血管外科

問：醫(yī)生我因為腹主動脈瘤做了腔內(nèi)修復術，為何醫(yī)生還要告訴我出院后要定期復查增強CT或超聲？答：首先任何手術基本上都需要術后定期隨訪，這是為了盡早發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。腹主動脈瘤也不例外。腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的基本原理是使用帶膜的支架型血管隔絕動脈瘤瘤腔，使瘤腔內(nèi)壓力降低，進而誘發(fā)血栓形成，最終起到治療腹主動脈瘤的目的。然而，這種手術并非一勞永逸。腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術術后會發(fā)生多種并發(fā)癥，主要包括：各種類型的內(nèi)漏、支架移位等。其中內(nèi)漏發(fā)生率最高，持續(xù)性內(nèi)漏可導致殘余瘤腔內(nèi)無法完全形成血栓，甚至導致動脈瘤瘤體繼續(xù)增大。因此，術后復查非常重要。問：您說的這些并發(fā)癥嚴重嗎，可以治愈嗎？答：不能說所有的并發(fā)癥都可以被完全治愈，但是多數(shù)并發(fā)癥目前均有治療的辦法。比如腔內(nèi)修復術后I型內(nèi)漏，可以通過近端延長支架近端錨定區(qū)或彈簧圈進行栓塞治療。通常情況下，這些并發(fā)癥可以被妥善解決。問：復查腹主動脈瘤使用超聲還是增強CT？答：超聲的優(yōu)點是無創(chuàng)、低價，而缺點是對超聲醫(yī)師的個人水平要求較高，有一些并發(fā)癥在某些特殊情況下，超聲也難以診斷，例如隱匿性的II型內(nèi)漏。因此，多數(shù)的血管外科往往傾向于采用增強CT檢查。增強CT對并發(fā)癥的檢出率較高，缺點是有創(chuàng)檢查、價格較高。另外，增強CT需要應用造影劑。造影劑對腎臟會有一定程度的影響，尤其對于有基礎性腎病的患者，一定要慎用造影劑。對于血清肌酐較高的患者，找一個好的超聲醫(yī)師，使用超聲檢查完成對腹主動脈瘤的影像隨訪也是可以的。問：多久復查一次超聲或增強CT呢？答：血管外科醫(yī)生一般推薦術后1個月、3個月、6個月、12個月，以后每年一次進行復查。事實上，臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者自身實際情況可以做出調(diào)整。例如，對于有腎功能不全的患者，在非必要時，可以使用超聲進行影像隨訪，在必要時可以選擇增強CT隨訪。對于腎功能沒有問題的患者，也可以根據(jù)前期復查結果，適當增多或調(diào)降增強CT復查頻率。因此，適合病人自身的個體化隨訪方案是最重要的。

問：醫(yī)生，腹主動脈瘤多大直徑需要做手術？答：在沒有腹痛等動脈瘤破裂征兆的情況下，直徑大于55mm即具備手術指征。如果直徑小于55mm，但同時主動脈增長速度超過10mm/年，則也需要手術治療。問：醫(yī)生，腹主動脈瘤是選擇開刀手術還是介入手術？答：2014年歐洲主動脈疾病治療指南認為，在開放手術風險不高的情況下，介入手術或開放手術都可以（I類推薦）。如果動脈瘤解剖不適合做介入手術，則推薦開刀手術（I類推薦）。如果無癥狀腹主動脈瘤不適合開刀手術，則選擇介入聯(lián)合藥物治療（IIb類推薦）。問：醫(yī)生，我的腹主動脈瘤最大直徑52mm，為什么醫(yī)生給我手術了？答：中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組2008年發(fā)布的《腹主動脈瘤診斷與治療指南》中，明確指出腹主動脈瘤>50mm或瘤體增長過快需要手術治療。這主要是因為中國人體型較西方人小，腹主動脈直徑本身偏細，因此治療指征較歐洲指南寬松。

