骨科

“DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換”是通過微創(chuàng)的直接前方入路（簡稱DAA），所進(jìn)行的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。關(guān)心我們科室的朋友，會經(jīng)?？吹轿以谂笥讶窀鞣N手術(shù)相關(guān)的照片，也有困惑的：這個技術(shù)好，為什么人家都不做？情況是：只要對病人有利，我們就去改變?，F(xiàn)在，我們走得快了一點，相信大部分同行會趕上來，DAA將會成為關(guān)節(jié)置換的主流入路。【說 明】下圖是人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的幾個入路（老百姓說的刀口），本質(zhì)上、比如說半年以后，手術(shù)的效果沒有明顯區(qū)別！【手術(shù)入路】髖關(guān)節(jié)是人體主要的大關(guān)節(jié)，是上下連接的樞紐，周圍大量肌肉、韌帶、血管神經(jīng)。手術(shù)就是從不同的組織間隙，通過”前方、前外側(cè)和后外側(cè)”三種主流的徑路完成操作。后外側(cè)入路目前也最常使用，本人熟練使用了十多年；DAA入路即“直接前方入路”，（也叫Hueter入路），使用者日眾，在美國已經(jīng)達(dá)到手術(shù)量的40%，而我國DAA的使用只占極少比例。使用“平臥位DAA”的更少，而將這技術(shù)運用到幾乎所有髖關(guān)節(jié)置換的，就只剩下圈內(nèi)所知的十幾個醫(yī)生了。我理解，只有在高難手術(shù)中能夠熟練使用，才說明你對此項技術(shù)的掌握程度，也才能更好地運用到常規(guī)手術(shù)?！娟P(guān)節(jié)假體】可以想象成一個軸承、當(dāng)髖關(guān)節(jié)壞了，比如股骨頭壞死、股骨頸骨折，關(guān)節(jié)一旦不能正常使用，就需要手術(shù)。將人工關(guān)節(jié)假體放到恰當(dāng)?shù)奈恢?。如下圖：【問題來了】各個入路的最終效果都差不多，既然這樣，微創(chuàng)是否就是個噱頭？本人1998年在江蘇省人民醫(yī)院進(jìn)修回醫(yī)院，我院從99年規(guī)模開展髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。那個時候，關(guān)節(jié)置換手術(shù)后需要臥床三個月，現(xiàn)在當(dāng)然不需要了，但是還有許多禁忌：不能下蹲、不能側(cè)臥、不能穿襪子，走路、上廁所、坐椅子都要當(dāng)心等等。接觸過髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的朋友一定對下面這些圖“心存敬畏”，這些危險或困難是必須的經(jīng)歷嗎???手術(shù)之余，我們也一直在思考，有沒有一種技術(shù)能改變這些，長達(dá)幾個月的活動限制，與加速康復(fù)的理念不符，許多高齡患者大創(chuàng)傷、長時間活動受限制可能降低生存幾率，也降低了生活質(zhì)量、加重了家屬的護(hù)理負(fù)擔(dān)。直到四五年前，我們接觸到DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換的技術(shù)。DAA在初次的置換手術(shù)中幾乎完美。唯一的缺點就是，技術(shù)開展的早期，并發(fā)癥發(fā)生率高，但這跟主刀醫(yī)生的經(jīng)驗、學(xué)習(xí)曲線、技術(shù)不熟練相關(guān)，完全可以克服。于是我們不斷外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修，于是開始入門、不斷進(jìn)步、手術(shù)效果越來越好，于是對DAA愛不釋手......準(zhǔn)備這篇小文章時，查看電腦中的學(xué)習(xí)、手術(shù)和康復(fù)隨訪的圖片，居然積累了上萬張，這些照片讓我記起爬坡的艱辛、更加欣慰于患者開心的笑容。【DAA和常規(guī)入路】DAA能夠快速康復(fù)，幾乎不受限制地正常活動，得益于圖中對肌肉的保護(hù)。示意圖顯示的不同手術(shù)階段，肌肉保護(hù)的情況，這也為手術(shù)后，早期不受限制地康復(fù)鍛煉打下了基礎(chǔ)。當(dāng)然，實際操作中其實只有這么個小刀口，從肌肉間隙扒開一個縫、完成手術(shù)，再合上。不切斷肌肉、不容易脫位這一優(yōu)點，是其他入路無法達(dá)到的?！酒脚P位和側(cè)臥位】平臥位手術(shù)的優(yōu)點前一篇短文講到假體使用年限的影響因素，其中重要的一條就是假體的精確安放。假體安裝的角度以幾度計。常規(guī)入路都采用側(cè)臥位，手術(shù)消毒鋪完手術(shù)巾、留給醫(yī)生的就是十幾二十公分的刀口，身體其他部位都蓋在手術(shù)單下，手術(shù)操作造成骨盆的俯仰、前后傾斜、手術(shù)前手術(shù)中位置的變化無法精確掌控、甚至無法察覺。有點像站在小船上的槍手瞄準(zhǔn)遠(yuǎn)方的靶子，準(zhǔn)or不準(zhǔn)？平臥位則完全避免了這一缺點，手術(shù)達(dá)到了可控、精準(zhǔn)。還有一個好處就是平臥位對心肺功能影響小，便于觀察、方便搶救，使麻醉風(fēng)險大大降低?！疚?chuàng)】點擊！-----一組快速康復(fù)圖片可以看到的損傷，可以想見的微創(chuàng)。不斷肌肉，精準(zhǔn)操作，減少出血，快速康復(fù)?！境晒客ㄟ^對DAA研究的不斷深入，我們對手術(shù)各個環(huán)節(jié)都進(jìn)行了改進(jìn)優(yōu)化，除了讓病人得到“加速康復(fù)”的益處，科室學(xué)術(shù)氛圍也日趨濃厚，鍛煉了隊伍。相關(guān)成果獲得泰州新技術(shù)引進(jìn)一等獎，SCI文章的不斷發(fā)表顯示了技術(shù)的先進(jìn)性得到國外同行的認(rèn)可。

