骨科

如何對(duì)這二種常見(jiàn)的肩部疾病進(jìn)行區(qū)分肩關(guān)節(jié)疼痛成為困擾中老年人甚至青年人的常見(jiàn)疾病。肩關(guān)節(jié)疼痛會(huì)影響患者日常生活，嚴(yán)重降低人們的生活質(zhì)量。過(guò)去大家對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)不足，肩關(guān)節(jié)疼痛常被診斷為肩周炎治療，即便通過(guò)手法推拿、理療、中藥、針灸等，疼痛可能仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，其實(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛只是肩關(guān)節(jié)疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，引起肩關(guān)節(jié)疼痛的病因有很多，如肩袖損傷、肩周炎、肩袖鈣化性肌腱炎、肱二頭肌腱損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病等。肩袖損傷和肩周炎是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，那我們?cè)撊绾握_認(rèn)識(shí)自己的肩關(guān)節(jié)疼痛，什么是肩周炎和肩袖損傷呢？哪些情況需要及時(shí)就醫(yī)甚至手術(shù)治療呢？ 什么是肩袖損傷 肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱,呈袖套狀包繞肱骨頭，故稱之為肩袖。肩袖是一種非常容易受到損傷和撕裂的組織，肩袖撕裂的疼痛時(shí)常被誤診為肩周炎。肩袖損傷機(jī)制分為急性撕裂傷和慢性勞損傷兩種。急性撕裂傷常見(jiàn)于猛提重物、摔倒時(shí)肩部支撐、外來(lái)暴力牽拉等，如地鐵或公交車(chē)上手扶拉桿站立的乘客，如果突然遇急剎車(chē)時(shí)失去身體平衡就有可能造成肩袖撕裂傷。慢性勞損，常見(jiàn)于有肩部外傷病史，長(zhǎng)期從事網(wǎng)球、棒球、羽毛球、游泳等上肢過(guò)頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)人群。肩袖損傷在60歲以上由于肩痛為主訴而就診的老年病人中更加常見(jiàn)。肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩外展上舉時(shí)疼痛，損傷嚴(yán)重的患肩因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)上舉無(wú)力，需要對(duì)側(cè)手幫助才能完成上抬動(dòng)作，有時(shí)候可能會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。過(guò)去由于對(duì)這類(lèi)疾病認(rèn)識(shí)上的局限性和誤區(qū)，大多數(shù)肩袖撕裂病人被誤診為“肩周炎”，讓肩袖撕裂的患者繼續(xù)進(jìn)行“爬墻”等運(yùn)動(dòng)鍛煉，或人為地強(qiáng)行手法松解肩關(guān)節(jié)，可能會(huì)造成肩袖撕裂擴(kuò)大，最后形成巨大的或不可修復(fù)的肩袖撕裂，增加了日后的治療難度，影響預(yù)后。肩袖損傷常通過(guò)查體和MRI檢查可以明確。 什么是肩周炎 肩周炎是一個(gè)籠統(tǒng)的概念，現(xiàn)在多用肩關(guān)節(jié)粘連和凍結(jié)肩代替肩周炎，由于好發(fā)年齡50歲，因此也俗稱五十肩，女性發(fā)病率略高于男性，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者，是一種至今仍然病因未明的特發(fā)性疾病?；颊咧饕憩F(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)疼痛，且可表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)廣泛壓痛，并向頸部及肘部放射，還可出現(xiàn)不同程度的三角肌的萎縮。肩周炎的疼痛特點(diǎn)為主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限，關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)均明顯受限。當(dāng)然，肩袖損傷經(jīng)久不愈最終可致肩關(guān)節(jié)粘連，可繼發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬引起主被動(dòng)活動(dòng)均受限。 這兩種病該如何治療 當(dāng)外傷后出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限除了考慮肩關(guān)節(jié)骨折脫位，還要警惕肩袖損傷的可能，中老年人無(wú)明顯外傷出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)受限除了考慮肩周炎，仍不排除退變性肩袖損傷的可能。如休息后無(wú)法緩解或者隨著時(shí)間推移疼痛和活動(dòng)受限癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)明確病因。 目前，對(duì)肩周炎主要是保守治療。