婦產科

對于孕早期的準媽媽，被提醒的最多的一句話無非就是保胎，所以媽媽們會很緊張自身“hCG”和“孕酮”的變化。今天就來了解下hCG和孕酮與保胎的關系，讓媽媽們對自己的身體有更進一步的了解。 孕酮： 孕酮又叫黃體酸，是由卵巢黃體分泌的一種天然孕激素。懷孕后，hCG刺激黃體產生孕酮，7—9周逐漸過渡致胎盤產生，10—11周胎盤產生孕酮明顯增加。因此在孕早期，hCG不好孕酮也不會高，因為沒有足夠的hCG來促進孕酮的分泌。 孕酮的作用： 孕酮可以起到安胎作用，尤其是在孕早期，胚胎還沒能在子宮牢牢安營扎寨，需要孕酮來保護。孕酮可以減少子宮收縮引起的震動，讓寶寶好好在這里安家。孕酮一旦迅速降低，子宮內膜脫落，那么hCG翻倍再好，寶寶也會隨著內膜脫落而流掉。 HCG: 受精卵在子宮著床時，會伸出樹枝狀的小觸手，從而能牢牢抓住子宮壁，在這里安家。 這些小觸手就是人絨毛，而HCG就是由人絨毛分泌的一種激素，全稱叫人絨毛膜促性腺激素。 HCG能夠反映這些小觸手是否在正常地生長，也就說明了寶寶是否在正常發(fā)育。 懷孕初期最怕的就是先兆流產，而和先兆流產離不開的兩個數據是孕酮和HCG。究竟孕酮與HCG之間存在什么樣的關系呢，又有多重要呢?下面我們來了解一下 HCG、孕酮和流產的“三角關系” 懷孕成功之后，去醫(yī)院檢查經?？吹降膬蓚€數據就是孕酮和HCG，醫(yī)生也是非?？粗剡@兩項目的數據。出現HCG翻倍不良或者孕酮低，是母體的問題還是胎兒的問題？答案是都有可能。而無論使母體問題還是胎兒問題都有可能導致流產。下面我們就來討論一下這三者的關系情況。 1、孕酮正常 HCG數值翻倍不好 孕酮正常，但是HCG數值翻倍不好，這種情況非常少。因為HCG促進孕酮的產生，HCG不好，孕酮一般也就不好了。我們從兩種情況來具體說明以下： 1、孕酮正常，HCG數值翻倍“相對”不好。當孕婦進行HCG檢查時，數值上去了但是沒到倍數，那就是相對不好。如果HCG的數值已經上萬了，那么開始出現數值翻倍不是那么快，速度會降下來，都是正常的。 2、孕酮正常，HCG數值翻倍“絕對”不好。絕對不好，就是數值在一個區(qū)間。首先去排除一下宮外孕，然后就可能是胚胎出現了問題，現在很多醫(yī)院只補充孕酮，很少補充HCG，因為HCG低很有可能胚胎本身不好，保胎的價值不大。 2、HCG數值翻倍很好 孕酮下降 HCG數值翻倍很好，孕酮下降了，這說明胚胎是在正常發(fā)育，但是HCG促孕酮的功能不行。這個情況如果有條件就靜養(yǎng)，盡量躺，只要孕酮不是特別低，不補充也是可以保胎的。 3、孕酮下降 HCG數值翻倍不好 HCG數值不翻倍反而下降，孕酮也在降低，這種情況醫(yī)生是建議你先保胎，如果采取保胎措施后仍然沒有起色，也是會建議你盡早放棄，做流產。 因為這種情況下，極有可能就是胚胎本身就不好，保胎也沒有意義。如果強行保胎，即使保胎成功，在后面的孕期胎兒也是將面臨更多考驗，甚至會遭遇胎停，待到后面再做流產，準媽媽也會增加一份危險。 HCG和孕酮協(xié)同作用保護胎兒 缺一不可 HCG和孕酮的協(xié)同作用，一方面讓胚胎獲得養(yǎng)分，一方面保證胚胎的安全，所以缺一不可。HCG翻倍不好，胚胎因為缺少養(yǎng)分，可能會發(fā)育遲緩甚至停育;孕酮不夠，胚胎就會著床不穩(wěn)，造成出血甚至流產。但是HCG和孕酮數值低，并非一定會流產，只是幾率會高，一旦出現流血，就應該去驗驗看，如果以前曾經有不良孕史，監(jiān)控一下也可以以防萬一。 注意：不是所有的出血都意味著流產 當孕婦發(fā)現一些褐色分泌物時，不用過于驚慌，這可能是著床的時候創(chuàng)傷引起的出血，后來隨著陰道分泌物延遲排出，這很正常。 這樣褐色分泌物，一般兩三天少量的就過去了，并無大礙。而較多或持續(xù)出血，才是需要注意是不是流產。

