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妊娠合并肝炎
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乙肝孕婦中后期母嬰阻斷抗病毒藥物僅推薦富馬酸替諾福韋酯（TDF）2019版我國指南指出，乙肝孕婦未服用抗病毒藥物者，妊娠中晚期如果HBVDNA水平>2x105?IU/ml，在與患者充分溝通并知情同意的基礎上，于妊娠第24～28周開始抗病毒干預，推薦富馬酸替諾福韋酯（TDF）或替比夫定（LdT）。而WHO和2022版我國指南上述藥物刪除了LdT，只保留了TDF。對于沒有條件檢測HBVDNA水平，HBeAg可做參考，HBeAg陽性就可考慮應用TDF。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。李文東醫(yī)生的科普號
保胎時肝功異常之綜合分析診療保胎門診工作中，時常有患者很緊張地問：“醫(yī)生，我‘爆肝’了，嚴重嗎？”醫(yī)生：“這個分兩種情況：1.若肝病毒正常，肝酶一般在100以內(nèi)，不需要處理，≥100，則需要口服護肝藥物，一般1周內(nèi)恢復正常。若≥200，需用護肝輸液，以求保胎藥物的持續(xù)應用。同時如果可能，更換對肝功損傷相對小的保胎藥。2.若肝病毒異常，即有病毒性肝炎者，要立即查看病毒載量是否有升高趨勢，同時看肝功中的膽紅素，如果膽紅素不高，則一般不是病毒所致，正常護肝就可以；若病毒載量有升高趨勢，則需要抗病毒治療的同時進行常規(guī)護肝。”肝臟是人體的重要組織器官，參與機體的代謝、解毒、排泄、凝血等多種生理功能。轉氨酶是臨床上檢測肝功能的常用指標。轉氨酶的種類有很多，其中以天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）最為重要。天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）在人體內(nèi)分布較廣，按照其濃度多少，依次為肝、心肌、骨骼肌、腎、腦等，因此天門冬氨酸氨基轉移酶不能特異性反映肝損傷。丙氨酸氨基轉移酶（ALT）主要存在于肝細胞內(nèi)，主要分布于肝細胞的胞漿中，而天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）主要分布于線粒體中，臨床上各種疾病累及肝臟時均可使轉氨酶不同程度升高，因此可用于疾病的診斷及病情的評估。（圖片來源：攝圖網(wǎng)）轉氨酶升高的常見原因有以下幾個方面：病毒性肝炎、肝硬化、酒精性與非酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎（AIH）、感染性疾病、消化系統(tǒng)疾病也可引起轉氨酶升高。其他如高熱狀態(tài)、結締組織病、糖尿病、妊娠毒血癥、甲狀腺機能亢進、廣泛擠壓傷及網(wǎng)狀細胞肉瘤等，肝功能受影響轉氨酶會有升高；普通感冒，肝功能也會受影響，轉氨酶也會升高；那么非病理性因素比如健康的人，勞累過度，熬夜，營養(yǎng)不良，轉氨酶也會增高。藥物性肝損傷是臨床中常見原因：可能引起轉氨酶升高的常見藥物包括抗生素、抗癲癇藥、非甾體抗炎藥、他汀類藥物、抗結核藥、用于HIV的抗逆轉錄病毒藥物、生物制劑以及部分中草藥等。根據(jù)藥物性肝損傷患者轉氨酶水平升高特點，主要以3種類型為主，分別是肝細胞損傷、膽汁淤積型肝損傷、混合型肝損傷，由于這類患者臨床分型和檢查存在困難，因此需要結合病史、用藥史詳加辨別，避免誤診和漏診。那么我們現(xiàn)在來分析下面幾個病例：1.保胎患者伍女士，27歲，2022年1月11日看診，谷丙轉氨酶195.90U/L↑,谷草轉氨酶77.90U/L,空腹血糖5.18mmol/L。診斷：孕15+6W，淋巴細胞功能紊亂，不良妊娠史3次?，F(xiàn)病史：孕15+6W，早上空腹抽血時暈厥，心慌出汗，后緩解，自訴昨日來院睡眠差，精神緊張，煩躁。