消化內(nèi)科

胃食管反流病發(fā)生的原因主要是：食管本身抗反流機(jī)制的缺陷，如食管下括約肌功能障礙和食管體部運(yùn)動(dòng)異常等；也有食管外諸多機(jī)械因素，如食管裂孔疝等。 食管下括約肌，位于食管與胃交接處。進(jìn)食時(shí)，該肌肉松弛，食物通過(guò)；平時(shí)，該肌肉處于緊張狀態(tài)，以防止胃內(nèi)容反流進(jìn)入食管內(nèi)。食管下括約肌一過(guò)性松弛，是胃食管反流發(fā)生的主要機(jī)制。另外，當(dāng)進(jìn)食過(guò)多、彎腰等因素使胃內(nèi)壓上升高于食管下括約肌的壓力，也是引起胃食管反流的重要原因。 不良生活方式、不當(dāng)飲食，可引起食管下括約肌松弛或胃內(nèi)壓增高，誘發(fā)、加重胃食管反流癥狀，如肥胖、吸煙、飲酒、精神因素（勞累、緊張焦慮、生氣等）等等都與胃食管反流病有較大關(guān)系；而適當(dāng)改變生活方式和飲食習(xí)慣可以減少，甚至控制其發(fā)作，這也是該病的最基本治療方法。 1 那么，胃食管反流病患者該如何進(jìn)行生活、飲食的自我管理呢？ 控制體重 過(guò)重和肥胖的人會(huì)增加腹壓，并使食管下括約肌緊張度降低，容易發(fā)生胃食管反流。 據(jù)研究，無(wú)論肥胖與否，體重指數(shù)每增加1個(gè)點(diǎn)，胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)增加30%；肥胖的人有35%都有燒心的癥狀，只要體重減輕10%，就能明顯改善反流癥狀。 調(diào)整飲食 胃食管反流病的患者，必須忌以下食物，以減少胃食管反流的發(fā)生。 戒煙： 吸煙，能松馳食管下括約肌的壓力、減弱食管順蠕動(dòng)、減少唾液的分泌，使食管酸的清除時(shí)間延長(zhǎng)，并增加食管對(duì)酸的敏感性，誘發(fā)或加重胃食管反流的癥狀，加重胃酸對(duì)食管的損害，并降低藥物治療的效果。 挪威一項(xiàng)超過(guò)3000人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)29%～37%抽煙或之前抽煙人中出現(xiàn)過(guò)燒心和反流癥狀。戒煙后體重指數(shù)增加超過(guò)正常3.5的人出現(xiàn)燒心和反流癥狀仍是不吸煙的兩倍。 戒酒及含酒精的飲料： 酒精會(huì)降低食管下括約肌的功能；大量飲酒，使胃內(nèi)壓力增高，及醉酒后的嘔吐，都會(huì)使胃內(nèi)容物反流到食管內(nèi)損害食管黏膜，并且酒精本身可直接損害食管黏膜。 忌咖啡、茶： 咖啡因刺激食管下括約肌，使它比較松弛，進(jìn)而引起胃食管反流；咖啡因也會(huì)引起大量胃酸分泌，造成不適。另外，多飲茶會(huì)增加胃內(nèi)壓力，容易胃食管反流。 忌巧克力、可可： 巧克力中含有一種甲基黃嘌呤的成分，研究顯示會(huì)造成食管下括約肌松馳，這會(huì)導(dǎo)致胃食管反流。 少進(jìn)高脂食物： 膳食中的脂肪能夠明顯刺激膽囊收縮素的分泌，引起食管下端括約肌張力降低，延緩胃的排空，讓食物消化變慢，造成胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)。 減少脂肪攝入量，是治療胃食管反流病的關(guān)鍵，每日脂肪攝入量