每個人是自己健康的第一責任人。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，個人行為與生活方式因素對健康的影響占到60%。為了更大限度的幫助到我的患者和家屬，方便外地和本地患者網(wǎng)上就診和門診就診，本人好大夫app上開通了①會員VIP問診；②圖文問診；③電話問診；④視頻問診；⑤加班門診；⑥團隊問診；⑦手術預約等，可以進行網(wǎng)上就診和門診預約，網(wǎng)上門診一般是下班例如中午、晚間回復大家，真心希望能更多的幫助到大家，但請切記各位患者朋友和家屬，每個人是自己健康的第一責任人。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，個人行為與生活方式因素對健康的影響占到60%。所以我們醫(yī)生能做到的最多是那40%。我的門診信息：每周三下午14：00-17：00血管外科7層2診室。針對好大夫預約患者，掛號刷號后，每周三下午1：30-2：00 7層2診室，直接找我，不用排隊。好大夫上可以預約門診，然后下載解放軍總醫(yī)院app 或 微信公眾號 解放軍總醫(yī)院 掛號（周三下午血管外科普通門診）后 周三下午1：30-2：00 7層2診室 直接找我 不用排隊。2：00之后到需要排隊.手術快速預約通道（試運行）：為了更方便我的需要手術的患者住院，特開啟快速手術預約通道（試行），主要針對：下肢靜脈曲張、血管畸形和血管瘤患者。具體信息好大夫網(wǎng)站或門診咨詢并且預約，主要根據(jù)病情決定。正文一、“周圍”指的是哪兒？顧名思義，周圍動脈瘤就是發(fā)生在周圍動脈的動脈瘤。您可別以為周圍動脈是某一根動脈的名字，它可是一大類動脈的總稱。有“周圍”就有“中心”，那么，人體內(nèi)的動脈哪些屬于“中心”、哪些屬于“周圍”呢？醫(yī)學上，一般認為腦子里的腦動脈和心臟上的冠狀動脈是身處人體“核心”位置的，因此，就把這些動脈，再加上當仍不讓的主動脈，總稱為中心動脈。而其他動脈，包括供應肝腸肺腎等內(nèi)臟的內(nèi)臟動脈，以及供應四肢的肢體動脈，則被總稱為周圍動脈。二、遍布全身的周圍動脈瘤當動脈瘤的位置既不在主動脈上，也不在腦子里和心臟里時，就通通被稱為周圍動脈瘤。這類動脈瘤可以發(fā)生于全身各處，包括位于四肢動脈的如腋動脈瘤、股深動脈瘤、腘動脈瘤等，以及位于內(nèi)臟動脈的如腸系膜上動脈、脾動脈、頸動脈瘤等。和主動脈瘤一樣，周圍動脈瘤也可由動脈硬化、創(chuàng)傷、感染、梅毒及先天性等因素引起。動脈壁薄弱是動脈瘤形成的根本原因，我們最常給患者們打的一個比方就是：自行車胎久經(jīng)磨損，由于車胎內(nèi)氣壓的作用，在車胎薄弱的地方逐漸鼓出了一個“包”，就形成了動脈瘤。三、不聲不響的內(nèi)臟動脈瘤內(nèi)臟動脈瘤絕大多數(shù)位于腹腔內(nèi)，是腹主動脈各內(nèi)臟動脈分支上發(fā)生的動脈瘤（圖2）。由于位置深在，內(nèi)臟動脈瘤常常沒有任何臨床癥狀，或僅有壓迫鄰近臟器導致的悶脹、消化不良等輕度不適，但是，動脈瘤一旦破裂，將嚴重危及生命安全。因此，這種“不聲不響”的動脈瘤往往更危險，很多患者都是在動脈瘤破裂之后才被緊急送到醫(yī)院的。內(nèi)臟動脈瘤有相對較高的發(fā)生率，大約占人群的0.2%，只是，大多數(shù)內(nèi)臟動脈瘤由于過于“安靜”不為人知罷了。隨著醫(yī)學影像診斷技術的發(fā)展，以及年度體檢的普及，內(nèi)臟動脈瘤的發(fā)現(xiàn)率越來越高。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，是降低內(nèi)臟動脈瘤病死率的有效手段。脾動脈瘤的發(fā)生率占內(nèi)臟動脈瘤之首，約占整個內(nèi)臟動脈瘤的60%。少數(shù)病人可表現(xiàn)為左上腹或中上腹部不適乃至鈍痛等不典型癥狀，多數(shù)則是在常規(guī)的腹部B超檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。脾動脈瘤破裂時，會出現(xiàn)左上腹部較劇烈疼痛。破裂方式可以是直接破入腹腔，直接造成失血性休克；也可以表現(xiàn)為“二次破裂”，即先是包裹性破裂，腹痛、失血后經(jīng)保守治療后緩解，如不給予外科治療，將再次破入腹腔，腹痛加劇、失血性休克，病情急轉直下。四、性格外向的四肢動脈瘤四肢動脈瘤可發(fā)生于鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、股動脈等部位，其中以股動脈和腘動脈瘤最多見，約占四肢動脈瘤的90%。而且有意思的現(xiàn)象是：四肢動脈瘤常為多發(fā)性的。