關于妊娠劇吐的處理原則 妊娠劇吐首先是要吃，禁食者，各種問題都來了。婦產科很少有醫(yī)生能夠諳熟靜脈營養(yǎng)，禁食+靜脈會捅出更大的簍子。關于妊娠劇吐到底是何種原因引起的當前尚無定論。止吐藥物國外已安全使用多年見后文的英文文獻，但我接觸到的除VB6外，很多人不敢使用其他止吐藥物。 妊娠劇吐的補液，首先是快速補足糖分，以此解決因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪動員產生的酮癥酸中毒及緩解肝臟負擔。一直補足到尿酮體陰性（此時尿糖可達++~+++）。這是最最基礎的。 其次是補足總液體和補足鉀。通過病程、體重下降情況和皮膚等外在表現判斷患者失水和脫水情況，補足總液體量每日>3000ml，注意糖鹽的配搭。關于補鉀，評估已經丟失量+預計繼續(xù)流失量，劇者一天4~5g都不為多，以動態(tài)血鉀為指標，只要液體足量維持尿量確保無腎衰，并有血鉀監(jiān)測，完全可以無視“見尿補鉀”這一傳統(tǒng)說法。長時間劇吐的患者，因為有機體代償，其全身實際丟失的水和電解質以及由此而來的需要量，遠超過我們從血清指標估算的缺乏量。 再次是其他電解質、酸堿平衡和維生素。注意生理鹽水雖然是等張溶液但并非等滲溶液（高氯），建議多使用平衡鹽溶液。酸中毒的起源是脂肪動員酮體生成，只要糖補足了，自然就會糾正，碳酸氫鈉很少需要用，否則會反反復復酸中毒?！皩幩岫饓A”，要去除基礎病因。VB6是妊娠劇吐最基礎的止吐藥物。VC、VB1等水溶維生素的補充。 其他的各種伎倆和輔助用藥，成分，品種，類型，劑量，用的多和少，根據每個人的習慣愛怎么用就怎么用，只要膽子夠大敢保證安全。不用也可以，我建議不要用，首先益處并非顯著，其次相當于增加了變異因素，不利于對病情的判斷，第三安全性不明確，第四我不會用。但有一條：在糖分、水和電解質沒有補足的情況下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只會加重肝臟負擔，加重酸中毒，使病情越發(fā)嚴重，是必須嚴格禁止的。 妊娠劇吐的實驗室檢查也很簡單，qd的：尿常規(guī)（重點是酮體），電解質包括K、Na、Ca。評估不止一次但無需qd的：肝腎功能。評估1次的：甲狀腺功能。血氣分析一般不需要。 妊娠劇吐的評估和治療的幾個要點：補充量=已經丟失量+繼續(xù)丟失量。能量代謝（葡萄糖），水分代謝（脫水缺水），電解質代謝（K首當其中），循環(huán)灌注（肝損害，腎損害），酸堿平衡（酮癥），HCG的類TSH作用并發(fā)甲亢狀態(tài)，持續(xù)劇吐的應激狀態(tài)。 舉兩個例子：女35歲，第二胎，孕70天，劇吐20天加重7天，體重下降10kg，外院住院補液使用氨基酸脂肪乳治療7天，病情加重，并發(fā)肝功能損害（ALT/AST：300/200U/L）、甲狀腺功能紊亂（甲亢狀態(tài)）及賁門粘膜撕裂，夜間急診轉來。我看了一下外院處理情況：（1）禁食，（2）補液情況qd，GS500ml+1g/Cl，平衡鹽500ml+1gKCl，脂肪乳+氨基酸（3）易善復口服護肝。入院K+2.8mmol/L，酮體++++。夜班接診后我開了這樣處方：GNS500ml+1gKCl，快速滴完。GS500ml+VB6+Vc快速滴完，復方氯化鈉500ml+1gKCl，維持。因無床位，我在給下班的治療方向寫道：（1）禁止禁食，少量多餐根據個人喜好，（2）補足糖分和總液體量，（3）補足K，每日>3g。后來收到另外一個組，每日給GS1000ml，平衡鹽500ml，NS500ml，KCl2g，維生素，一周后無好轉，加用氨基酸，仍無好轉。一周后因低氯低鉀性堿中毒將液體補足3000ml，KCl4g，3天后好轉。 第二個例子：23歲，初孕65天，劇吐2周加重3天幾無進食，體重下降6kg，7天前外院曾用氨基酸及少量補液1次，因依從性問題未繼續(xù)。夜間急診尿酮體++++，K3.2mmol/L，肝功能正常，無床位急診補液1000ml后第二天白日入院。