01 什么叫胃食管反流？ 胃食管腔因過(guò)度接觸（或暴露于）胃液而引起的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病稱(chēng)為胃食管反流病。一般是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管粘膜消化性炎癥。胃食管反流本身是一種正常的生理過(guò)程，通常發(fā)生于進(jìn)餐中和進(jìn)餐后。唾液的中和作用和食管對(duì)反流物的及時(shí)清除，使得反流相關(guān)癥狀僅發(fā)生在小部分人群中。 當(dāng)反流頻繁發(fā)生，腐蝕作用較強(qiáng)時(shí)，即會(huì)出現(xiàn)胃食管反流病。根據(jù)最近美國(guó)GERD指南，胃食管反流病分為三種類(lèi)型：非糜爛性胃食管反流病（內(nèi)鏡陰性胃食管反流?。⒎戳餍允彻苎祝訝€性食管炎）和Barrett食管。 02胃食管反流病的癥狀有哪些？ 1. 胃灼熱和反酸。胃灼熱是指胸骨后和劍突下燒灼感，多在餐后一小時(shí)出現(xiàn)，平臥、彎腰或腹壓增高時(shí)易發(fā)生，反流入口腔的胃內(nèi)容物常呈酸性稱(chēng)為反酸，反酸常伴胃灼熱，是本病最常見(jiàn)的癥狀。 臥床休息時(shí)，咽部或口腔中會(huì)有酸水或者食物從胃食管反流進(jìn)來(lái)，甚至流入鼻腔，也有極少數(shù)的患者有胸骨后或心窩處的疼痛，有時(shí)會(huì)向后背、胸口放射，常與心絞痛還有膽囊炎等疾病會(huì)混淆。此外，平時(shí)老百姓說(shuō)的“燒心”，也是個(gè)典型癥狀，一般多在飲食一小時(shí)之后劍突下端最明顯，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)、彎腰時(shí)癥狀可加重。 2. 吞咽疼痛和吞咽困難。有嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍時(shí)可出現(xiàn)吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下的感覺(jué)神經(jīng)末梢所引起。反流物也可刺激機(jī)械感受器引起食管痙攣性疼痛，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，向背、腰、肩、頸部放射，酷似心絞痛。由于食管痙攣或功能紊亂，部分患者又可吞咽困難，且發(fā)生食管狹窄時(shí)，吞咽困難持續(xù)加重。 3. 其他癥狀。反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出現(xiàn)聲嘶，咽部不適或異物感。吸入呼吸道可發(fā)生咳嗽、哮喘、這種哮喘無(wú)季節(jié)性，常在夜間發(fā)生陣發(fā)性咳嗽和氣喘。個(gè)別患者反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。 如反流物長(zhǎng)期刺激咽喉部會(huì)引起咽喉炎，進(jìn)而表現(xiàn)出咽部不適感；某些夜間燒心反酸誘發(fā)的哮喘、久治不愈的慢性咳嗽等。出現(xiàn)這些不典型癥狀的患者，往往認(rèn)為是其他疾病呢，殊不知，罪魁禍?zhǔn)拙故俏甘彻芊戳鳌? 03常見(jiàn)檢測(cè)方式有哪些？ 1. 內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查是觀察食管內(nèi)膜損傷、確立糜爛性食管炎和Barrett食管診斷最好的方法，對(duì)可疑GERD的病人內(nèi)鏡檢查成為首選方法。但非糜爛性食管炎胃鏡表現(xiàn)可為正常。 2. 長(zhǎng)時(shí)間食管pH監(jiān)測(cè)。所謂長(zhǎng)時(shí)間食管pH監(jiān)測(cè)一般是指24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，該檢測(cè)是觀察胃食管反流最敏感的方法。 3. 食管壓力測(cè)定。食管壓力測(cè)定可以在抗反流手術(shù)前獲知有關(guān)食管體部和下食管括約?。