神經(jīng)內(nèi)科

2017-05-05 眩暈論壇 作者：孔維佳，劉波，冷楊名，張甦琳 2017版梅尼埃病診療指南是在我國1996年和2007年制定的梅尼埃病診療標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前國際上梅尼埃病的診療標(biāo)準(zhǔn)及臨床實(shí)踐而制定的。較以往的指南，本指南增加了梅尼埃病臨床檢查與治療的內(nèi)容。 梅尼埃病的流行病學(xué) 迄今為止，梅尼埃病確切的發(fā)病率和患病率尚不清楚。Stahle等報(bào)道的患病率是46/10萬；日本人群的發(fā)病率為17/10萬；Wilmot報(bào)道北愛爾蘭的年發(fā)病率為10~20/10萬；Okafor報(bào)道尼爾利亞黑人的發(fā)病率達(dá)400/10萬；Wladislavosky-Waseman等通過嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和研究設(shè)計(jì)，分析1953-1980年美國明尼蘇達(dá)州羅切斯特年齡調(diào)節(jié)后的年發(fā)病率為15.3/10萬；Kotimaki等分析了500萬芬蘭人口，發(fā)現(xiàn)患病率為43/10萬，年發(fā)病率為4.3/10萬。以上報(bào)道的梅尼埃病患病率和發(fā)病率差異很大，其原因?yàn)椋?1)研究者對梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握不一致，不同時(shí)期應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不完全相同；(2)疾病的自然病程不一；(3)存在數(shù)據(jù)采集方法和分析方法差異。 梅尼埃病的分級診斷 最早提出梅尼埃病分級診斷的是1995年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(AAO-HNS)制定的梅尼埃病指南，將梅尼埃病診斷分為四級：確診(certain)梅尼埃病、臨床診斷(definite)梅尼埃病、疑似(probable)梅尼埃病以及可疑(possible)梅尼埃病。我國2006年貴陽標(biāo)準(zhǔn)中，提出“臨床診斷”及“梅尼埃病待診”。2015年Barany學(xué)會等制定的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將梅尼埃病分為“臨床診斷梅尼埃病”和“疑似診斷梅尼埃病”。 本《指南》制定過程中，我們參考了以上歷史沿革以及目前國際主流的Barany學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確提出梅尼埃病的分級診斷，即“臨床診斷”和“疑似診斷”。梅尼埃病的分級診斷符合臨床實(shí)際，考慮到了患者的病程和臨床表現(xiàn)的差異性，有助于提高疾病診斷水平。 梅尼埃病的分期 1995年美國AAO-HNS梅尼埃病指南中，提出根據(jù)患者純音聽閾分為Ⅰ至Ⅳ期。我國2006年貴陽標(biāo)準(zhǔn)中提出按照聽力變化特征，分為早期、中期和晚期。而2015年Barany學(xué)會制定梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，卻未提出疾病的分期。本次指南制定中，我們采用了1995年AA0-HNS指南中的分期標(biāo)準(zhǔn)，即按照純音聽閾分為一至四期。在梅尼埃病治療方案的選擇以及療效評估時(shí)，聽閾是重要的參考因素。此外，按照聽閾進(jìn)行分期便于臨床操作。 1995年AA0-HNS指南中關(guān)于聽閾評價(jià)選用了4個(gè)頻率：500 Hz、1 kHz、2 kHz和3 kHz。本指南中我們選用3個(gè)頻率，即500 Hz、1 kHz和2 kHz，主要基于：(1)2015年Barany診斷標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)低頻聽力下降；(2)3 kHz并不是臨床上常規(guī)檢測的頻率。為便于新版指南的應(yīng)用、推廣，經(jīng)專家反復(fù)討論，暫不納入3 kHz，但建議有條件單位可以進(jìn)行3 kHz聽閾測試，積累臨床數(shù)據(jù)，為今后完善診斷標(biāo)準(zhǔn)提供參考。 梅尼埃病的相關(guān)檢查 根據(jù)梅尼埃病的定義，診斷需要病史信息、聽力學(xué)檢查(純音聽閾)和鑒別診斷。因此，本指南將檢查分為“基本檢查”和“根據(jù)情況可以選擇的檢查”兩類。 (一)基本檢查 包括耳鏡檢查、純音測聽和聲導(dǎo)抗檢查。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，梅尼埃病患者至少有一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力下降。疾病早期，患者間歇期聽力正?；虬橛休p度低頻感音神經(jīng)性聽力下降；在疾病中期則表現(xiàn)為間歇期低、高頻率均有聽力下降；疾病早、中期時(shí)多次純音聽閾檢查，有時(shí)可見聽力波動(dòng)；發(fā)展到疾病晚期，則全頻聽力損失達(dá)中重度以上，不再出現(xiàn)波動(dòng)。 (二)可選擇的檢查 臨床上，為診斷梅尼埃病或驗(yàn)證內(nèi)淋巴積水，可行多種客觀檢查。 1．聽力學(xué)檢查：(1)脫水劑試驗(yàn)：文獻(xiàn)報(bào)道的梅尼埃病患者甘油試驗(yàn)陽性率差異較大(25%~75.5%)，可能與陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致以及患者處于病程的不同時(shí)期等有關(guān)，甘油試驗(yàn)陰性不能排除梅尼埃病。(2)耳蝸電圖：最常用的參數(shù)為總和電位(SP)與動(dòng)作電位(AP)的比值，即-SP/AP。目前國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該比值≥0.4可作為診斷內(nèi)淋巴積水的依據(jù)，文獻(xiàn)中耳蝸電圖的敏感性和特異性差異較大，故不能僅依靠該檢查來診斷疾病。(3)耳蝸積水掩蔽分析程序：其敏感性和特異性差異較大，目前該測試的臨床意義尚待探討。 2．前庭功能檢查：包括很多測試項(xiàng)目，但非診斷梅尼埃病所必需。(1)冷熱試驗(yàn)：反映外半規(guī)管的功能，可對梅尼埃病患側(cè)進(jìn)行定側(cè)，梅尼埃病患者出現(xiàn)半規(guī)管輕癱的比例文獻(xiàn)報(bào)道不一。(2)前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)：單獨(dú)VEMP檢查不足以診斷梅尼埃病，但可作為梅尼埃病診斷試驗(yàn)組套的重要一部分，且由于VEMP具有較高的特異性和非創(chuàng)傷性，可以作為梅尼埃病的篩查方法。(3)視頻頭脈沖試驗(yàn)(vHIT)：檢測單側(cè)前庭功能障礙患者的敏感性高，在梅尼埃病患者中，vHIT結(jié)果可正常。 3．影像學(xué)檢查：給予造影劑釓后進(jìn)行內(nèi)耳MRI檢查，可以判斷有無內(nèi)淋巴積水，這是近年來梅尼埃病檢查的一個(gè)重要進(jìn)展。目前研究已證實(shí)該技術(shù)在明確內(nèi)淋巴積水方面的有效性，但臨床上還存在需要解決的問題：(1)該技術(shù)是半定量評價(jià)，在劃定積水與非積水圖像界限時(shí)，無法避免主觀因素的存在；(2)目前內(nèi)淋巴積水判斷的標(biāo)準(zhǔn)和方法尚未統(tǒng)一；(3)某些因素可能會導(dǎo)致陰性結(jié)果，如一部分病程較短的梅尼埃病；(4)某些非梅尼埃病的耳科或眩暈疾病可顯示內(nèi)淋巴積水陽性結(jié)果。因此，雖然該技術(shù)能相對客觀地判斷內(nèi)淋巴積水，是很好的輔助診斷技術(shù)，但目前尚不能成為梅尼埃病診斷的客觀標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。 梅尼埃病的治療 1．生活方式的調(diào)整：應(yīng)鼓勵(lì)所有梅尼埃病患者減少鹽分?jǐn)z入，每日的最大攝入量為2克，如能耐受則為每日1.5克。避免咖啡因制品，減少巧克力攝入，盡可能避免煙草和酒精類制品。一些患者可能對某些食物過敏，故需要了解相應(yīng)的變應(yīng)原，并進(jìn)行治療或盡可能避免；部分患者存在季節(jié)性變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)避免或減少與花粉等變應(yīng)原的接觸。部分針對梅尼埃病患者的免疫治療可以減少眩暈發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度。 2．倍他司?。阂延泻芏嘌芯勘砻鳎端就】梢杂行Э刂泼纺岚２』颊叩难灠Y狀。James和Burton(2001年)和Nauta(2014年)分別進(jìn)行了倍他司汀治療梅尼埃病的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析，結(jié)果均支持倍他司汀可減輕梅尼埃病的眩暈癥狀。新近一項(xiàng)長期、多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照研究表明，倍他司汀與安慰劑相比，并不能減少梅尼埃病的眩暈發(fā)作；新近系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，有低質(zhì)量的證據(jù)表明，在減少不同原因?qū)е碌难灠l(fā)作方面，倍他司汀具有正面作用?？傊?，盡管有系統(tǒng)分析認(rèn)為文獻(xiàn)不符合高質(zhì)量研究方法，但大部分研究支持倍他司汀可減輕梅尼埃病的眩暈癥狀。 3．利尿劑：用于梅尼埃病的治療已有多年。循證醫(yī)學(xué)(Cochrane系統(tǒng)評價(jià))研究認(rèn)為，沒有足夠的證據(jù)表明利尿劑可以有效緩解臨床診斷梅尼埃病患者的眩暈、聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。