靖江市人民醫(yī)院

“DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換”是通過微創(chuàng)的直接前方入路（簡稱DAA），所進(jìn)行的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。關(guān)心我們科室的朋友，會(huì)經(jīng)常看到我在朋友圈曬各種手術(shù)相關(guān)的照片，也有困惑的：這個(gè)技術(shù)好，為什么人家都不做？情況是：只要對病人有利，我們就去改變。現(xiàn)在，我們走得快了一點(diǎn)，相信大部分同行會(huì)趕上來，DAA將會(huì)成為關(guān)節(jié)置換的主流入路?！菊f 明】下圖是人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的幾個(gè)入路（老百姓說的刀口），本質(zhì)上、比如說半年以后，手術(shù)的效果沒有明顯區(qū)別！【手術(shù)入路】髖關(guān)節(jié)是人體主要的大關(guān)節(jié)，是上下連接的樞紐，周圍大量肌肉、韌帶、血管神經(jīng)。手術(shù)就是從不同的組織間隙，通過”前方、前外側(cè)和后外側(cè)”三種主流的徑路完成操作。后外側(cè)入路目前也最常使用，本人熟練使用了十多年；DAA入路即“直接前方入路”，（也叫Hueter入路），使用者日眾，在美國已經(jīng)達(dá)到手術(shù)量的40%，而我國DAA的使用只占極少比例。使用“平臥位DAA”的更少，而將這技術(shù)運(yùn)用到幾乎所有髖關(guān)節(jié)置換的，就只剩下圈內(nèi)所知的十幾個(gè)醫(yī)生了。我理解，只有在高難手術(shù)中能夠熟練使用，才說明你對此項(xiàng)技術(shù)的掌握程度，也才能更好地運(yùn)用到常規(guī)手術(shù)。【關(guān)節(jié)假體】可以想象成一個(gè)軸承、當(dāng)髖關(guān)節(jié)壞了，比如股骨頭壞死、股骨頸骨折，關(guān)節(jié)一旦不能正常使用，就需要手術(shù)。將人工關(guān)節(jié)假體放到恰當(dāng)?shù)奈恢?。如下圖：【問題來了】各個(gè)入路的最終效果都差不多，既然這樣，微創(chuàng)是否就是個(gè)噱頭？本人1998年在江蘇省人民醫(yī)院進(jìn)修回醫(yī)院，我院從99年規(guī)模開展髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。那個(gè)時(shí)候，關(guān)節(jié)置換手術(shù)后需要臥床三個(gè)月，現(xiàn)在當(dāng)然不需要了，但是還有許多禁忌：不能下蹲、不能側(cè)臥、不能穿襪子，走路、上廁所、坐椅子都要當(dāng)心等等。接觸過髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的朋友一定對下面這些圖“心存敬畏”，這些危險(xiǎn)或困難是必須的經(jīng)歷嗎???手術(shù)之余，我們也一直在思考，有沒有一種技術(shù)能改變這些，長達(dá)幾個(gè)月的活動(dòng)限制，與加速康復(fù)的理念不符，許多高齡患者大創(chuàng)傷、長時(shí)間活動(dòng)受限制可能降低生存幾率，也降低了生活質(zhì)量、加重了家屬的護(hù)理負(fù)擔(dān)。直到四五年前，我們接觸到DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換的技術(shù)。DAA在初次的置換手術(shù)中幾乎完美。