中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 心臟搭橋
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青少年也需要做冠脈搭橋手術(shù)嗎？“醫(yī)生，我沒(méi)有聽(tīng)錯(cuò)吧。我們家孩子才十幾歲，就需要做心臟搭橋手術(shù)了？”家長(zhǎng)焦急地問(wèn)道?！笆堑?，您沒(méi)聽(tīng)錯(cuò)。以目前的癥狀和檢查結(jié)果來(lái)看，孩子心臟主要的冠狀動(dòng)脈里面已經(jīng)長(zhǎng)滿了血栓，心肌缺血很嚴(yán)重，已經(jīng)到了需要做心臟搭橋手術(shù)的程度了”。外科醫(yī)生如是回答。病程追溯回8年前，小燕（化名）在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)多日發(fā)熱伴有全身散在皮疹，經(jīng)過(guò)抗炎及退熱治療后并無(wú)明顯改善，后期又出現(xiàn)結(jié)膜充血、手指蛻皮等表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖及心臟CT檢查提示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。小燕最終被診斷為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，即川崎病。川崎病是由日本兒科醫(yī)生川崎富作于1967年首次報(bào)道，是兒童時(shí)期一種病因不明，以急性發(fā)熱、皮膚黏膜病損和淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)的全身性血管炎。川崎病好發(fā)于亞裔人群，尤其是東亞人群，90%為5歲以內(nèi)患者，男女發(fā)病比率約為1.5~1.8:1。川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)是診斷KD的主要依據(jù),發(fā)熱持續(xù)5天以上，同時(shí)具備以下主要癥狀者中的4條可確診。1.肢體末端變化：急性期掌跖有紅斑，手足硬性，亞急性期(2-3周后)手指、腳趾、甲床皮膚移行處有膜樣脫皮；2.多形性紅斑；各種皮疹均可見(jiàn)，以多形性紅斑多見(jiàn)，急性期可出現(xiàn)肛周蛻皮；3.雙眼結(jié)膜非滲出性充血，不伴疼痛和畏光，無(wú)水腫或角膜潰瘍；??????????4.口唇潮紅皸裂，楊梅舌，口腔和咽部黏膜彌漫性充血；5.頸部淋巴結(jié)腫大，直徑≥1.5cm,通常是單側(cè)，不伴紅腫及波動(dòng)感。如果上述5項(xiàng)中符合不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖提示存在冠狀動(dòng)脈損害，也能夠診斷為川崎病。川崎病屬于自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。目前治療已形成規(guī)范：1.急性期治療主要有靜脈注射免疫球蛋白（縮短病程和預(yù)防或減輕心血管并發(fā)癥）、口服阿司匹林（抗血小板凝集預(yù)防冠狀動(dòng)脈血栓形成）以及糖皮質(zhì)激素（縮短病程，減輕癥狀）等；2.一般對(duì)癥治療包括支持治療，補(bǔ)液、保肝、保心肌、控制心力衰竭和糾正心律失常等；3.注意口腔護(hù)理及皮疹清潔，避免感染。川崎病急性期治療為1-2周，以控制急性炎癥為主，后續(xù)仍需維持用藥6-8周。小燕經(jīng)過(guò)治療后癥狀很快消失，身體也逐漸恢復(fù)正常。但是問(wèn)題還沒(méi)有徹底解決。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約25-30%未治療及3-5%治療后川崎病患兒會(huì)發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變，主要累及冠脈主干近端，以左前降支最多見(jiàn)，其次為左回旋支和右冠脈。冠狀動(dòng)脈瘤多在病后第2周出現(xiàn)，3～8周發(fā)展到最大，約半數(shù)可在2年內(nèi)消散，1/4的瘤體有所減小，余下1/4則逐漸增大發(fā)展成巨大冠狀動(dòng)脈瘤（＞8mm）伴瘤內(nèi)血栓（圖1）。小燕的情況就屬于后者，在癥狀消失后，家長(zhǎng)并沒(méi)有讓她繼續(xù)足療程服藥，也沒(méi)有定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖隨訪冠狀動(dòng)脈損害的變化情況。川崎病引起冠狀動(dòng)脈損害的病理基礎(chǔ)是血管內(nèi)膜纖維增生、中層纖維板斷裂以及血管外壁增生膨出。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是病變段冠狀動(dòng)脈纖維組織堆積形成血栓并由內(nèi)向外增生，造成冠脈內(nèi)徑狹窄但外部擴(kuò)張，血流經(jīng)過(guò)此處流速明顯減慢并形成內(nèi)部渦流繼而沉積下來(lái)進(jìn)一步加重狹窄，最終影響心肌灌注。??小燕本次就診的癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)的胸悶胸痛，活動(dòng)耐量明顯下降，甚至發(fā)生過(guò)一次暈厥。門診心電圖提示ST段上抬，T波改變。超聲心動(dòng)圖顯示左側(cè)冠脈巨大動(dòng)脈瘤。入院后進(jìn)一步心導(dǎo)管檢查顯示左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干瘤樣擴(kuò)張伴血栓及鈣化形成，回旋支近端閉塞。心臟外科、心臟內(nèi)科及影像科等多學(xué)科會(huì)診討論認(rèn)為：小燕的左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄，回旋支近端接近閉鎖，造成左心室心肌缺血，收縮功能也明顯下降（左心室射血分?jǐn)?shù)46%，正常值為55-65%），需要盡快行心臟搭橋手術(shù)。心臟搭橋手術(shù)，又稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（圖2），主要適用于缺血性心臟病。當(dāng)一條或多條冠狀動(dòng)脈由于各種原因發(fā)生狹窄、阻塞導(dǎo)致心臟供血不足時(shí)，手術(shù)利用自身血管作橋通道跨過(guò)冠狀動(dòng)脈狹窄段，為遠(yuǎn)端心肌供血。手術(shù)中外科醫(yī)生切除了小燕左側(cè)冠脈主干上的巨大動(dòng)脈瘤，選擇生長(zhǎng)潛能較好的胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管與冠脈遠(yuǎn)端進(jìn)行搭橋，使左心室心肌恢復(fù)正常血流灌注。術(shù)后7天小燕恢復(fù)良好，順利出院。出院后規(guī)律服用半年阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板及抗凝藥物預(yù)防橋血管血栓。術(shù)后1年復(fù)查，胸痛胸悶等臨床癥狀完全消失，超聲心動(dòng)圖顯示橋血管及遠(yuǎn)端冠脈血流通暢，左心室收縮功能也恢復(fù)正常。目前川崎病的診療流程已十分規(guī)范，大部分患者經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療均可完全恢復(fù)。但癥狀的消失并不意味著治療結(jié)束，阿司匹林在急性期可以預(yù)防血小板聚積，防止病情進(jìn)展；在病情穩(wěn)定后不建議立刻停藥，需逐步調(diào)整劑量，繼續(xù)維持6-8周；如果超聲心動(dòng)圖提示已存在冠狀動(dòng)脈損害，應(yīng)維持原有藥物劑量直至冠脈恢復(fù)正常以后再開(kāi)始減量。對(duì)于藥物治療效果不佳的冠狀動(dòng)脈病變，患者一經(jīng)出現(xiàn)胸悶胸痛等臨床癥狀應(yīng)引起高度重視，需盡早進(jìn)行干預(yù)治療，避免長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血造成心功能進(jìn)一步損害。心臟搭橋手術(shù)是治療兒童期及青少年期川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤安全有效的手段。