口服消炎鎮(zhèn)痛藥，物理治療，痛點(diǎn)局部封閉，按摩推拿、自我按摩等綜合療法。同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)，包括主動(dòng)與被動(dòng)外展、旋轉(zhuǎn)、伸屈及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)肩痛明顯減輕而關(guān)節(jié)仍然僵硬時(shí)，可在全麻下手法松解，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，也可在關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)。對(duì)于肩袖損傷，部分患者可以通過(guò)休息、冷敷、外展架固定及口服消炎鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)輔以物理治療等保守治療可以取得滿意療效。對(duì)于嚴(yán)格保守治療無(wú)效的肩袖損傷患者，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)是較佳選擇。

1.老年髖部骨折是乍回事說(shuō)到骨折，很多人首先聯(lián)想到的就是交通事故、地震塌方、高處墜落…… 年輕人發(fā)生骨折的主要原因的確是這些。但對(duì)于老年人，輕輕地彎個(gè)腰甚至打個(gè)噴嚏都可能導(dǎo)致骨折。俗話說(shuō)「老人的骨頭比較脆」其實(shí)是有一定道理的，因?yàn)槔夏耆斯琴|(zhì)疏松發(fā)生率比較高，骨質(zhì)脆性比較大，不是很大的外力就能造成骨折。而老年人一旦摔跤，常出現(xiàn)的就是髖部骨折。髖部骨折過(guò)去也被稱作「人生的最后一次骨折」，其含義就是，人老了，很容易發(fā)生骨折，而一旦發(fā)生骨折，則性命堪憂。 骨折本身并不可怕，但是各種并發(fā)癥卻足以致命。髖部骨折有什么特別的？ 首先我們得明確「髖部」在哪里。 通俗地講就是大腿與臀部聯(lián)結(jié)的部位，老百姓常說(shuō)的胯（kuà）部就是這里。髖關(guān)節(jié)是連接軀干和下肢的重要結(jié)構(gòu)，一邊是骨盆，一邊是股骨（即大腿骨），二者連接的部分就是髖關(guān)節(jié)，由股骨頭和髖臼（jiù）組成，它承載了人體上部的重量，直接影響站立和行走。 所以，一旦髖部骨折，患者多不能行走，長(zhǎng)期臥床對(duì)患者的心理和生理上都是嚴(yán)重的打擊。2.老年髖部骨折后咋辦老年人骨折，多數(shù)人都想的是否「不做手術(shù)」，是「能不做手術(shù)就不做手術(shù)」。原因聽(tīng)起來(lái)也很簡(jiǎn)單，「年紀(jì)那么大了，怕承受不了手術(shù)這么大的打擊」。但需指出的是，在符合手術(shù)指征的前提下，老年髖部骨折應(yīng)優(yōu)選手術(shù)治療。 為什么優(yōu)選手術(shù)治療？ 這么大年齡了，還承受得了手術(shù)嗎？ 其實(shí)，評(píng)價(jià)一個(gè)人是否能承受手術(shù)創(chuàng)傷，不是看年齡，而是看全身各系統(tǒng)的狀態(tài)。同是 80 歲老人，身體狀況卻不一樣。有人各項(xiàng)檢查做下來(lái)，發(fā)現(xiàn)很多器官功能都有隱患；有人抽血拍片之后就沒(méi)什么問(wèn)題。 所以年齡并不是唯一的決定性因素，百歲老人進(jìn)行髖部手術(shù)的也不少見(jiàn)。優(yōu)選手術(shù)治療原因有二： 保守治療弊大于利； 現(xiàn)代手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)可控，好處多多。 1. 保守治療 所謂保守治療，一般說(shuō)的是臥床、牽引固定，等待骨折自己愈合。費(fèi)用看似低廉，不用開(kāi)刀出血，感覺(jué)上好像很安全，但其實(shí)缺點(diǎn)更多：護(hù)理難度大：老年人長(zhǎng)期臥床，需要在腿上穿過(guò)鋼針做牽引，絕對(duì)不能下床，大小便也要在床上。每一次挪動(dòng)身體或者是翻身拍背都會(huì)引起骨折部位劇烈的疼痛。對(duì)病人和家屬都是一種折磨。臥床時(shí)間長(zhǎng)：一般髖部骨折通常要床邊牽引制動(dòng) 2～3 個(gè)月甚至更長(zhǎng)，患者常?？嗖豢把浴２l(fā)癥多：長(zhǎng)期臥床壓迫臀部、腰背部會(huì)引起局部血供不良，產(chǎn)生褥瘡；長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮；肺炎、泌尿道感染等發(fā)生率也會(huì)大大增加，嚴(yán)重者危及生命。 治療效果欠佳：除少數(shù)骨折位置特殊，患者又積極配合的輕度骨折以外，多數(shù)患者的骨折容易畸形愈合甚至不愈合，影響以后的生活質(zhì)量。更有多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，老年髖關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣牟∪瞬扇”Ｊ刂委熤蟮乃劳雎式咏?50%。 2. 手術(shù)治療 現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)已經(jīng)很成熟，大部分患者術(shù)后一周內(nèi)均可下床活動(dòng)，從而避免長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。 