但新近系統(tǒng)綜述分析顯示，多個(gè)低證據(jù)級別的研究報(bào)道，口服利尿劑在梅尼埃病的藥物治療中可能是有益的，可以改善眩暈發(fā)作的頻率，但缺乏改善聽力的可信證據(jù)。目前認(rèn)為，利尿劑是所有梅尼埃病患者相對安全的治療選擇之一。 4．鼓室注射糖皮質(zhì)激素：由于梅尼埃病可能與變態(tài)反應(yīng)或免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，因此糖皮質(zhì)激素對梅尼埃病患者具有治療價(jià)值。前瞻性安慰劑對照隨機(jī)雙盲研究表明，鼓室注射地塞米松后眩暈的完全控制率為82%，主觀耳鳴的改善率為48%，聽力提高為35%，耳悶脹感改善為48%，而對照組的有效比例均很低。最近我們研究發(fā)現(xiàn)，對于初次鼓室注射地塞米松無效的患者，重復(fù)鼓室注射可以提高A級控制率約15.7%，可以使78.6%的初次鼓室注射地塞米松無效患者避免或延遲鼓室注射慶大霉素。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，鼓室注射地塞米松可有效控制遲發(fā)性膜迷路積水的眩暈發(fā)作，且對繼發(fā)于梅尼埃病的跌倒發(fā)作有效。同期Patel等的隨機(jī)、雙盲、對照研究報(bào)道，鼓室注射糖皮質(zhì)激素可以獲得與注射慶大霉素相似的眩暈控制率。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(Cochrane系統(tǒng)評價(jià))結(jié)果表明，鼓室注射地塞米松可有效治療梅尼埃病，給藥后24個(gè)月，眩暈發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度均可顯著改善。因此，對于藥物保守治療無效的梅尼埃病患者，鼓室注射或重復(fù)注射糖皮質(zhì)激素可以達(dá)到較好的眩暈控制率。該治療可以同時(shí)保存耳蝸功能和前庭功能。 5．低壓脈沖治療：經(jīng)外耳道給予脈沖式正壓是一種較新的梅尼埃病治療方法，主要設(shè)備為Meniett儀(Medtronic，美國)，通常先行鼓膜置管，其機(jī)制不清，可能與壓力促進(jìn)內(nèi)淋巴吸收有關(guān)。有研究表明，應(yīng)用Meniett儀可有效控制梅尼埃病患者的眩暈發(fā)作，降低耳鳴和耳悶脹感程度；但也有研究表明Meniett儀長期療效差。有隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲臨床研究表明，Meniett儀可改善患者眩暈，但對聽力和前庭功能改善不明顯，推薦該技術(shù)作為單側(cè)梅尼埃病的二線治療選擇。我們的系統(tǒng)評價(jià)研究表明，Meniett儀治療可顯著降低梅尼埃病患者眩暈發(fā)作頻率，減輕功能缺陷，但對聽力的作用不確定，最佳療效可能維持18個(gè)月左右?？傊?，盡管低壓脈沖治療的機(jī)制不明，但隨機(jī)對照研究和新近Meta分析表明，Meniett儀可改善梅尼埃病患者的眩暈癥狀。 6．鼓室注射慶大霉素：大量研究表明，鼓室注射慶大霉素可有效控制大部分(80%一90%)梅尼埃病患者的眩暈癥狀，聽力損失發(fā)生率約為10%~30%。目前國內(nèi)外鼓室注射慶大霉素的方法包括：固定法、滴定法、改良滴定法、單次注射法等，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們推薦使用“改良滴定法”，即使用較低濃度慶大霉素(20 mg/ml)，進(jìn)行2次鼓室注射(間隔1周)，之后觀察是否出現(xiàn)“效果”，即“單側(cè)前庭功能減退”癥狀或注射耳聽力下降(純音測聽500 Hz、1 kHz、2 kHz的平均聽閾上升≥15 dB)。若在第2次注射后1周內(nèi)出現(xiàn)“效果”，則不進(jìn)行后續(xù)注射；如未出現(xiàn)，則進(jìn)行第3次注射，并再次觀察“效果”，若出現(xiàn)，則停止再次注射，若無，則進(jìn)行第4次注射；最多注射次數(shù)為4次。該方法治療頑固性單側(cè)梅尼埃病，眩暈控制率達(dá)90%，聽力下降發(fā)生率為20%。 單側(cè)前庭功能減退癥狀的確定：(1)出現(xiàn)非梅尼埃病樣的頭昏或平衡功能障礙，表現(xiàn)為持續(xù)的頭昏沉感(非旋轉(zhuǎn)性)或平衡不穩(wěn)。(2)或是隨訪時(shí)，床旁前庭功能檢查(包括自發(fā)性眼震、搖頭試驗(yàn)和甩頭試驗(yàn))發(fā)生改變：①治療前上述三項(xiàng)檢查均為陰性，治療后任意一項(xiàng)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)為陽性；②治療前已有部分試驗(yàn)結(jié)果陽性，治療后原來陰性結(jié)果轉(zhuǎn)為陽性；③治療前三項(xiàng)檢查結(jié)果均為陽性，治療后出現(xiàn)新的前庭功能不全癥狀，如惡心、嘔吐，振動(dòng)幻視，平衡失調(diào)等。 早期多推薦慶大霉素注射達(dá)到前庭功能的完全破壞，以控制眩暈。