肝功:AST：195.90U/；ALT：77.90U/L。她自妊娠開始每日皮下注射磺達肝癸鈉1支，共計42天，期間每隔半個月復查肝功能均在正常范圍，現(xiàn)突然出現(xiàn)轉氨酶升高是何原因？是否用護肝藥物？美國食品和藥品管理局（FDA）妊娠期藥物安全性分級磺達肝癸鈉注射液是B級，磺達肝癸鈉注射液不經(jīng)肝臟代謝，不影響肝功能，皮下給藥后，完全快速的被吸收，絕對生物利用度為100%，磺達肝癸鈉64-77%被腎臟以原形藥物排泄。告知她最近勞累睡眠差，心情緊張，煩躁，是影響肝功能，造成轉氨酶一過性的升高病因，經(jīng)過解釋完她便安心，原藥物治療的同時，給予易善復（多烯磷脂酰膽堿膠囊）每次228mg，一日二次口服，加強營養(yǎng)，注意休息，一周天復查肝功能恢復正常。2.閆女士，31歲，復發(fā)性流產(chǎn)，于2019年7月8日孕29天就診。LMP：2019-06-10，于2019-06-26種植凍胚2枚。診斷：早孕（雙胎），RSA，ICP(肝內(nèi)膽汁淤積癥)；PTS，DYSIMMUNITY，HHCY，APS（Atypical），HT。患者在保胎期間總膽汁酸增高，如下表：孕期針對總膽汁酸高用藥：丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧膽酸，阿拓莫蘭針，門冬氨酸鉀等。妊娠結局：患者于2020年01月26日，孕33W行剖宮產(chǎn)：大寶3.5斤，二寶3.8斤，評分9分，已經(jīng)一歲，均身體健康，可愛。小結：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中晚期特有疾病，此患者早孕期就出現(xiàn)膽汁酸異常，因此，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，積極治療妊娠期膽汁淤積癥，對改善妊娠結局具有重要意義，另外在妊娠期間，需加強產(chǎn)前監(jiān)護，并適時終止妊娠，在最大程度上改善妊娠結局。3.保胎患者李女士，復發(fā)性流產(chǎn)4次，現(xiàn)孕85天，（自2021年11月15日來院，停經(jīng)31天）。診斷：早孕，復發(fā)性流產(chǎn)。給予貝米肝素鈉注射液3500IU皮下注射1支qd，至12月7日肝功能輕微升高，谷丙轉氨酶：63.4?U/L,谷草轉氨酶：35.1U/L,轉氨酶輕微升高，受情緒影響、焦慮、睡眠差肝功能都會有輕微改變，無需藥物護肝，注意休息，保持心情愉悅，加強營養(yǎng)，隔一周復查肝功能恢復正常范圍。從中醫(yī)角度講，肝主疏泄，而大怒會影響肝的運行，造成淤積，進而對肝臟造成損害。在中醫(yī)看來，“怒傷肝”，肝性喜順暢豁達，生氣導致肝氣不暢，肝膽不和，兩肋疼痛和肝區(qū)疼痛。常見的現(xiàn)象有長色斑，腦細胞衰老加速以及胃潰瘍。建議有意識地調整自己的情緒，并學會接受現(xiàn)實，以寬容，平靜的心態(tài)面對每一天。綜上所述，當各種疾病累及肝臟時均可以導致轉氨酶升高，要分清主次，是ALT升高為主，還是AST升高為主，以ALT升高為主時多提示肝源性，治療是以保肝降酶的藥物為主；以AST為主時需注意有無其他致病因素，需結合其他臨床表現(xiàn)及化驗檢查，進一步明確診斷，保持樂觀心態(tài)，積極配合保肝護肝治療，按時復查肝功能，可以促進身體恢復。??參考文獻：1.醫(yī)會寶肝臟視界2022-01-072.郭靜，孫梅.兒童血清轉氨酶升高的相關疾病診斷與鑒別診斷[J].臨床肝膽病雜志，2015,31（8）:1230-1234.3.YANG?YT?,YAN?LT,CHEN?H,?et?al.?ANexcerpt?of?ACG?clinical?guideline:?evaluation4.王貞彪，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院2019-07-31《39問醫(yī)生》付錦華醫(yī)生的科普號