入院后我開的醫(yī)囑如下：（1）少量多餐，包括電解質和維生素，（2）補液qd：GS1000ml，GNS1000ml，平衡鹽1000ml，KCl4g，VC/VB6/VB1。第二天可進食，酮體-，尿糖2+，K正常。第3天進食增加，K減為3g，第4天液體減為2000ml，K減為2g，第5天1000ml液體后出院。沒有用過氨基酸和脂肪乳。 也曾經看到過因入院前丟失量過多，入院后持續(xù)劇吐，K每日3g補7天還是2.8-3mmol/L的病例。這是補充量<已經丟失量+繼續(xù)丟失量的表現。 這兩個例子的對比為的是說明掌握補液原則的重要性。至于妊娠劇吐的確切機制現在還沒有弄清楚，補好液體很多人的劇吐也會好轉，為什么會這樣我也不知道。 以上涉及危險分層、病生和器官、代謝、分子觀念。 因涉及到率的觀念，下面的一點知識是我從NEJM文章里摘出來的幾個要點。我推薦看原文。翻譯的東西會變味。這些不僅僅是幾個數字，更是我們認識疾病、把握事態(tài)、交代病情、指導治療的理論依據和方向建議。 50%孕婦早孕期有嘔吐反應，還有25%孕婦只有惡心反應。 早孕反應出現在停經4周，高峰期在孕9周。超過孕13周仍未完全好轉的占40%，超過孕20周仍未完全好轉的占9%。 35%的早孕反應需要臨床干預。 早孕反應的保護因素：小胎盤，包括高齡、多產和吸煙孕婦的妊娠。

卵巢癌早期診斷率低,確診時85%已為晚期,晚期卵巢癌的治療是目前婦科腫瘤的研究重點。泰素問世之前,晚期卵巢癌的標準治療方案為順鉑聯合一種烷化劑。1996年刊登在新英格蘭醫(yī)學雜志上的一項大規(guī)模前瞻性研究——GOG111,奠定了泰素聯合順鉑作為晚期卵巢癌新的標準化療方案的地位。GOG111研究納入410例已接受不滿意腫瘤細胞減滅術(殘余腫瘤大于1cm)的患者,隨機接受順鉑(75mg/m2)聯合環(huán)磷酰胺(650mg/m2)或順鉑(75mg/m2)聯合泰素(135mg/m2靜滴24小時)。結果顯示,泰素聯合順鉑組緩解率(P=0.01)、無進展生存率(P<0.001)和總生存率(P<0.001)均顯著優(yōu)于環(huán)磷酰胺聯合順鉑組,泰素組患者中位生存期較環(huán)磷酰胺組延長14個月(38個月對24個月)。 隨后另一項研究——GOG158研究比較了順鉑(75mg/m2)聯合泰素(135mg/m224小時輸注)或卡鉑(AUC7.5)聯合泰素(175mg/m23小時輸注)的療效和安全性,入選患者為792例接受了滿意細胞減滅術的Ⅲ期卵巢癌。結果顯示,兩組無進展生存率和總生存率無顯著差異,但卡鉑聯合泰素毒性反應更低,更方便給藥。 2004年國際卵巢癌共識會議提出,卡鉑聯合泰素(PC方案)應作為晚期卵巢癌(FIGOⅡB~Ⅳ)標準化療方案,推薦劑量為:卡鉑AUC5-7.5,泰素175mg/m2,3小時輸注,3周為1周期,共6次。歐洲臨床腫瘤學會(ESMO)卵巢癌診斷、治療和隨訪臨床推薦建議,泰素聯合卡鉑是ⅡB~ⅢC期卵巢癌的標準化療方案。2006美國綜合癌癥網絡(NCCN)卵巢癌治療指南推薦:泰素聯合卡鉑方案是術前化療或輔助治療的首選方案。 標準PC方案聯合第三種藥是否可進一步提高療效? RPC方案作為晚期卵巢癌的標準治療,目前已在全球廣泛使用,但大多數患者經一線治療后面臨著復發(fā)危險。隨著化療新藥研發(fā)進程的加快,有人提出,在標準PC方案中加入已被臨床證實能有效治療晚期卵巢癌的第三種藥物是否可進一步降低卵巢癌復發(fā)、提高療效。 GOG0182-ICON5研究正是基于以上假設開展的。該研究為國際、多中心、Ⅲ期、隨機臨床研究,將PC方案作為對照組,比較了PC方案與PC方案中加入吉西他濱(PCG)或脂質體多柔比星(PCD)或拓撲替康/卡鉑(TC)→PC或吉西他濱/卡鉑(GC)→PC4個方案一線治療FIGOⅢ、Ⅳ期原發(fā)性卵巢癌或腹膜癌的療效及不良反應。該研究共納入4312例患者,占2003-2004年間美國和歐洲所有被診斷為晚期卵巢癌患者的6%,5組患者的基線特征無顯著差異。 