現(xiàn)在則推薦前庭功能部分破壞，既能有效控制眩暈，又能減少感音神經(jīng)性聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，前庭功能的完全破壞對于控制眩暈不是必要的，部分破壞可降低聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)約20%左右。 鼓室注射慶大霉素需要注意的事項(xiàng)：(1)某些線粒體基因突變患者對氨基糖苷類藥物敏感，注射慶大霉素有致聾風(fēng)險(xiǎn)，注射前應(yīng)詳細(xì)詢問家族史并充分告知風(fēng)險(xiǎn)，有條件者可行相關(guān)基因檢測。(2)鼓室注射慶大霉素期間，應(yīng)監(jiān)測聽力變化。(3)雙側(cè)梅尼埃病、年齡大于65歲的老年患者是鼓室注射慶大霉素的禁忌證。 總之，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(Cochrane系統(tǒng)研究)表明，慶大霉素鼓室注射是控制梅尼埃病眩暈癥狀的有效方法，但可能存在聽力下降的風(fēng)險(xiǎn)。 7．內(nèi)淋巴囊手術(shù)：目前只有一項(xiàng)30例患者的雙盲、安慰劑對照研究，結(jié)果表明內(nèi)淋巴囊引流術(shù)與乳突切除術(shù)具有同等療效，該結(jié)論目前仍有爭議。其他非隨機(jī)研究報(bào)道，內(nèi)淋巴囊手術(shù)的眩暈控制率7%~75%不等。有系統(tǒng)研究和Meta分析認(rèn)為，內(nèi)淋巴囊手術(shù)(包括減壓術(shù)和乳突引流術(shù))對75%的藥物治療無效的梅尼埃病患者有短期(大于1年)及長期(大于2年)療效，內(nèi)淋巴減壓術(shù)和乳突腔引流術(shù)的眩暈控制率相似。 總之，只有一項(xiàng)關(guān)于內(nèi)淋巴囊手術(shù)的雙盲、安慰劑對照研究，考慮到報(bào)道中手術(shù)和非手術(shù)患者的多樣性、眩暈隨時(shí)間的潛在自發(fā)緩解以及缺乏隨機(jī)對照研究，目前對文獻(xiàn)評價(jià)困難。盡管如此，由于內(nèi)淋巴囊手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，目前仍被視為藥物或保守治療無效患者的一線手術(shù)方式。 8．半規(guī)管阻塞術(shù)：Yin等首次報(bào)道了三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)治療梅尼埃病，短期評價(jià)顯示2例完全控制、1例顯著控制。樊兆民等報(bào)道了17例接受三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)患者，術(shù)后3個(gè)月眩暈控制率100%，聽力下降發(fā)生比例為29.4%。zhang等采用三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)治療頑固性單側(cè)梅尼埃病79例，2年長期隨訪研究表明，眩暈控制率(完全控制+顯著控制)為98.7%，聽力保存率是70.9%；而行內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)的對照組，眩暈控制率為72.2%。 總之，目前三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)治療梅尼埃病的臨床研究報(bào)道尚不多，現(xiàn)有結(jié)果顯示其眩暈控制率高，對于頑固性梅尼埃病(尤其是沒有實(shí)用聽力的患者)是一種有效的治療方法，但應(yīng)注意該手術(shù)有一定聽力下降的風(fēng)險(xiǎn)。 9．前庭神經(jīng)切斷術(shù)：可以通過多種手術(shù)徑路切斷前庭神經(jīng)，該手術(shù)較內(nèi)淋巴囊手術(shù)有更高的眩暈控制率，但術(shù)后前庭功能完全喪失。隨著新的治療方法的出現(xiàn)以及對前庭功能保護(hù)的重視，該術(shù)式現(xiàn)在很少使用。 10．迷路切除術(shù)：該手術(shù)是所有梅尼埃病治療方法中最具破壞性的，目前已經(jīng)很少使用。 來源：中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017年第52卷第3期

偏頭痛是一種常見的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生的主要問題之一。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頭痛協(xié)作組專家結(jié)合國內(nèi)外臨床實(shí)踐，反復(fù)討論后制訂《中國偏頭痛診斷與治療指南》，內(nèi)容包括偏頭痛分類、診斷與鑒別診斷及治療。關(guān)于偏頭痛的藥物治療，指南主要提出以下推薦意見。急性發(fā)作期藥物治療非特異性藥物治療①對乙酰氨基酚：500~1000mg/次，每日最大劑量4000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。