、循序漸進(jìn)。年齡大、體質(zhì)差、骨質(zhì)疏松者要慎用牽引。中藥熱敷溫度不可過高，以防局部燙傷。部分病人經(jīng)一二次治療腹部癥狀即可消除，但還應(yīng)繼續(xù)治療原發(fā)疾病。參考文獻(xiàn)[1] 宣蟄人.軟組織外科理論與實(shí)踐[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，1994.291-293.[2]南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.125-127.[3] 李維禮.實(shí)用理療學(xué)[M].第一版，北京：人民衛(wèi)生出版社.180.作者簡介:宋健(1963-),男,河南籍,主治醫(yī)師研究方向: 頸肩腰腿痛疾病電話:13837197709 辦:68727476 宅:68716061E-mail:atmcxh@tom.com地址：鄭州市慶豐街58號單位：鄭州市頸肩腰腿痛醫(yī)院郵編：450052作者簡介:常修河,男，河南籍, 主治醫(yī)師研究方向: 頸肩腰腿痛疾病附：現(xiàn)代醫(yī)藥雜志地址：重慶市渝中區(qū)人民路148號 郵編：400015 電話：023─63853583 63621701E-mail:gywes@163.net xywmmh@sina.com