唯一的缺點(diǎn)就是，技術(shù)開展的早期，并發(fā)癥發(fā)生率高，但這跟主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)曲線、技術(shù)不熟練相關(guān)，完全可以克服。于是我們不斷外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修，于是開始入門、不斷進(jìn)步、手術(shù)效果越來越好，于是對DAA愛不釋手......準(zhǔn)備這篇小文章時(shí)，查看電腦中的學(xué)習(xí)、手術(shù)和康復(fù)隨訪的圖片，居然積累了上萬張，這些照片讓我記起爬坡的艱辛、更加欣慰于患者開心的笑容?！綝AA和常規(guī)入路】DAA能夠快速康復(fù)，幾乎不受限制地正?；顒?dòng)，得益于圖中對肌肉的保護(hù)。示意圖顯示的不同手術(shù)階段，肌肉保護(hù)的情況，這也為手術(shù)后，早期不受限制地康復(fù)鍛煉打下了基礎(chǔ)。當(dāng)然，實(shí)際操作中其實(shí)只有這么個(gè)小刀口，從肌肉間隙扒開一個(gè)縫、完成手術(shù)，再合上。不切斷肌肉、不容易脫位這一優(yōu)點(diǎn)，是其他入路無法達(dá)到的。【平臥位和側(cè)臥位】平臥位手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)前一篇短文講到假體使用年限的影響因素，其中重要的一條就是假體的精確安放。假體安裝的角度以幾度計(jì)。常規(guī)入路都采用側(cè)臥位，手術(shù)消毒鋪完手術(shù)巾、留給醫(yī)生的就是十幾二十公分的刀口，身體其他部位都蓋在手術(shù)單下，手術(shù)操作造成骨盆的俯仰、前后傾斜、手術(shù)前手術(shù)中位置的變化無法精確掌控、甚至無法察覺。有點(diǎn)像站在小船上的槍手瞄準(zhǔn)遠(yuǎn)方的靶子，準(zhǔn)or不準(zhǔn)？平臥位則完全避免了這一缺點(diǎn)，手術(shù)達(dá)到了可控、精準(zhǔn)。還有一個(gè)好處就是平臥位對心肺功能影響小，便于觀察、方便搶救，使麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大降低?！疚?chuàng)】點(diǎn)擊！-----一組快速康復(fù)圖片可以看到的損傷，可以想見的微創(chuàng)。不斷肌肉，精準(zhǔn)操作，減少出血，快速康復(fù)。【成果】通過對DAA研究的不斷深入，我們對手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行了改進(jìn)優(yōu)化，除了讓病人得到“加速康復(fù)”的益處，科室學(xué)術(shù)氛圍也日趨濃厚，鍛煉了隊(duì)伍。相關(guān)成果獲得泰州新技術(shù)引進(jìn)一等獎(jiǎng)，SCI文章的不斷發(fā)表顯示了技術(shù)的先進(jìn)性得到國外同行的認(rèn)可。

{一個(gè)手術(shù)的成功與否，除了手術(shù)技術(shù)、手術(shù)后的康復(fù)也至關(guān)重要?？梢赃@樣說：除了你和你父母外，最希望手術(shù)成功的人就是主刀醫(yī)生。所以及時(shí)復(fù)診、及時(shí)跟手術(shù)醫(yī)生保持溝通，個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃是您走向痊愈的捷徑。}先說個(gè)真事兒：幾年前，晚上急會(huì)診，一位在本地掛職的副市長，滑倒導(dǎo)致膝部外傷、髕骨骨折。建議手術(shù)，于是立即回當(dāng)?shù)匾凰蟮娜揍t(yī)院，當(dāng)晚就做了手術(shù)內(nèi)固定。