{一個手術(shù)的成功與否，除了手術(shù)技術(shù)、手術(shù)后的康復(fù)也至關(guān)重要?？梢赃@樣說：除了你和你父母外，最希望手術(shù)成功的人就是主刀醫(yī)生。所以及時復(fù)診、及時跟手術(shù)醫(yī)生保持溝通，個性化的康復(fù)計劃是您走向痊愈的捷徑。}先說個真事兒：幾年前，晚上急會診，一位在本地掛職的副市長，滑倒導(dǎo)致膝部外傷、髕骨骨折。建議手術(shù)，于是立即回當(dāng)?shù)匾凰蟮娜揍t(yī)院，當(dāng)晚就做了手術(shù)內(nèi)固定。再見到他，已是兩個月之后，膝關(guān)節(jié)彎不到位，雖然大費周折地康復(fù)訓(xùn)練，還是沒有完全恢復(fù)，典型的表現(xiàn)就是不能順暢地上下樓。一個不甚復(fù)雜的骨折手術(shù)，為什么落下這樣的后遺癥，就是手術(shù)后的細(xì)節(jié)沒有做到位。在20年前，老百姓要求骨折長好就大功告成，現(xiàn)在的理念是除了骨頭長好之外，關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量、肢體功能最好也要恢復(fù)如初。春節(jié)后做了一臺髕骨骨折，骨折當(dāng)天住院、第二天手術(shù)、手術(shù)后兩天出院走回家了。X片顯示骨折分離（這也意味著髕骨兩側(cè)的韌帶也撕斷了），CT顯示了骨折下部的粉碎。（是否要手術(shù)的適應(yīng)癥見下圖）手術(shù)順利，這個標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)名稱叫：張力帶鋼絲內(nèi)固定。同時修復(fù)了韌帶。手術(shù)后除了擔(dān)心“刀口發(fā)炎”外，主要就是擔(dān)心兩個問題：一是骨折能不能順利長好；二是關(guān)節(jié)功能能否盡量恢復(fù)到正常狀態(tài)。其實這兩個問題是有沖突的，早期的功能鍛煉或多或少地都會影響骨折愈合，甚至?xí)?dǎo)致內(nèi)固定斷裂、失敗。鑒于患者年齡較大、骨質(zhì)疏松，已多次骨折住院，雖然手術(shù)當(dāng)中固定牢靠、關(guān)節(jié)活動良好，但是“新冠肺炎”大敵當(dāng)前，康復(fù)只有靠醫(yī)生多加督促和指導(dǎo)了：1） 保持刀口清潔，每兩三天換紗布，同時拍照傳醫(yī)生（微信或好大夫網(wǎng)站）；2） 使用支具，每天除了吃飯、洗漱外還要盡量多下地行走，醫(yī)生對手術(shù)還是有把握的，再輔以“踝泵練習(xí)”，預(yù)防血栓形成；3） 刀口周圍輕度腫脹是正常的，局部青紫甚至蔓延到小腿、足踝也是正常的；4） 膝關(guān)節(jié)下面墊三角枕，讓膝蓋靠自身重量彎曲，只需“每天一次”但每天要不斷抬高三角枕；5） 可以適當(dāng)左右推移髕骨，所有鍛煉都帶有適度的疼痛；6） 肌肉力量暫時可以不管，如果兩周內(nèi)彎曲膝蓋達(dá)不到90°就要聯(lián)系主刀醫(yī)生；7） 下肢腫脹刀口發(fā)紅流液等異常情況也要及時報告；8） 術(shù)后四周練習(xí)主刀醫(yī)生復(fù)診拍片子、指導(dǎo)康復(fù)；9） 特別提醒：嚴(yán)禁熱敷，預(yù)防滑倒?。?！下圖是最近的一例手術(shù)，使用了另外一種手術(shù)方法。下圖是支具和康復(fù)規(guī)范：

生活中肩膀疼痛很常見，肩膀怕冷，胳膊抬不起來，夜間睡覺經(jīng)常被痛醒。 很多人認(rèn)為是“肩周炎”，開始自己吊單杠、爬墻等鍛煉后，疼痛不能緩解，反而加重。為什么是這樣結(jié)果呢？來認(rèn)識一下我們的肩關(guān)節(jié)！當(dāng)我們的肩膀疼痛、胳膊抬不起來時，尤其60歲以上人群，此時多數(shù)是肩袖損傷。我們就需要到醫(yī)院進(jìn)行肩關(guān)節(jié)核磁共振檢查。檢查發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂（箭頭所指)肩關(guān)節(jié)鏡是檢查和治療肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補手術(shù)，將破裂的肩袖修補縫合固定手術(shù)前后比較