國外的一項研究表明，在1488例病例的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)83%的四肢動脈瘤為多發(fā)性的：在股動脈瘤患者中，95%的有另一動脈瘤，在腘動脈瘤患者中，78%有另一動脈瘤。與內(nèi)臟動脈瘤的“不聲不響”不一樣，四肢動脈瘤“外向”得多，常常鬧出挺大的“動靜”。最常見的是局部進行性增大的膨脹性搏動性腫塊，隨著腫塊的增大，可出現(xiàn)疼痛，多為脹痛不適，如果瘤體破裂可引起劇痛，并伴有失血性休克的表現(xiàn)。與內(nèi)臟動脈瘤顯著不同的是，四肢動脈瘤破裂導致失血性休克較少見，但四肢動脈瘤內(nèi)常常容易形成附壁血栓。這些附壁血栓有朝一日脫落下來，將隨血流栓塞遠端動脈，造成遠端肢體的急性缺血。如果經(jīng)常有微小的血栓碎屑脫落，則形成開篇小故事中的“垃圾腳”現(xiàn)象（圖4）。由于四肢動脈瘤的首發(fā)癥狀常是這樣的缺血表現(xiàn)，因此它很容易被診斷為脈管炎或動脈硬化閉塞等動脈閉塞疾病，這一點值得我們注意。五、關乎大腦的頸動脈瘤頸動脈瘤也屬于內(nèi)臟動脈瘤，但它的位置非常表淺，所以也能看到或摸到搏動性的腫塊。和其他周圍動脈瘤不同的是，頸動脈瘤生長在大腦的主要供血動脈——頸動脈上，所以，頸動脈瘤直接與人體的最高司令部相關聯(lián)，必須引起高度重視。不論是附壁血栓脫落造成腦栓塞，還是動脈瘤破裂形成血腫、使大腦血供被壓閉，都會造成大腦的急性缺血，出現(xiàn)肢體偏癱、偏盲、語言障礙、口角歪斜等腦卒中表現(xiàn)，甚至危及生命。六、因地制宜治療周圍動脈瘤周圍動脈瘤不僅會影響相應臟器或肢體的血供，它還是個“不定時炸彈”，因為我們難以預言它什么時候會發(fā)生破裂，而一旦發(fā)生破裂，結局往往是災難性的。因此，周圍動脈瘤一經(jīng)查出，必須及時找有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)師咨詢治療方案：是繼續(xù)觀察，還是盡早治療？是傳統(tǒng)手術，還是微創(chuàng)腔內(nèi)治療？具體的手術方式應該根據(jù)動脈瘤的位置、大小、與臟器關系、全身情況等進行選擇，貫徹“因地制宜”的原則。既往的傳統(tǒng)手術方法是切除動脈瘤，再重建或結扎載瘤動脈。比如，切除巨大的腘動脈瘤后，通過間置一段人工血管來重建腘動脈（圖5）。隨著血管腔內(nèi)技術的進步，現(xiàn)在大多數(shù)的周圍動脈瘤可以采用微創(chuàng)技術進行有效的治療。對于發(fā)生在不太重要的動脈上的動脈瘤（即閉塞后也不會影響遠端臟器的存活和功能），我們可以通過植入數(shù)枚鋼圈，將動脈瘤及載瘤動脈完全栓塞掉。而對于不可或缺的重要動脈上的動脈瘤，我們就得想想其他的方法了，通常是用覆膜支架或多層裸支架將動脈瘤與循環(huán)血流隔絕，既能防止動脈瘤破裂，又能保持載瘤動脈的血供，這就是應用在周圍動脈的腔內(nèi)隔絕術另外，為了更大限度的幫助到我的患者和家屬，方便外地和本地患者網(wǎng)上就診和門診就診，本人好大夫app上開通了①會員VIP問診；②圖文問診；③電話問診；④視頻問診；⑤加班門診；⑥團隊問診；⑦手術預約等，可以進行網(wǎng)上就診和門診預約，網(wǎng)上門診一般是下班例如中午、晚間回復大家，真心希望能更多的幫助到大家，但請切記各位患者朋友和家屬，每個人是自己健康的第一責任人。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，個人行為與生活方式因素對健康的影響占到60%。所以我們醫(yī)生能做到的最多是那40%。我的門診信息：每周三下午14：00-17：00血管外科7層2診室。針對好大夫預約患者，掛號刷號后，每周三下午1：30-2：00 7層2診室，直接找我，不用排隊。好大夫上可以預約門診，然后下載解放軍總醫(yī)院app 或 微信公眾號 解放軍總醫(yī)院 掛號（周三下午血管外科普通門診）后 周三下午1：30-2：00 7層2診室 直接找我 不用排隊。2：00之后到需要排隊.手術快速預約通道（試運行）：為了更方便我的需要手術的患者住院，特開啟快速手術預約通道（試行），主要針對：下肢靜脈曲張、血管畸形和血管瘤患者。具體信息好大夫網(wǎng)站或門診咨詢并且預約，主要根據(jù)病情決定。