由于加入的第三種藥與卡鉑、泰素的抗腫瘤作用機制不同,因此認為這種聯合用藥方案可能會提高療效。但于今年ASCO會議上公布的該研究結果令人失望。標準PC方案中加入第三種藥物使可控制的血液學毒性(包括4度以上中性粒細胞減少、3度以上血小板減少及血紅蛋白減少、發(fā)熱/感染)發(fā)生率顯著增高(P<0.001,圖1);吉西他濱組2級以上非血液學毒性(包括肝臟不良事件)發(fā)生率也顯著增高。 生存結果分析顯示,PC方案組與其他加入第三種藥物各組無進展生存率(圖2)和總生存率(圖3)接近,無顯著差異,各組中位無進展生存期均為16個月左右,中位生存期40個月左右,加入第三種藥未能證實可改善臨床療效。根據殘余癌大小進行分層分析顯示,同肉眼可見較大殘余癌相比,鏡下微小殘余癌可能會從加入第三種藥物中獲得生存益處。 此外,兩項比較PC方案與PC+表柔比星方案以及一項比較PC方案與TPC方案(拓撲替康+PC)治療晚期卵巢癌的Ⅲ期研究也相繼表明,將表柔比星或拓撲替康加入標準PC方案中,不能延長生存時間、無進展生存時間和提高緩解率。 因此,結合眾多隨機臨床研究結果,目前認為,在標準PC方案中加入第三種藥物一線治療晚期卵巢癌并不能進一步改善生存,而且在一定程度上會增加不良反應特別是血液學毒性發(fā)生率。泰素聯合卡鉑仍是晚期卵巢癌一線化療標準方案。 基于腫瘤生物學特性及卵巢癌早期即可出現盆腹腔內的廣泛轉移,目前腹腔化療被較多地用于Ⅲ期卵巢癌特別是有腹腔轉移患者的治療,但腹腔化療(IP)是否較靜脈給藥能進一步提高療效一直存有爭議。 今年發(fā)表的GOG172研究比較了IP與靜脈化療的療效和安全性,其中IP組采用順鉑和泰素,與靜脈組相同。457例達到滿意細胞減滅術的Ⅲ期卵巢癌患者被隨機分組,靜脈組為順鉑75mg/m2和泰素135mg/m2方案,IP組為泰素135mg/m2(IV,d1),順鉑100mg/m2(IP,d2),泰素60mg/m2(IP,d8),每3周1次,共計6個療程。結果顯示,IP組總生存期和無進展生存期均較經靜脈組延長。因此有人認為,晚期卵巢癌應采用腹腔化療,但也有人對此研究提出質疑。 質疑一,GOG172研究中腹腔化療組方案不可行,因為毒性反應太大;第二,腹腔化療的抗腫瘤機制尚不明確;第三,靜脈對照組(泰素聯合順鉑)并不是最佳方案(泰素聯合卡鉑)。 在該研究中,IP組各種不良反應均顯著高于靜脈組,而且大部分IP組患者不能完成腹腔化療而轉給靜脈化療,以致IP組僅42%患者完成了6個療程化療,約40%的患者僅完成2個療程腹腔化療,而IV組完成計劃化療率達83%。因此腹腔化療的最佳療程也需進一步研究。 由于前面提到的GOG158研究與GOG172研究的用藥方案及入組人群具有可比性,因此將其進行匯總分析。結果顯示,GOG158研究中的靜脈化療與GOG172研究的腹腔化療在總生存方面無顯著差異。 目前對于腹腔化療還有一些疑問有待解決:由于腹腔化療每個療程需要住院2~3天,而且毒性反應顯著增加,因此是否所有晚期患者均有必要接受這項治療?是否有必要比較所有新藥的腹腔化療與靜脈化療療效?腹腔化療是否真的優(yōu)于免疫調節(jié)治療以及分子靶向治療?單憑GOG172一項研究是否就能改變目前的治療實踐? 生物治療是否是新希望? 盡管晚期卵巢癌的治療目前尚未有突破性進展,但仍看到了生物治療的希望,眾多有潛力的分子靶向藥物正在研究中。GOG進行了一系列分子靶向藥物治療卵巢癌的研究,結果喜憂參半。GOG0170D研究采用貝伐單抗15mg/kgq3w單藥治療復發(fā)性卵巢癌。結果顯示,62例患者中,12例(19.4%)緩解,其中3例完全緩解,6個月無進展生存率為42%,而針對類似人群采用化療只有16%的患者能達到6個月無進展生存,提示貝伐單抗可能對卵巢癌患者有效。GOG218研究是正在進行的一項Ⅲ期研究,將對泰素+卡鉑的卵巢癌標準化療方案中加入貝伐單抗的療效和安全性進行評價,該研究始于2005年9月,計劃入組2000例患者,其結果值得期待。