↙ES）運(yùn)動(dòng)異常的信息，LES壓力低下固然是GERD的一個(gè)重要決定因素，但不少GERD病人的LES壓力不一定很低。 04胃食管反流病的治療 1. 藥物治療。主要有促進(jìn)胃腸道動(dòng)力的藥物，比如莫沙必利，伊托必利等，還可以加用質(zhì)子泵抑制劑或胃黏膜保護(hù)劑，如奧美拉唑，法莫替丁等藥物能夠有效的減少胃酸的分泌，減輕胃食管反流的癥狀。 2. 改善生活方式。雖然不清楚胃食管反流病的具體病因，但是有一些生活方式對(duì)此病具有明顯的影響。幫助你的患者改變某些生活方式，可以有效減少發(fā)作或減輕癥狀。 1. 飲食：高脂飲食、酸辣食物、咖啡、巧克力、以及過(guò)飽進(jìn)食可以加重癥狀，應(yīng)盡力避免； 2. 煙酒嗜好：吸煙及過(guò)量飲酒均可加重胃食管反流，應(yīng)戒煙限酒； 3. 體位：由于重力影響，平臥位時(shí)易反流，立位時(shí)不易反流。因此應(yīng)多保持立位或坐位，尤其是餐后不宜立即躺下，必要時(shí)睡眠時(shí)保持床頭抬高，使頭位高于腳位； 4. 肥胖：肥胖體形易致胃食管反流。因此，對(duì)于肥胖患者而言，減輕體重恢復(fù)正常體形可能有意想不到的療效； 5. 藥物影響：已知某些藥物可加重反流，包括：黃體酮、茶堿、阿托品、安定、鈣阻滯劑等，胃食管反酸病人不要輕易使用這些藥物。 3. 手術(shù)治療。適用于長(zhǎng)期服藥無(wú)效或需終身服藥者、不能耐受擴(kuò)張者，或需反復(fù)擴(kuò)張者。 05預(yù)防胃食管反流病，做到“五個(gè)字” 胃食管反流病多與不良的生活方式、不良情緒密切相關(guān)，除了常規(guī)的抑酸和增加腸胃動(dòng)力，以及中西醫(yī)聯(lián)合治療方法外，胃食管反流病患者還要注意調(diào)整自己的生活方式，改變自己的心理狀態(tài)也是緩解癥狀的關(guān)鍵。為了幫大家更好地防治胃食管反流病，送給大家“五個(gè)字”： 1.高。將床頭升高10~20厘米，睡覺(jué)時(shí)將肩膀稍微墊高，不要把手放在肚子上或頭上，減少腹腔壓力?？梢詭椭颊咴谒邥r(shí)利用重力來(lái)清除食管內(nèi)容物，這對(duì)減少夜間平臥時(shí)的反流現(xiàn)象非常重要。此外，還要減少或避免長(zhǎng)久增加腹壓的動(dòng)作和姿勢(shì)，如不要過(guò)度彎腰、穿緊身衣、腰帶扎得過(guò)緊等。 2.少。晚飯要少吃，另外，睡前3小時(shí)內(nèi)最好不要吃東西。 3.動(dòng)。飯后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，建議飯后休息15~20分鐘再慢走半個(gè)小時(shí)。 4.禁。禁食酸辣刺激性食物，禁食太重口味的食物，還要戒煙、戒酒。 5.放。放松心情，減緩壓力，使胃、食道運(yùn)動(dòng)的正常生物節(jié)律得以恢復(fù)，也有利于胃食管反流病的癥狀緩解。 專(zhuān)家提醒，藥物治療一定要規(guī)范，要遵照醫(yī)囑正規(guī)治療，無(wú)論是抑酸的藥還是增加腸胃動(dòng)力的藥，都要注意因長(zhǎng)期服藥而可能產(chǎn)生的副作用。