再見到他，已是兩個(gè)月之后，膝關(guān)節(jié)彎不到位，雖然大費(fèi)周折地康復(fù)訓(xùn)練，還是沒有完全恢復(fù)，典型的表現(xiàn)就是不能順暢地上下樓。一個(gè)不甚復(fù)雜的骨折手術(shù)，為什么落下這樣的后遺癥，就是手術(shù)后的細(xì)節(jié)沒有做到位。在20年前，老百姓要求骨折長好就大功告成，現(xiàn)在的理念是除了骨頭長好之外，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、肢體功能最好也要恢復(fù)如初。春節(jié)后做了一臺(tái)髕骨骨折，骨折當(dāng)天住院、第二天手術(shù)、手術(shù)后兩天出院走回家了。X片顯示骨折分離（這也意味著髕骨兩側(cè)的韌帶也撕斷了），CT顯示了骨折下部的粉碎。（是否要手術(shù)的適應(yīng)癥見下圖）手術(shù)順利，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)名稱叫：張力帶鋼絲內(nèi)固定。同時(shí)修復(fù)了韌帶。手術(shù)后除了擔(dān)心“刀口發(fā)炎”外，主要就是擔(dān)心兩個(gè)問題：一是骨折能不能順利長好；二是關(guān)節(jié)功能能否盡量恢復(fù)到正常狀態(tài)。其實(shí)這兩個(gè)問題是有沖突的，早期的功能鍛煉或多或少地都會(huì)影響骨折愈合，甚至?xí)?dǎo)致內(nèi)固定斷裂、失敗。鑒于患者年齡較大、骨質(zhì)疏松，已多次骨折住院，雖然手術(shù)當(dāng)中固定牢靠、關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，但是“新冠肺炎”大敵當(dāng)前，康復(fù)只有靠醫(yī)生多加督促和指導(dǎo)了：1） 保持刀口清潔，每兩三天換紗布，同時(shí)拍照傳醫(yī)生（微信或好大夫網(wǎng)站）；2） 使用支具，每天除了吃飯、洗漱外還要盡量多下地行走，醫(yī)生對手術(shù)還是有把握的，再輔以“踝泵練習(xí)”，預(yù)防血栓形成；3） 刀口周圍輕度腫脹是正常的，局部青紫甚至蔓延到小腿、足踝也是正常的；4） 膝關(guān)節(jié)下面墊三角枕，讓膝蓋靠自身重量彎曲，只需“每天一次”但每天要不斷抬高三角枕；5） 可以適當(dāng)左右推移髕骨，所有鍛煉都帶有適度的疼痛；6） 肌肉力量暫時(shí)可以不管，如果兩周內(nèi)彎曲膝蓋達(dá)不到90°就要聯(lián)系主刀醫(yī)生；7） 下肢腫脹刀口發(fā)紅流液等異常情況也要及時(shí)報(bào)告；8） 術(shù)后四周練習(xí)主刀醫(yī)生復(fù)診拍片子、指導(dǎo)康復(fù)；9） 特別提醒：嚴(yán)禁熱敷，預(yù)防滑倒?。?！下圖是最近的一例手術(shù)，使用了另外一種手術(shù)方法。下圖是支具和康復(fù)規(guī)范：

主要是因?yàn)楣?yīng)心臟的血管堵了、狹窄了，心臟這個(gè)血不夠用了，不夠用了就缺血，缺血以后就開始疼。 這個(gè)疼的程度和缺血的這個(gè)范圍有關(guān)系，你比如說，一根小血管堵了，肯定疼的輕點(diǎn)，一根大血管堵了，疼的就更厲害。 所以說與供血的這個(gè)范圍有關(guān)系。 那么它的病理基礎(chǔ)就是，這個(gè)血管長了動(dòng)脈硬化了，血脂都沉在這根血管上去。 這個(gè)就很奇怪，說全身那么多血管，它怎么就容易往這個(gè)地方沉呢？ 就很奇怪，我們也很奇怪。就是說全身這個(gè)血管，腦子的、然后頸動(dòng)脈、心臟、腎臟、肝臟、脾臟、身體腸道都有，這些所有的血管都可以長，但唯獨(dú)這個(gè)地方長的是最多的。 