②布洛芬：200~800mg/次，每日最大劑量800mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。③阿司匹林：300~1000mg/次，每日最大劑量3000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。④雙氯芬酸：50~100mg/次，每日最大劑量150mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。⑤萘普生：250~1000mg/次，每日最大劑量1000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。⑥對乙酰氨基酚與咖啡因復(fù)方制劑：1片/次，每日最大劑量2片（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。⑦吲哚美辛：25~75mg/次（片劑）或100mg/次（栓劑），每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推薦特異性藥物治療①曲普坦類（1）利扎曲普坦，推薦劑量5~10mg/次（片劑），每日最大劑量30mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）佐米曲普坦，推薦劑量2.5~5.0mg/次（片劑或鼻噴霧劑），每日最大劑量10mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）舒馬曲普坦，推薦劑量25~100mg/次（片劑），每日最大劑量200mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。②降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑（1）rimegepant，推薦劑量75mg/次，每日最大劑量75mg（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（2）ubrogepant，推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。③選擇性5?HT1F受體激動(dòng)劑：lasmiditan推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物推薦其他藥物治療（1）當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐癥狀時(shí)，推薦使用甲氧氯普胺，推薦劑量10~20mg/次，1日劑量不超過0.5mg/kg（口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射）（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心、嘔吐癥狀時(shí)，推薦使用多潘立酮，推薦劑量10~30mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。預(yù)防性藥物治療發(fā)作性偏頭痛（EM）①β受體阻滯劑A.普萘洛爾：推薦劑量20~240mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。B.美托洛爾：推薦劑量50~200mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。C.阿替洛爾：推薦劑量50~200mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。D.比索洛爾：推薦劑量5~10mg/d（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。②抗癲癇藥A.丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：推薦劑量500~1500mg/d，低劑量開始逐漸加量（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。B.托吡酯：推薦劑量25~200mg/d，從低劑量開始逐漸加量（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。C.左乙拉西坦：推薦劑量500~1000mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。③鈣離子拮抗劑氟桂利嗪：推薦劑量5~10mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。④抗抑郁藥A.阿米替林：推薦劑量12.5~75.0mg/d（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。B.文拉法辛：推薦劑量75~150mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）A.坎地沙坦：推薦劑量8~16mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。B.