東陽市人民醫(yī)院

心臟換瓣以后需要吃華法林，吃華法林劑量要準(zhǔn)確，吃多了出血，吃少了藥效不足會(huì)長血栓，就需要經(jīng)常驗(yàn)血來指導(dǎo)華法林吃藥的劑量。驗(yàn)血次數(shù)越多，出現(xiàn)出血、栓塞的風(fēng)險(xiǎn)就越低。但很多病人，很長時(shí)間才驗(yàn)一次血，這大大增加了出血、栓塞的發(fā)生率，是對(duì)自己生命的漠視，造成很多病人致死致殘。不驗(yàn)血的原因，主要是兩個(gè)：第一是不重視，所以在此，我再次強(qiáng)調(diào)，吃華法林要驗(yàn)血，一定要驗(yàn)血；第二個(gè)原因就是，不方便驗(yàn)血，因?yàn)榻煌ār(shí)間等。為了解決不方便驗(yàn)血的問題，東陽市人民醫(yī)院心臟外科楊明烽醫(yī)師等特申請(qǐng)《醫(yī)共體下優(yōu)化抗凝管理》的項(xiàng)目，通過利用醫(yī)共體的資源，使得病人能夠就近驗(yàn)血。六石街道的病人，現(xiàn)在可以就近到六石中心衛(wèi)生院驗(yàn)血了，這大大方便了附近的病人。具體流程如下：1.因心臟換瓣后需長期服用華法林的患者，先至東陽市人民醫(yī)院門診楊明烽醫(yī)師就診（門診時(shí)間，每周三上午），經(jīng)過病情評(píng)估，病情穩(wěn)定，適合在六石中心衛(wèi)生院就近驗(yàn)血，領(lǐng)取華法林抗凝記錄表，并安排后續(xù)驗(yàn)血。2.病人按照楊明烽醫(yī)師的指導(dǎo)，按照約定的日期至六石中心衛(wèi)生院驗(yàn)血。3.驗(yàn)血結(jié)果反饋至楊明烽醫(yī)師，指導(dǎo)服用華法林劑量，并約定下次驗(yàn)血日期。

有空梳理了一下，我的一些胎兒心臟異常的案例。首先，強(qiáng)調(diào)一下，雖然好多人問我時(shí)，用的是能不能要這個(gè)胎兒，這樣的問題，但我個(gè)人覺得，正確的用詞應(yīng)該是，是否放棄這個(gè)胎兒。一般，來進(jìn)行這樣的咨詢時(shí)，胎兒已經(jīng)20-24周，最早的，也已經(jīng)有12-14周了，都已經(jīng)有胎動(dòng)，甚至已經(jīng)可以離開母體存活了，而且孕育這個(gè)生命的過程，如此長的時(shí)間，必然后艱辛，所以放棄的不僅僅是胎兒的生命，還有既往的努力。這應(yīng)該是一個(gè)很審慎的決策，絕不是輕易的要不要的問題。因?yàn)椋绻l(fā)現(xiàn)相對(duì)嚴(yán)重的心臟異常，我們一般會(huì)隨訪，即追蹤這個(gè)胎兒最后的結(jié)局，所以，放棄胎兒的情況，反而會(huì)更加關(guān)注一些。那些放棄了的胎兒，大部分還是理智的決策，即這樣的胎兒出生后確實(shí)會(huì)面臨比較嚴(yán)重的疾病情況，比如單心室、左心室發(fā)育不良綜合征、完全型房室間隔缺損、室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖、心脾綜合征等，而這樣嚴(yán)重的情況，一般也是相對(duì)容易正確識(shí)別到的。但也發(fā)現(xiàn)有些決策是比較輕率了，比如主動(dòng)脈縮窄，即放棄的，甚至有永存左上腔靜脈，就放棄胎兒的，簡(jiǎn)直無語，當(dāng)然也有可能，孕婦等有其他未言明的理由。在已報(bào)告胎兒異常，卻未進(jìn)行相應(yīng)準(zhǔn)備的情況，最可惜的是一例完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，產(chǎn)前已經(jīng)報(bào)告，囑孕婦做好新生兒手術(shù)的準(zhǔn)備，但其及家屬未進(jìn)行相關(guān)的心理和經(jīng)濟(jì)等準(zhǔn)備，寶寶出生后又一再猶豫，最后死亡，殊為可惜?？傊?，產(chǎn)前胎兒心超，大部分嚴(yán)重的難以根治先心病，是可以識(shí)別到的，但也有相當(dāng)?shù)募夹g(shù)挑戰(zhàn)性，部分異常，確實(shí)難以準(zhǔn)備報(bào)告，對(duì)于報(bào)告的胎兒心臟異常，要正確理解其報(bào)告的準(zhǔn)確性和嚴(yán)重性，作出理性的決策和安排。

現(xiàn)在接受Bentall（奔頭）手術(shù)的病人越來越多了，包括主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全合并升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈竇明顯擴(kuò)張、馬凡綜合征、主動(dòng)脈炎（白塞病、大動(dòng)脈炎）累及主動(dòng)脈根部者等病人。上面這個(gè)示意圖，左圖病變應(yīng)該是主動(dòng)脈瓣狹窄合并升主動(dòng)脈瘤，右圖白色部分為人工血管，下端黑色部分為機(jī)械瓣，其上方紅色的小血管是冠狀動(dòng)脈，前為右冠狀動(dòng)脈、后面露出一小截的為左冠狀動(dòng)脈，人工血管上端可以看到與病人自己的主動(dòng)脈弓吻合的縫合線?？疵靼琢诉@個(gè)圖，也就大致知道了，Bentall（奔頭）手術(shù)的基本可以理解為作四個(gè)吻合口，人工血管近端的主動(dòng)脈瓣要吻合到病人自己的主動(dòng)脈瓣環(huán)上，兩個(gè)冠狀動(dòng)脈開口，遠(yuǎn)端吻合口。奔頭手術(shù)，本身有一些技術(shù)細(xì)節(jié)的變化：比如國內(nèi)常用的的技術(shù)是，人工血管外再把病人自己原來的主動(dòng)脈壁包上去，而另一個(gè)行業(yè)暗語，叫做“裸奔”，就是不包回去，兩者各有優(yōu)劣，目前歐美以“裸奔”多見；瓣膜的選擇有機(jī)械瓣和生物瓣，生物瓣因?yàn)榧茏颖容^高，手術(shù)難度會(huì)有一定增大，故給其專門名詞，bio-Bentall；遠(yuǎn)端吻合口的變化主要是吻合的位置，上圖是把整個(gè)升主動(dòng)脈完整置換了，也可以只換一半，或者再遠(yuǎn)一點(diǎn)，另外手術(shù)中的一個(gè)大變化是，遠(yuǎn)端吻合口縫合時(shí)，是開放吻合還是阻斷下吻合，是否使用深低溫停循環(huán)技術(shù)，至于吻合的縫法，又有單純連續(xù)縫合、袖套式、三明治等等方法，總之一句話，縫好不漏，就是高手。吻合口的一個(gè)常見問題，就是吻合口有漏血，即吻合口漏，這也是奔頭手術(shù)的常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。當(dāng)然如果漏得不厲害，不一定造成明顯不良后果，可以觀察，如果漏得厲害，就要視情況，采取再次開胸手術(shù)或者介入治療的辦法來處理。