“胃鏡病理提示萎縮，腸化，我該怎么辦？”——這是消化科醫(yī)生最常收到的專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)。 其實(shí)有一個(gè)理念，各位一定要正確認(rèn)知，那就是萎縮、腸化并不可怕，做好癌癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，積極隨訪更為重要。針對(duì)萎縮，腸化，認(rèn)清這個(gè)“二”非常重要。 二個(gè)概念——癌前狀態(tài)與早癌 1、萎縮： 胃粘膜變薄、 平滑、皺襞少或消失。因粘膜變薄，所以胃鏡下可清晰見(jiàn)到粘膜下血管。根據(jù)胃固有腺體萎縮的程度，慢性萎縮性胃炎可分為輕、中、重三度。輕度是指固有腺體的1/3萎縮，如2/3以上固有腺體萎縮則為重度,中度介于輕度和重度之間。 萎縮性胃炎是一種常見(jiàn)病多發(fā)病，尤其是在中老年人當(dāng)中非常常見(jiàn)，也可以認(rèn)為是一種老化退行性疾病。不單單是胃，任何器官用了幾十年都會(huì)出現(xiàn)衰老的跡象，胃腺體萎縮，其實(shí)也是一種衰老和退化的現(xiàn)象。本病的發(fā)生率及萎縮程度與年齡正相關(guān)，所以有學(xué)者認(rèn)為它其實(shí)是中老年胃粘膜的退行性變化，是一種“半生理”現(xiàn)象。 如果僅僅是局部萎縮且沒(méi)有不完全腸化和中重度的異型增生，大可不必憂心忡忡。 2、腸上皮化生（簡(jiǎn)稱(chēng)“腸化”），腸上皮化生是指胃粘膜上皮細(xì)胞被腸型上皮細(xì)胞所代替，即胃粘膜中出現(xiàn)類(lèi)似小腸或大腸粘膜的上皮細(xì)胞，其是胃粘膜常見(jiàn)病變，見(jiàn)于多種慢性胃病。 腸上皮化生細(xì)胞來(lái)自胃固有腺體頸部未分化細(xì)胞，這部分細(xì)胞是增殖中心，具有向胃及腸上皮細(xì)胞分化的潛能。正常時(shí)，它不斷分化成胃型上皮細(xì)胞，以補(bǔ)充衰老脫落的表面上皮；病理情況下，它可分化為腸型上皮細(xì)胞，形成腸化生。 通過(guò)粘液組化染色把腸上皮化生分為小腸型化生(即完全性腸上皮化生)和結(jié)腸型化生(即不完全性腸上皮化生)。 小腸型化生，其上皮分化好，是一種常見(jiàn)的粘膜病變，廣泛見(jiàn)于各種良性胃病(57.8%)，尤其多見(jiàn)于慢性胃炎，隨著炎癥的發(fā)展化生亦加重，故認(rèn)為小腸型化生可能屬于炎癥反應(yīng)的性質(zhì)； 而結(jié)腸型化生，其上皮分化差，在良性胃病中檢出率很低(11.3%)，但在腸型胃癌旁粘膜中檢出率很高(88.2%)，說(shuō)明結(jié)腸型化生與胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系。 一般結(jié)腸型化生發(fā)生的年齡較小腸型化生為晚，而且均位于較重的小腸化生灶中。兩型化生可混合存在，因此結(jié)腸型化生可能是在小腸型化生逐漸加重的基礎(chǔ)上發(fā)生的。 3、異型增生 也就是“上皮內(nèi)瘤變”， 在2010年版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中，啟用異型增生或上皮內(nèi)腫瘤（兩者同是一體不同稱(chēng)呼），可分低級(jí)別( low grade )和高級(jí)別( high grade)兩類(lèi)， 異型增生上皮的形態(tài)為: ①低級(jí)別異型增生，腺體形態(tài)稍不規(guī)則,有分支，腺體排列較緊密，腺上皮核較大呈長(zhǎng)圓形棍狀，假?gòu)?fù)層排列。核位于細(xì)胞的下2/3,有的可頂?shù)较偾幻?。核上部胞漿內(nèi)分泌空泡少或無(wú)。杯狀細(xì)胞顯著減少或消失，無(wú)Paneth細(xì)胞。 ②高級(jí)別異型增生:腺體形態(tài)不規(guī)則,有分支，與相鄰腺體背靠背，腺上皮為高柱狀、低柱狀或立方形，核呈假?gòu)?fù)層或單層排列。核異型性明顯，胞漿少，核漿比例明顯失常，杯狀細(xì)胞偶見(jiàn)或無(wú)，無(wú)Paneth細(xì)胞。異型增生的腺體與周?chē)つは袤w界限明顯，即界限截然。 