選擇冠狀動(dòng)脈搭橋還是支架，究竟何去何從在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術(shù)，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開(kāi)胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強(qiáng)烈要求做支架。“其實(shí)這是一個(gè)很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經(jīng)發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術(shù)。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，如果血管病變復(fù)雜而勉強(qiáng)去做支架的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，預(yù)后更差！而且對(duì)于預(yù)后的正確理解應(yīng)該是看長(zhǎng)期效果，特別是長(zhǎng)期壽命，生活質(zhì)量等。舉個(gè)簡(jiǎn)單例子：本來(lái)適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術(shù)很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過(guò)程中，你可能還會(huì)反復(fù)植入支架。而且這種患者支架手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)和意外遠(yuǎn)高于搭橋。2018最新的國(guó)際指南包括歐洲的和美國(guó)的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開(kāi)刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開(kāi)胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大！更不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實(shí)都是殊途同歸，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，改善心肌供血如果用道路來(lái)比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無(wú)疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開(kāi)、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而心臟搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等。開(kāi)胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術(shù)看似簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，但并非說(shuō)沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，如冠狀動(dòng)脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，需要植入支架多，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)也擔(dān)重，更為重要的是出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長(zhǎng)期預(yù)后看不如冠狀動(dòng)脈搭橋，所以如果有經(jīng)驗(yàn)職業(yè)素養(yǎng)高的心內(nèi)科醫(yī)生一旦評(píng)價(jià)認(rèn)為適合搭橋的，千萬(wàn)別勉強(qiáng)做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動(dòng)脈搭橋和支架手術(shù)其實(shí)都是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來(lái)解決保命?？偟膩?lái)說(shuō)，搭橋雖然需要開(kāi)胸，開(kāi)胸不等于危險(xiǎn)，以前做個(gè)膽囊手術(shù)還需要開(kāi)腹，但是是安全有效的常規(guī)手術(shù)！糖尿病也絕對(duì)不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因?yàn)樘悄虿』颊吖诿}病變的程度往往會(huì)比較嚴(yán)重,病變的范圍更彌漫,更復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)看，冠狀動(dòng)脈搭橋遠(yuǎn)優(yōu)于支架。至于傷口愈合問(wèn)題，糖尿病的對(duì)它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問(wèn)題。
正中開(kāi)胸心臟術(shù)后，胸口的鋼絲需要處理嗎？冠脈搭橋、瓣膜修復(fù)/置換、主動(dòng)脈夾層等心臟手術(shù)，往往是通過(guò)胸部正中切口進(jìn)行。在心臟操作結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對(duì)于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術(shù)拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對(duì)身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因?yàn)闀?huì)影響圖像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)。近期劉先生來(lái)到我的門診，表達(dá)了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問(wèn)其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認(rèn)為這么想也是有道理的，遂安排時(shí)間為其做這個(gè)小手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準(zhǔn)確位置，拍胸片時(shí)，把一個(gè)金屬曲別針?lè)旁谛夭總谂?。有了這個(gè)定位，通過(guò)幾個(gè)很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細(xì)縫合。手術(shù)過(guò)程大概20分鐘。術(shù)后1個(gè)月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術(shù)的痕跡。通過(guò)劉先生這個(gè)案例，讓我們認(rèn)識(shí)到，手術(shù)取除胸口的鋼絲，對(duì)部分患者是有益的。