但是心絞痛，除了這個(gè)血管堵了之外，引起心絞痛的還有很多方面的因素，取決于你身體（血液）的供需矛盾才引起疼。 我剛才說的，供的那個(gè)血管堵了，供應(yīng)的減少了，當(dāng)需求增加了，也不行。 你比如說你一運(yùn)動(dòng)，身體需要做功，心臟要趕快的運(yùn)動(dòng)，結(jié)果供需矛盾，心肌疼了。 情緒激動(dòng)，一情緒激動(dòng)，心臟就快速的，跟別人打架的時(shí)候，情緒激動(dòng)的不得了，心臟一跳跳了一百多次，耗氧量增加，供需矛盾，也開始疼了。 所以心絞痛的發(fā)作，是供需矛盾的結(jié)果。 如果在家里發(fā)作心絞痛時(shí)，需立刻緩解胸痛癥狀，可舌下含服硝酸甘油片，如備有中成藥也可嘗試，日本產(chǎn)的救心丹和國產(chǎn)麝香保心丸能夠緩解部分癥狀。如癥狀未明顯緩解，應(yīng)盡快呼叫120或去醫(yī)院就診。藥物治療的同時(shí)，如果仍反復(fù)感覺胸口不適，則較危險(xiǎn)，建議選擇微創(chuàng)手術(shù)。穩(wěn)定期的治療可使用抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻斷劑。合理控制高危因素如糖尿病、高血壓、高血脂，對減少心絞痛發(fā)作，防止疾病進(jìn)展到心肌梗死有較大幫助。 治療心絞痛目前證實(shí)有肯定性療效的藥物大致分為四大類： 第一類是硝酸酯類，也是常用治療冠心病、心絞痛的基礎(chǔ)藥物。其中包括速效的硝酸甘油，即“三硝”。當(dāng)心絞痛突然發(fā)作時(shí)，將一片（0.5毫克）“三硝”放在舌下含化，一般1～2分鐘即可緩解。因?yàn)橄跛岣视陀袛U(kuò)張血管作用，可造成血壓下降。因此，不可大量連續(xù)用藥。若1～2片藥物不能緩解，應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能，需住院進(jìn)行診治。 另一些藥屬于作用時(shí)間較長的，如消心痛（即二硝）、長效心痛治、德瑞寧等。 前者每次口服2片（10毫克，也可用作緊急情況下口含用），每日3-4次，起持續(xù)預(yù)防心絞痛的作用。 硝酸甘油片需放在褐色小瓶內(nèi)保存，并要壁光、防潮、防熱。如藥片放在舌下無辛辣感，說明藥物存放過久，已經(jīng)失效。保健盒里的硝酸甘油應(yīng)半年左右更換一次。有人初期服用上述藥物會(huì)產(chǎn)生頭痛、頭脹，這是藥物引起腦血管擴(kuò)張的結(jié)果。因此，用藥初期應(yīng)從小劑量開始，如先從1/3或1/2片用起，以后逐漸增加到常用量；或先在飯后服藥，減緩藥物吸收的速度，待習(xí)慣后再改為空腹用藥。 最近還出現(xiàn)一種硝酸甘油貼片，用時(shí)將藥膜貼在皮膚較薄處，如胸前等部位，每24小時(shí)更換一片。由于藥物被緩慢、均勻地吸收，血液中藥物濃度平穩(wěn)，可防治夜間心絞痛發(fā)作，也可避免病人夜間起床服藥，影響睡眠。 第二類是鈣離子拮抗劑，常用的有異博定（停）、心痛定、硫氮酮。 心痛定還具有降低血壓的作用，因此適用于高血壓合并心絞痛的患者。每日用藥3～4次，每次10毫克。 第三類是β-受體阻斷劑，常用藥有心得安（普萘洛爾）、氨酰心安、倍他樂克、康心等。 這類藥除可減少心肌耗氧量外，還有明顯減慢心率的作用。心絞痛發(fā)作的同時(shí)合并心率快的患者，適宜用此類藥物。心得安每次一片（10毫克），每日3～4次。哮喘患者禁用。 第四類是中草藥，因?yàn)楣谛牟⌒慕g痛在中醫(yī)學(xué)上屬于血瘀、痰阻、陽虛等癥，因此治療上則為活血化瘀、宣陽通痹、開胸祛痰。 常用的中成藥有冠心蘇合丸、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、參芍片、地奧心血康、舒心口服液、活血片、三七片等。