低級(jí)別異型增生經(jīng)治療后可恢復(fù)到正常，如不作治療任由發(fā)展會(huì)加重到高級(jí)別異型增生，高級(jí)別異型增生不作治療最終就是走上癌癥的道路。 4、癌前狀態(tài)與胃早癌 癌前病變或癌前狀態(tài)，是一個(gè)病理學(xué)的概念，就是說(shuō)某些病理狀態(tài)如果不積極干預(yù)，有可能向癌的方向發(fā)展。其實(shí)這個(gè)概念的提出，主要是提醒患者和醫(yī)生的重視，它并不是一個(gè)病名。 對(duì)于消化道疾病來(lái)說(shuō)，上皮內(nèi)瘤變、腸化生、萎縮，這些都是癌前的病變，可能導(dǎo)致癌前疾病的發(fā)生。 萎縮、腸上皮化生：均屬于癌前狀態(tài)，說(shuō)白了就是好人慢慢變壞，但還沒(méi)壞到渣。 而異型增生：就需要引起高度重視，已經(jīng)無(wú)限接近于癌，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變尚可觀察，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變已歸入早癌或粘膜內(nèi)癌，需要內(nèi)鏡下手術(shù)干預(yù)。 早癌是指：癌癥已經(jīng)發(fā)生，好在病灶局限且深度不超過(guò)黏膜下層的胃癌，不論有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 因此，慢性胃炎到胃癌發(fā)生的過(guò)程（詳見(jiàn)上圖）可以總結(jié)為： 好人變老就是萎縮，老人慢慢變壞，就是腸化及異型增生，真正變?cè)?，那就是胃癌，不同的步驟，對(duì)應(yīng)不同的癌癥風(fēng)險(xiǎn)，而風(fēng)險(xiǎn)越高，提示越需要積極處理及隨訪。而大家異?？只诺奈s、腸化癌變率還是相對(duì)很低的，不必過(guò)分恐慌。 二個(gè)治療對(duì)策——根除HP與積極內(nèi)鏡隨訪 1、及時(shí)根除幽門(mén)螺桿菌 只要內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)萎縮、腸化、異型增生，對(duì)于那些合并有幽門(mén)螺桿菌（HP）感染的人群，根據(jù)日本京都共識(shí)，首先需要進(jìn)行四聯(lián)HP根除療法，HP殺菌結(jié)束1個(gè)月后，吹氣復(fù)查是否根除成功。 2、制定合理的隨訪計(jì)劃 OLGA或OLGIM III期或IV期屬胃癌高風(fēng)險(xiǎn)患者，為確定隨訪時(shí)間可適當(dāng)簡(jiǎn)化為ABC法（如下圖）。 對(duì)于C級(jí)及D級(jí)的高危及極高?；颊唠S訪時(shí)間分別為每2年一次及每1年一次。 若不適癥狀反復(fù)或出現(xiàn)報(bào)警癥狀（包括嘔血、黑便等），需要及時(shí)就診，不要拘泥于隨訪年限。 我國(guó)的病理學(xué)家給出的異型增生的隨訪建議是： 輕度異型增生患者可每年隨訪，年齡>60歲或伴重度萎縮性胃炎患者可間隔半年； 中度異型增生癌變率較高，在確診后1年內(nèi)應(yīng)每3個(gè)月隨訪1次，之后可延長(zhǎng)至半年； 重度異型增生（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變），應(yīng)立即復(fù)查胃鏡及病理，評(píng)估后行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)切除治療。 綜上所述，萎縮、腸化并不可怕，沒(méi)有必要因此而焦慮，從而花費(fèi)大量不必要的醫(yī)療開(kāi)支，根據(jù)指南推薦的要求，積極隨訪，及時(shí)處理，就可以擊退胃癌君。