賴諾普利：推薦劑量20mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑥其他A.鎂劑：推薦劑量24mmol/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。B.核黃素：推薦劑量400mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。C.輔酶Q10：推薦劑量300~400mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑦EM預(yù)防性治療新型藥物A.CGRP及其受體的單克隆抗體a.CGRP單克隆抗體：（a）eptinezumab：推薦劑量為100mg/季度（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（b）fremanezumab：推薦劑量為皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位為腹部、大腿或上臂（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（c）galcanezumab：推薦治療開始時(shí)的負(fù)荷劑量為240mg，之后每月給藥120mg，皮下注射（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。b.CGRP受體單克隆抗體erenumab：推薦劑量為70mg，皮下注射，1次/月，根據(jù)需要，可將劑量增至140mg，1次/月（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。B.CGRP受體拮抗劑（a）rimegepant：推薦75mg，隔日口服給藥1次，持續(xù)12周（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。發(fā)作性偏頭痛預(yù)防性治療藥物推薦慢性偏頭痛（CM）①A型肉毒毒素：在面部、顱骨和頸部7塊肌肉31~39個(gè)位點(diǎn)共注射155~195U，每個(gè)位點(diǎn)5U（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。②托吡酯：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。③丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：推薦口服劑量500~1500mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。④普萘洛爾：推薦口服劑量20~240mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑤阿替洛爾：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑥坎地沙坦：推薦口服劑量8~16mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑦阿米替林：推薦口服劑量25~75mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑧文拉法辛：推薦口服劑量75~225mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑨替扎尼定：推薦口服劑量2~24mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑩氟桂利嗪：對CM患者可考慮使用氟桂利嗪，推薦口服劑量5~10mg/d。應(yīng)注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應(yīng)（嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等），對本藥或同類藥過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。?CM預(yù)防性治療新型藥物A.CGRP單克隆抗體：（a）eptinezumab：：皮下注射首次240mg，隨后120mg/季度（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（b）fremanezumab：皮下注射225mg/月或675mg/季度（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（c）galcanezumab：皮下注射首月240mg，隨后120mg/月（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。B.CGRP受體單克隆抗體erenumab：皮下注射70~140mg/月（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。

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