更重要的是手術(shù)治療可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，康復(fù)很快。很快就可以回歸原來(lái)的生活軌跡。老年人年紀(jì)大，本來(lái)身體都不太好，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)又大，萬(wàn)一…… 手術(shù)就沒(méi)有問(wèn)題了嗎？ 這種疑慮是可以理解的。 過(guò)去，髖部骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)技術(shù)相對(duì)落后，做不做手術(shù)的效果差別不大。而近年來(lái)，骨科手術(shù)飛速進(jìn)展，過(guò)去認(rèn)為要保守治療的疾病，現(xiàn)在都有了很好的手術(shù)方案。手術(shù)患者的死亡率也遠(yuǎn)低于保守治療，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況也更好了。 任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，但周全的術(shù)前準(zhǔn)備可以把它降到最低限度。身體重要器官的狀況術(shù)前會(huì)詳細(xì)地檢查，有慢性病的先將病情控制之后再手術(shù)也來(lái)得及，術(shù)前有貧血的可以輸血，有炎癥的也可以先抗感染治療。即使如此，醫(yī)生在術(shù)前仍會(huì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，只有風(fēng)險(xiǎn)可控，才會(huì)建議手術(shù)治療。 當(dāng)然，風(fēng)險(xiǎn)可控并不等于沒(méi)風(fēng)險(xiǎn)。只是與保守治療相比，整體的手術(shù)收益更大。 手術(shù)怎么做？可以不換關(guān)節(jié)嘛？自己的總會(huì)好些吧？的確，「自己的」會(huì)更好些。髖關(guān)節(jié)骨折有好幾種，老人的身體機(jī)能也各不相同，髖部骨折中的股骨粗隆間骨折一般血供較好，骨折愈合不成問(wèn)題，醫(yī)生一般多采用閉合復(fù)位內(nèi)固定的方法。另外，移位不明顯的股骨頸骨折也可考慮內(nèi)固定治療。是「打鋼釘」，還是「換關(guān)節(jié)」？還得由主管醫(yī)生根據(jù)患者的病情和全身情況綜合判斷。這時(shí)候，和醫(yī)生多溝通，參考專(zhuān)業(yè)人士的意見(jiàn)，共同面對(duì)困難。 保守治療適合哪些人？ 趨利避害是人之常情，但有時(shí)現(xiàn)實(shí)很殘酷。如果患者的術(shù)前評(píng)估被認(rèn)定不能耐受手術(shù)治療，那臥床保守治療就成為了「華山一條路」。所以，保守治療只適合術(shù)前合并多種嚴(yán)重疾病，身體極弱、不能耐受手術(shù)的患者。3.還有一點(diǎn)非常重要預(yù)防就是最好的治療！對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)通常是沒(méi)有跌倒也就沒(méi)有骨折，如何防止跌倒呢？現(xiàn)代護(hù)理認(rèn)為與環(huán)境的潮濕度、明亮度及周?chē)系K物關(guān)聯(lián)，同時(shí)某些藥物如降糖、壓藥、鎮(zhèn)靜、脫水劑等都會(huì)影響到老年人的跌倒。對(duì)于上述導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素加以預(yù)防可以降低老人跌倒骨折的風(fēng)險(xiǎn)。另外，老年骨質(zhì)疏松癥患病率近年在增加，骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致老人骨折的最兇險(xiǎn)的殺手，積極預(yù)防與治療骨質(zhì)疏松，可以有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

目的：比較椎體后凸成形術(shù)（PKP）和椎體成形術(shù)（PVP）治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的療效。方法：收集本院2011年3月-2015年3月35例老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，分2組，PKP16例，PVP17例，比較2組手術(shù)前后VAS評(píng)分，椎體相對(duì)高度的恢復(fù)、手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量及骨水泥滲漏情況。結(jié)果：平均隨訪11個(gè)月，兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分均下降，患者疼痛明顯改善，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；PKP組手術(shù)時(shí)間，主要為術(shù)中透視多于PVP組，但術(shù)后傷椎高度恢復(fù)好于PVP組；骨水泥量及骨水泥滲漏情況兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：PKP與PVP兩種手術(shù)方法均為微創(chuàng)手術(shù)，能有效且快速緩解患者疼痛，便于早期活動(dòng)及康復(fù)，但PKP較PVP術(shù)后椎體高度恢復(fù)及脊柱后凸畸形矯正效果更好。